於爽，馬琳

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山)

0 引言

CEUS 是近年來(lái)新興起來(lái)的一種超聲新技術(shù)，被稱為是超聲發(fā)展歷史上的第三次革命。CEUS 常用的造影劑為聲諾維(SonoVue)，由磷脂殼穩(wěn)定的六氟化硫(SF6)微泡組成[1]，該造影劑為血池造影劑，靜脈注射后可隨血液灌注至全身各處而不向血管外溢出，因此能夠動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確的顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分布及灌注情況，從而反應(yīng)結(jié)節(jié)及組織的微循環(huán)狀態(tài)[2]。本研究將從甲狀腺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)特征方面分析其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年2 月就診于我院行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的患者79 名，共85 個(gè)結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)節(jié)周圍無(wú)甲狀腺組織作為對(duì)照；(2)患者心肺功能不全；(3)沒(méi)有術(shù)后病理金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

超聲造影檢查應(yīng)用德國(guó)西門子Acuson S2000 彩色多普勒超聲診斷儀，匹配Cadence 造影成像技術(shù)及Qontrast 分析軟件。線陣探頭，頻率7.5-13MHz。

檢查方法 ：常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，選擇血流信號(hào)較豐富的切面，然后將圖像切換至造影模式與常規(guī)超聲圖像雙幅顯示。用5mL 生理鹽水將造影劑Sono Vue 配成六氟化硫微泡混懸液，連續(xù)震蕩一定時(shí)間后，抽取2.5mL 經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注，而后快速注入5mL 生理鹽水進(jìn)行沖管，動(dòng)態(tài)觀察超聲造影情況并記錄3min，并將動(dòng)態(tài)記錄存盤。動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的造影劑分布(無(wú)規(guī)律，基本均勻強(qiáng)化，約1/2 均勻強(qiáng)化，小于1/2 均勻強(qiáng)化，不均勻強(qiáng)化)、增強(qiáng)特點(diǎn)(無(wú)規(guī)律，向心性增強(qiáng)，環(huán)狀增強(qiáng))、增強(qiáng)程度(低增強(qiáng)，等增強(qiáng)，高增強(qiáng))、增強(qiáng)后邊界(清晰，可分辨，欠清，不清且難以分辨)、造影后結(jié)節(jié)大小是否變化等征象。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用Microsoft Excel 工作表建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)是否服從正態(tài)分布，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以四分位間距M[P25-P75]表示，均數(shù)比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以病理為金標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建良惡性結(jié)節(jié)各參數(shù)的受試者工作特征曲線(ROC 曲線)，計(jì)算曲線下面積(area under curve，AUC)，以AUC＞0.70 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)算約登指數(shù)，得出截?cái)嘀担?jì)算診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種檢查方法與病理結(jié)果比較采用Kappa 檢驗(yàn)，分析診斷的一致性，Kappa值＞0.80 說(shuō)明一致性最強(qiáng)，0.60＜Kappa ≤0.80 說(shuō)明一致性較高，0.40＜Kappa ≤0.60 說(shuō)明一致性一般，Kappa ≤0.40，說(shuō)明一致性差。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本次研究中的患者共79 例，包括85 個(gè)結(jié)節(jié)。其中男性26例，女性53 例，患者年齡26～69 歲，平均年齡(46.4912.54 歲)。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性分為良性組和惡性組，對(duì)患者的一般資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、Mann-Whitney U 檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：通過(guò)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)得出兩組患者的年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，通過(guò)卡方檢驗(yàn)得出兩組患者的性別之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表1)。將85 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性組和惡性組，對(duì)兩組結(jié)節(jié)的大小、位置進(jìn)行獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)及Mann-Whitney U 檢驗(yàn)(見(jiàn)表2)，結(jié)節(jié)的大小及位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 79 例患者的一般資料比較

表2 85 個(gè)結(jié)節(jié)一般資料的比較

2.2 病理結(jié)果

本研究共納入79 例患者共85 個(gè)結(jié)節(jié)，直徑0.24～3.97cm，平均直徑0.67[0.48-1.12]。其中良性結(jié)節(jié)44 個(gè)，惡性結(jié)節(jié)41 個(gè)(見(jiàn)表3)。以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)確定結(jié)節(jié)的良惡性。

表3 85 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果

2.3 CEUS 結(jié)果

對(duì)CEUS 中甲狀腺結(jié)節(jié)的各項(xiàng)定性指標(biāo)以病理為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)間的造影劑分布、增強(qiáng)程度、增強(qiáng)特點(diǎn)、增強(qiáng)后邊界、造影后結(jié)節(jié)大小是否變化等指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

表4 超聲造影特征在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)間差異的比較

圖1 甲狀腺超聲造影表現(xiàn)(左：甲狀腺乳頭狀癌，表現(xiàn)為不均勻的低增強(qiáng)，右：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，表現(xiàn)為均勻一致的高增強(qiáng))

表5 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影征象賦分表

表6 超聲造影各征象對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的診斷結(jié)果

3 討論

CEUS 是新興起的一種超聲技術(shù)，被稱為超聲發(fā)展歷史上的第三次革命。CEUS 常用的造影劑為聲諾維(SonoVue)，其主要成分為磷脂殼穩(wěn)定的六氟化硫(SF6)微泡[1]，該造影劑為血池造影劑，靜脈注射后可隨血液灌注至全身各處而不向血管外溢出，因此能夠動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確的顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分布及灌注情況，從而反應(yīng)結(jié)節(jié)及組織的微循環(huán)狀態(tài)[2]。CEUS 在近幾年已廣泛應(yīng)用于臨床研究[3-5]。

本研究中，采用造影劑分布、增強(qiáng)程度、增強(qiáng)特點(diǎn)、增強(qiáng)后邊界、造影后結(jié)節(jié)大小是否變化等指標(biāo)評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，本研究中，上述指標(biāo)在良惡性結(jié)節(jié)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)、低增強(qiáng)、增強(qiáng)后邊界不清晰、造影后結(jié)節(jié)增大、晚于甲狀腺正常組織增強(qiáng)，早于甲狀腺正常組織消退。通過(guò)對(duì)敏感指標(biāo)賦值得出，當(dāng)截?cái)嘀禐?.5 時(shí)，得到良性結(jié)節(jié)37 個(gè)，惡性結(jié)節(jié)48 個(gè)，具有較高的靈敏度，為85.4%。

本研究中的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)均為甲狀腺乳頭狀癌，其新生血管密集程度不一致，一般邊緣處的新生血管較中央?yún)^(qū)的密集，且多位于邊緣區(qū)及中央?yún)^(qū)，而這種新生血管間密集程度的差異就導(dǎo)致了甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)[7]。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)邊緣區(qū)的新生血管會(huì)向結(jié)節(jié)周圍浸潤(rùn)，導(dǎo)致甲狀腺惡性結(jié)節(jié)在CEUS中表現(xiàn)為增強(qiáng)后邊界欠清晰，或出現(xiàn)造影后結(jié)節(jié)體積增大的現(xiàn)象。且惡性結(jié)節(jié)常伴發(fā)纖維化、液化、壞死等，造成結(jié)節(jié)內(nèi)血供不均勻，從而出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)[8]。然而在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中也會(huì)出現(xiàn)纖維化、囊性變、出血壞死的情況，造成在造影特征上出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)[9]。本研究中假陽(yáng)性結(jié)節(jié)共13 個(gè)，其中8 例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且伴有大量纖維化，表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)，為導(dǎo)致結(jié)節(jié)評(píng)分增高的原因之一。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要為甲狀腺組織反復(fù)的增生而后修復(fù)得以形成的結(jié)節(jié)，所以結(jié)節(jié)內(nèi)部與周圍甲狀腺正常組織在小血管分布上并無(wú)明顯的差別[10]，而且結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的血流狀態(tài)也同正常組織相差不大，所以其增強(qiáng)模式主要為均勻增強(qiáng)、等增強(qiáng)或高增強(qiáng)[11]。本研究中的假陰性結(jié)節(jié)共6 個(gè)，均表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，4 例增強(qiáng)后邊界尚可分辨，本次的假陰性結(jié)節(jié)均為甲狀腺微小乳頭狀癌，且近半數(shù)(67.6%)直徑小于5mm，此時(shí)腫瘤內(nèi)部微血管的發(fā)育尚未健全，成為混淆超聲醫(yī)師的診斷因素。

綜上所述，CEUS 能夠通過(guò)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流灌注情況對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠給臨床提供信息及建議，對(duì)評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)具有一定的臨床價(jià)值。