朱小虎

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢)

0 引言

造影劑使用后急性腎損傷(post-contrast acute kidney injury，PC-AKI)指血管內(nèi)注射碘對(duì)比劑后出現(xiàn)的急性腎損傷。2018 年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)對(duì)比劑安全委員會(huì)( Contrast Media Safety Committee，CMSC)指南中[1]對(duì)造影劑所致腎病的定義進(jìn)行了更新，指出對(duì)于不能排除其他原因的，應(yīng)用碘造影劑后發(fā)生急性腎損傷應(yīng)命名為PC-AKI。將改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)[2]頒布的關(guān)于急性腎損傷(AKI)的定義作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)應(yīng)用碘造影劑48-72小時(shí)內(nèi)血清肌酐(serum creatinine，Scr)水平增加≥26.5μmol/l(0.3mg/dl)，或升高達(dá)基線的1.5 倍以上，見表1。

當(dāng)前對(duì)兒童PC-AKI 的研究較少，且兒童因其生理結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完全，各器官功能水平不完善，對(duì)腎毒性藥物及血流動(dòng)力學(xué)改變更為敏感[3]，因此臨床中對(duì)于碘對(duì)比劑的使用更加謹(jǐn)慎，本文將對(duì)住院患兒增強(qiáng)檢查后PC-AKI 的發(fā)生率進(jìn)行回顧性研究。

表1 KDIGO[2]關(guān)于AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2017 年1 月至2018 年12 月我院住院的行CT 增強(qiáng)檢查的兒童病例。由電子病歷系統(tǒng)收集患兒一般資料，包括姓名、性別、年齡、身高/身長(zhǎng)；影像信息系統(tǒng)收集患兒增強(qiáng)CT 檢查時(shí)間、檢查項(xiàng)目；電子檢驗(yàn)系統(tǒng)收集Scr 檢驗(yàn)信息，查詢符合標(biāo)準(zhǔn)的病例。

1.2 造影劑使用情況

所有增強(qiáng)檢查均基于常規(guī)臨床需要，獲得家長(zhǎng)同意。使用碘造影劑為低滲對(duì)比劑包括碘海醇(300 mg I/mL，北陸藥業(yè))，對(duì)比劑劑量為2mL/kg，經(jīng)高壓注射器靜脈團(tuán)注，根據(jù)患兒年齡、體重等選擇合適注射速度，注射后常規(guī)推注生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

以增強(qiáng)檢查前7 天內(nèi)Scr 值[1]作為腎功能基線，記錄增強(qiáng)檢查后72 小時(shí)內(nèi)Scr，觀察其Scr 變化，并采用schwartz[4]方程計(jì)算eGFR：36.5×身高(cm)/Scr(μmol/l)。

1.4 以KDIGO[2]關(guān)于AKI 分級(jí)的第一階段作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為AKI 組和非AKI 組。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

AKI 組與非AKI 組組間及造影前后自身對(duì)照進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。計(jì)量單位采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不滿足t 檢驗(yàn)條件的采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

共納入359 名病例，納入研究的病例中男性221 例(61.6%)，中位數(shù)年齡為12.0 月齡(3.0-48.0 月齡)，增強(qiáng)檢查前平均Scr 水平(32.9±18.9)μmol/l，eGFR 水平：(104.4±38.9)mL/(min*1.73m2)，增強(qiáng)檢查前有25 例兒童基線eGFR＜45mL/(min*1.73m2)。

本次研究中以KDIGO 診斷為標(biāo)準(zhǔn)，共有31 例患兒增強(qiáng)檢查后出現(xiàn)AKI，PC-AKI 發(fā)生率為8.6%。增強(qiáng)檢查前各因素比較見表2，兩組間在性別構(gòu)成、增強(qiáng)前Scr 基線水平及eGFR 水平無明顯差異，而發(fā)生PC-AKI 的兒童年齡明顯小于未發(fā)生PC-AKI的兒童，(P＜0.05)。造影前eGFR＜45mL/(min*1.73m2)的兒童中，有4 名(16.0%)發(fā)生急性腎損傷，而eGFR ≥45mL/(min*1.73m2)的兒童共有27 名(8.1%)發(fā)生急性腎損傷，兩組間相比無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

表2 增強(qiáng)檢查前兩組間各因素比較

表3 造影前eGFR＜45 ml/(min＊1.73m2)兒童PC-AKI 發(fā)生情況

4 討論

4.1 PC-AKI 發(fā)病機(jī)制

造影劑相關(guān)急性腎損傷，是血管內(nèi)應(yīng)用碘對(duì)比劑后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，為院內(nèi)獲得性腎功能損傷的第三大原因，僅次于腎臟低灌注(42%)和術(shù)后腎功能不全(18%)，約占12%[5]。而醫(yī)源性腎功能損傷可導(dǎo)致院內(nèi)死亡率增加、慢性終末期腎疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加等不良后果[6,7]。其發(fā)病機(jī)制主要與腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用、腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化、氧自由基損傷、炎癥反應(yīng)等有關(guān)[8,9]。其危險(xiǎn)因素在成人中與造影劑種類、注射方式，以及患者自身狀態(tài)，如年齡、性別、伴發(fā)疾病等相關(guān)[1]。當(dāng)前對(duì)兒童發(fā)病因素尚未有具體研究，主要依據(jù)成人指南。本次研究發(fā)現(xiàn)造影前年齡偏小的兒童更易發(fā)生AKI，這可能與嬰幼兒腎功能尚未發(fā)育完善，腎功能儲(chǔ)備較低，對(duì)外界變化耐受較差有關(guān)。

4.2 PC-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)

造影劑腎病定義及術(shù)語尚未完全統(tǒng)一，既往文獻(xiàn)[10]多將其命名為CIN(contrast-induced nephropathy)，定義為排除其他原因，血管內(nèi)注射碘對(duì)比劑后3 天內(nèi)SCr 值升高25%或44 μmol/L(0.5mg/dL)以上。而在2018 年CMSC 更新指南中[1]，其指出對(duì)于不能排除其他原因的，應(yīng)用碘造影劑后發(fā)生急性腎損傷命名為PCAKI，而將排除其他因素，因造影劑使用導(dǎo)致的急性腎損傷應(yīng)命名為CI-AKI (Contrast-Induced Acute Kidney Injury)，并推薦使用KDIGO[2]關(guān)于AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為成人及兒童PC-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

而新生兒腎功能僅為成年人的1/4，2 歲后腎功能才能達(dá)到成年人水平，兒童血清肌酐水平低于成年人，KDIGO 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中將血肌酐作為診斷依據(jù)在兒童中仍存在爭(zhēng)議[11]。有文獻(xiàn)[12]認(rèn)為改良兒童腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)pRIFLE 標(biāo)準(zhǔn)[13](造影后eGFR 相對(duì)于基線的下降超過25%)，使用經(jīng)schwartz[4]方程校正后得出的eGFR 值的變化作為AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，可消除年齡身高等差異對(duì)肌酐水平的影響，更適合兒童AKI 的診斷。因此對(duì)于PC-AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一。

4.3 PC-AKI 發(fā)病率

成人中受研究對(duì)象基礎(chǔ)疾病、預(yù)防措施以及診斷標(biāo)準(zhǔn)等影響，PC-AKI 的發(fā)病率在1.3%-37.7%[14]，在部分高危人群中，PC-AKI的發(fā)病率可達(dá)50%以上[15]。當(dāng)前關(guān)于兒童PC-AKI 的研究較少。Zo'o M 等[16]對(duì)128 名兒童應(yīng)用不同造影劑的腎臟安全性研究中，以CIN 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)急性腎損傷發(fā)生率根據(jù)造影劑不同，PC-AKI 發(fā)生率在5 -10%之間。Cantais A[17]等對(duì)不同兒科科室CT 增強(qiáng)檢查后急性腎損傷的隊(duì)列研究中，以KDIGO 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)檢查后AKI 發(fā)生率為10.3%(24/233)。而Osman 等人[18]對(duì)接受先天性心臟病心血管介入的46 例兒童研究中，PC-AKI 的發(fā)病率高達(dá)34.8%。本次研究中以KDIGO 分級(jí)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，PC-AKI 發(fā)生率為8.6%，與Cantais A 等人研究相似，但本文未將患兒疾病、用藥情況等納入研究。

也有文獻(xiàn)報(bào)道表明，兒童患者中PC-AKI 發(fā)生率有可能被高估，因相對(duì)成人，兒童患兒常見危險(xiǎn)因素較少，且碘對(duì)比劑注射方式常為靜脈內(nèi)注射[19,20]。因此各研究中PC-AKI 發(fā)病率差異較大，需結(jié)合研究對(duì)象、診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步分析。

4.4 造影前eGFR＜45mL/(min＊1.73m2)兒童PC-AKI 發(fā)生情況

CMSC 指南[1]中將靜脈內(nèi)注射碘造影劑患者發(fā)生PCAKI 風(fēng) 險(xiǎn) 的 基 線eGFR 水 平 由＜60mL/(min*1.73m2)，更 改 為eGFR＜45mL/(min*1.73m2)。本文中 eGFR＜45mL/(min*1.73m2)共25例，其中4 例(16.0%)發(fā)生PC-AKI，而eGFR ≥45mL/(min*1.73m2)的兒童有21 例(8.1%)發(fā)生，兩者間為發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本次研究中納入病例較少相關(guān)，需對(duì)此進(jìn)一步評(píng)估。但16.0%的發(fā)病率仍然較高，提示臨床對(duì)于腎功能較差的兒童行CT 增強(qiáng)檢查時(shí)應(yīng)密切關(guān)注，必要時(shí)可采用替代檢查以避免造影劑引起的進(jìn)一步的腎功能損傷。

綜上，以KDIGO 分級(jí)作為PC-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒增強(qiáng)檢查后PC-AKI 的發(fā)病率為8.6%，低齡兒童發(fā)病率可能相對(duì)增加，對(duì)于造影前基線eGFR＜45mL/(min*1.73m2)的兒童，PC-AKI 發(fā)病率可達(dá)16.0%。因此臨床需對(duì)碘造影劑增強(qiáng)檢查后的兒童密切關(guān)注，及時(shí)監(jiān)測(cè)血肌酐變化評(píng)估腎功能狀態(tài)，必要時(shí)提前預(yù)防治療或采用替代檢查。