王燦，張心怡，金黑鷹，王俊，張春霞，葉曉瑞，楊陽，劉建磊

(南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(江蘇省第二中醫(yī)院)，江蘇 南京)

0 引言

放射性直腸炎 (radiation proctitis，RP)是腹、盆腔惡性腫瘤在放射治療期間或放射治療結(jié)束后引起的常見并發(fā)癥，在接受盆腔放療的患者中，至少75%的人在放療后會出現(xiàn)腹痛、腹瀉和便血等放射性腸炎的表現(xiàn)[1]，這嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，但迄今沒有文獻證明有確切有效的治療方式[2]。糞菌移植(Fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)是將健康人糞便中的腸道共生菌群分離出來、移植到患者胃腸道內(nèi)、以重建和糾正患者的腸道菌群組成結(jié)構(gòu)的治療方法[3]。劉亭[4]等使用FMT 治療一例放射性小腸炎患者，經(jīng)7 次鼻腸管FMT 后，患者的腸道炎癥改善、臨床癥狀緩解，提示FMT 是一種治療放射性腸炎的有效方法，但臨床使用FMT 治療放射性直腸炎的案例較少，現(xiàn)我們對一例慢性放射性直腸炎的病人進行了FMT 治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

男，57 歲，2000 年因“直腸癌”行“經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)”，術(shù)后曾行輔助放療和化療。放化療后，患者每日排便5～6 次，每次排便量少，排便初有少量成形軟便，無粘液膿血，偶有下腹部疼痛，排便后可緩解，患者未行腸鏡等相關(guān)檢查及治療。2015 年3 月患者下腹部疼痛較前加重，排便次數(shù)增多，伴少量粘液、膿血，有里急后重感，全腹部增強CT 及盆腔MRI：考慮直腸癌術(shù)后復發(fā)可能；復查腸鏡：放射性直腸炎(圖1a)。2016 年行14 次 “伽馬刀”治療，期間使用康萊特輔助抗腫瘤，患者在第10 次治療后出現(xiàn)腹痛加重，腹瀉每天約10 余次，粘液膿血量較前明顯增多，患者治療結(jié)束后服用復合乳酸菌、谷參腸胺等藥物治療，但腹痛、腹瀉及便血癥狀未明顯好轉(zhuǎn)；復查腸鏡(圖1b)，后口服中藥及中藥灌腸月余，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2018 年10 月，患者腹痛癥狀再次加重，每天有左下腹絞痛不適，腹痛持續(xù)時間較前延長，便秘腹瀉間作，日行10余次，質(zhì)稀不成形，粘液膿血較前增多，有里急后重感，遂于我科就診，入院查腸鏡(2018-11-14)(圖1c、d)，建議使用FMT 治療。

2 糞菌制劑來源及移植方式

糞菌制劑的通用供體為8-14 歲健康男童，篩查標準參考Casey Owens[5]2013 年發(fā)表的關(guān)于FMT 移植供體篩選標準，在中國科學技術(shù)大學生物安全Ⅱ級實驗室(BSL-2 實驗室)進行腸道菌群制劑標準化制備，使用時經(jīng)干冰保藏箱從中國科學技術(shù)大學快遞至本院，置于-20℃保存，移植時腸道菌群需復溫至20℃～30℃。

圖1 FMT 治療前腸鏡圖片：a：2015 年；b：2016 年“伽馬刀”治療后；c、d：2018 年

第1 天FMT 通過腸鏡灌注120mL 腸道菌群制劑至回盲部和升結(jié)腸部，而后分別于第3、5、14、21、28 天用120mL 腸菌制劑進行灌腸。若病人在移植過程中出現(xiàn)腹痛、便意強烈等不能耐受的情況，可分次移植。

患者FMT 前1 天及第一次FMT 后3 個月分別收集2 次新鮮糞便，進行16S rDNA 測序檢測[6]，使用STAMP 軟件(2.1.3)對測序結(jié)果進行差異性分析。

3 統(tǒng)計方式

兩組間比較采用Kruskal Wallis 檢驗，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學差異。

4 結(jié)果

4.1 癥狀及鏡下粘膜的變化

FMT 治療2 周后，患者腹痛略有好轉(zhuǎn)，每日排便3～4 次，質(zhì)稀不成形，粘液膿血較前減少；FMT 治療5 周后，患者仍時有腹痛腹脹，但是較以前明顯好轉(zhuǎn)，排便次數(shù)減少，每日2～3 次，有少量成形軟便，伴少量粘液膿血；FMT 治療2 個月后，患者腹痛緩解，排便每日2～3 次，偶有粘液膿血，腸鏡復查(2019-01-19)提示粘膜炎癥出血明顯好轉(zhuǎn)，但是腸壁增生明顯、伴有糜爛，但較治療前所有好轉(zhuǎn)(圖2a)；治療5 月后，患者基本無腹痛癥狀，偶有腹部不適，經(jīng)休息或排便后可緩解，排便每日2～3 次，成形軟便較前增多，腸鏡復查(2019-04-17)提示腸道粘膜無出血、糜爛，增生已明顯好轉(zhuǎn)(圖2b)；FMT 術(shù)后7 月隨訪，無明顯不適，大便每日1-2 次，基本成形，無粘液血便。

圖2 FMT 治療后腸鏡：a：FMT 2 月后；b：FMT 5 月后

4.2 腸道菌群的變化

(1)門分類水平的豐度值及構(gòu)成比較

治療前后的優(yōu)勢類群都是擬桿菌門(Bacteroidetes)和厚壁菌門(Firmicutes)(圖3a)，分別在治療前占72.06%和26.05%，在治療后占47.46%和33.23%。與治療前對比，治療后厚壁菌門/擬桿菌門的比例上升，上調(diào)變形菌門(Proteobacteria)、厚壁菌門、梭菌門(Fusobacteria)、疣微菌門(Verrucomicrobia)，下調(diào)擬桿菌門，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(圖3b)。

圖3 a：細菌門分類水平的腸道菌群組成；b：基于STAMP 算法的差異性菌門，治療前(Pre-FMT) vs 治療后(Post-FMT)

圖4 a：細菌屬分類水平的腸道菌群組成；b：基于STAMP 算法的差異性菌屬，治療前(Pre-FMT)vs 治療后(Post-FMT)

(2)屬分類水平的豐度值及構(gòu)成比較

如圖4a 所示，患者治療后腸道菌群的多樣性較治療前好轉(zhuǎn)?；赟TAMP 分析提示，屬分類水平上前七類差異性菌屬分別為普氏菌屬 (Prevotella)、擬桿菌屬 (Bacteroides) 、副桿菌屬(Parabacteroides)、Alistipes、羅 氏 菌 屬(Roseburia)、糞 桿 菌屬(Faecalibacterium)、顫螺菌屬(Oscillospira)。與治療前對比，治療后上調(diào)擬桿菌屬、副桿菌屬、Alistipes、顫螺菌屬；下調(diào)普氏菌屬、羅氏菌屬、糞桿菌屬，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)(圖4b)。

5 討論

本例放射性直腸炎的患者通過FMT 治療，臨床癥狀和腸粘膜表現(xiàn)都取得了較為滿意的療效，且無明顯不良反應(yīng)。從癥狀和腸粘膜鏡下表現(xiàn)來看，經(jīng)FMT 治療5 周后，患者腹痛開始好轉(zhuǎn)，每日排便次數(shù)較前規(guī)律，有少量成形軟便，粘液膿血較前輕度減少；治療2 月后，患者腹痛、腹瀉、便血的癥狀皆較治療前明顯改善，排便次數(shù)規(guī)律，腸鏡下腸粘膜出血減少、潰瘍面積較前縮小，開始出現(xiàn)增生和腸粘膜修復的表現(xiàn)；治療5 月后，腹痛完全緩解，排便每日2～3 次，成形軟便較前增多，腸鏡下無粘膜出血，潰瘍面積明顯縮小，腸腔狹窄較前明顯改善。Cui 等[7]亦發(fā)現(xiàn)FMT 能提高輻射小鼠的存活率、改善小鼠的胃腸道功能和腸道上皮完整性，李寧[8]等報道了127 例放射性腸炎接受FMT 后3、12 和36 個月臨床治愈率分別為61.4%(78/127)、56.5%(48/85)和47.6%(20/42)，臨床改善率分別為21.2%(27/127) 、15.3%(13/85)和14.3%(6/42)。上述研究都提示FMT 能改善輻射引起的腸粘膜損傷、緩解放射性直腸炎患者的臨床癥狀。

從腸道菌群組成變化上看，患者腸道菌群的多樣性較治療前明顯升高。Wang[9]等對18 名盆腔腫瘤患者進行了總劑量為50.4 Gy 的盆腔放療，在后期發(fā)展為放射性腸炎的患者中發(fā)現(xiàn)，放療后其α 多樣性和厚壁菌門/擬桿菌門的比值顯著降低，提示這些腸道菌群的變化會影響粘膜炎等胃腸道毒性的發(fā)生；而患者經(jīng)治療后厚壁菌門/擬桿菌門的比例升高，提示FMT 能提高腸道菌群多樣性、改善放療引起的胃腸道毒性。從細菌屬水平來看，顫螺菌屬的相對豐度在治療后上升，普氏菌屬的相對豐度在治療后下降。Konikoff[10]等研究發(fā)現(xiàn)顫螺菌屬可以產(chǎn)生短鏈脂肪酸、丁酸，其含量與炎癥疾病呈負相關(guān)，與人體健康成正比；Kostic 等[11]發(fā)現(xiàn)普氏菌屬相對豐度的增加與結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病呈正相關(guān)，并能促進炎癥反應(yīng)；可見FMT 可以通過調(diào)節(jié)腸道菌群的穩(wěn)態(tài)減輕腸道炎癥反應(yīng)，從而緩解放射性腸炎癥狀。

本例個案提示放射性直腸炎患者存在腸道菌群失調(diào)，F(xiàn)MT 可以改善患者腹痛、腹瀉、便血的臨床癥狀，改善輻射引起的腸壁損傷，恢復腸道菌群的多樣性，是治療放射性直腸炎的新方式，但腸道菌群的改變與放射性腸炎發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系還需要進一步的大樣本研究。