劉耀路, 梁日生

自發(fā)性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage, SICH)指非外傷引起的大腦內(nèi)動、靜脈及毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血[1]，是神經(jīng)科常見的急重癥，每年發(fā)病率為(12～15)/10萬[2]，急性期死亡率為30%～50%，致殘率高達(dá)75%，其中以高血壓性腦出血為主，占65%～70%[3]，30 d死亡率為35～50%[4]。因SICH具有發(fā)病程度兇險、病情變化迅速、致死致殘率高、恢復(fù)緩慢等特點(diǎn)，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，且迄今為止，尚無有效的干預(yù)措施及對癥藥物[6]。在SICH的治療方面，已有研究證實(shí)神經(jīng)外科手術(shù)治療能有效降低患者的死亡率，但手術(shù)治療能否改善腦出血患者的神經(jīng)功能目前仍有爭議[7]，尤其對出血量為30～40 mL的患者。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)因其破壞大、損傷重的缺陷，已逐漸被淘汰，取而代之的顯微手術(shù)則因體現(xiàn)微創(chuàng)理念而備受青睞。本研究回顧性分析顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)與內(nèi)科保守治療幕上中等量SICH患者的療效差別，以期為臨床選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1對象 收集2016年1月—2018年9月筆者醫(yī)院收治的連續(xù)住院的幕上SICH患者，分為保守治療組與外科手術(shù)組。保守治療組25例，男性14例，女性11例，年齡(57.80±12.83)歲(34～73歲)；既往有高血壓病史者8例，否認(rèn)高血壓病史者17例；入院GCS評分：11分5例，12分11例，13分6例，14分3例，平均(12.28±0.94)分；出血部位左側(cè)8例，右側(cè)17例；出血位于腦葉12例，丘腦6例，基底節(jié)區(qū)7例，出血量(36.68±4.87)mL；外科手術(shù)組30例，男性22例，女性8例，年齡(54.57±11.65)歲(26～75歲)；既往有高血壓病史者8例，否認(rèn)高血壓病史者22例；入院GCS評分：11分5例，12分17例，13分5例，14分3例，平均(12.20±0.85)分；出血部位左側(cè)11例，右側(cè)19例；出血位于腦葉14例，丘腦2例，基底節(jié)區(qū)14例，出血量(38.22±5.02)mL。兩組患者的性別、年齡、高血壓病史、入院出血量、部位及入院GCS評分等方面比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料概況

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南(2014)》中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；經(jīng)急診頭顱CT確診為幕上出血(30 mL<出血量<40 mL)并收入病房的患者；所有患者從發(fā)病到入院時間為3～24 h；患者均為首次腦出血發(fā)病，既往無相關(guān)顱腦手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>75歲；GCS≤10分；SICH伴發(fā)腦疝、繼發(fā)性腦出血(如外傷性腦出血、顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠等引起的腦出血)；患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全的患者；既往口服抗凝藥物或其他原因所致的入院時凝血功能不全的患者；既往有神經(jīng)功能喪失、身體殘疾、精神障礙等的患者；隨訪期間失訪的患者。

1.3診治方法 顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)方法：手術(shù)均由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練、具有豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生主刀；患者術(shù)前均行頭顱CT明確出血灶部位、出血量和血腫形狀等，根據(jù)血腫位置和血腫形狀并避開功能區(qū)設(shè)計(jì)切口及入路，取血腫長軸方向，做微創(chuàng)頭皮小切口，行直徑2.5～3.0 cm鎖孔小骨窗開顱，作1.5 cm皮質(zhì)小切口或取腦裂入路，借助手術(shù)顯微鏡的放大作用和良好照明、在直視下循序清除腦內(nèi)血腫并妥善止血，注意不損傷血腫壁。關(guān)顱前升高收縮壓至150 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa，術(shù)前有高血壓病史者)、或高于入室血壓10%(術(shù)前無高血壓病者)。嚴(yán)密修補(bǔ)硬膜以防止腦脊液漏，顱骨瓣回納固定。

標(biāo)準(zhǔn)治療方法：兩組患者均根據(jù)《中國腦出血診治指南(2014)》[2]給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，包括控制顱內(nèi)壓、控制血壓血糖等對癥治療及支持治療，根據(jù)情況予以止血、預(yù)防癲癇等處理。病程中常規(guī)復(fù)查頭顱CT監(jiān)測顱內(nèi)血腫情況及腦水腫程度以調(diào)整用藥，并密切觀察患者意識及神經(jīng)功能。

1.4評估手段 所有患者于入院時、手術(shù)后(手術(shù)組)、發(fā)病1周后分別行GCS評分及頭顱CT復(fù)查(出血量以多田公式[2]計(jì)算：A×B×C×π/6，A為血腫最大層面長軸，B為垂直于A的最大血腫距離，C為血腫厚度，測量數(shù)值單位均為cm)，病程中或因病情變化必要時行頭顱CT檢查，并隨訪發(fā)病后1,3月時的GOS評分。

2 結(jié) 果

發(fā)病7 d后外科手術(shù)組患者頭顱CT未見殘余血腫(圖1)，且計(jì)算血腫清除率為(89.41±11.57)%，與保守治療組(圖2)比較，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。外科手術(shù)組7 d后GCS評分較保守組改善，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；外科手術(shù)組的住院天數(shù)較保守治療組減少(保守治療組中有兩例患者由于家庭因素簽字提前出院，未參與此項(xiàng)統(tǒng)計(jì))，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者住院期間肺部感染發(fā)生率、住院費(fèi)用比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在發(fā)病1月及3月后的GOS評分中，外科手術(shù)組的GOS評分較保守組高，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；保守治療組1例在發(fā)病1月已死亡(保守治療血腫吸收不滿意，家屬放棄治療)，外科手術(shù)組1例在發(fā)病3月已死亡(再出血二次手術(shù)，后家屬放棄進(jìn)一步治療)，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)下P=1.00，表2)。

表2 保守治療組與外科手術(shù)組療效比較

與保守治療組比較，△：P<0.05.

3 討 論

SICH發(fā)病率長期居高不下，多發(fā)于老年人群，但由于近年來自然環(huán)境、社會經(jīng)濟(jì)及人們生活習(xí)慣的改變，SICH發(fā)病人群有年輕化的趨勢，這不僅對患者的身心造成巨大損害，同時也對家庭及社會造成嚴(yán)重影響[5, 8]。

目前，腦出血的病理生理學(xué)研究已表明，其所導(dǎo)致的占位效應(yīng)不僅可直接破壞正常腦組織，同時也對血腫周圍神經(jīng)傳導(dǎo)束、白質(zhì)纖維等進(jìn)行強(qiáng)迫移位、變形、撕裂，并且壓迫周圍血管減少血流量而引發(fā)繼發(fā)性缺血缺氧及腦水腫[9]，形成惡性循環(huán)，而且血腫壓迫的時間與腦功能損傷呈正相關(guān)。事實(shí)上，血腫占位效應(yīng)、繼發(fā)腦水腫等因素造成的顱內(nèi)壓增高，不僅會使全腦血流量減少，而且阻礙腦脊液循環(huán)，嚴(yán)重時導(dǎo)致小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝的形成，危及患者生命。在腦出血病程的后期，血腫液化所釋放的含鐵血紅素等有害物質(zhì)亦會引起神經(jīng)毒性反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[10]。因此，積極清除血腫以消除占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓、改善腦灌注減少神經(jīng)毒性反應(yīng)，成為治療腦出血的關(guān)鍵[8]。

對于SICH的治療，通常分為內(nèi)科保守處理與外科手術(shù)干預(yù)。一般情況下，當(dāng)血腫量<30 mL時常行內(nèi)科保守；而當(dāng)出血血腫量更多，尤其合并高血壓病時，則建議積極外科手術(shù)干預(yù)[11]。但臨床上對于血腫量中等而癥狀不嚴(yán)重的患者的方案選擇則處于模棱兩可的狀態(tài)，尤以出血量在30～40 mL時最難確定。其中，Mendelow等報(bào)道的前瞻性研究STICH中認(rèn)為，開顱手術(shù)并不能改善其預(yù)后[14]，其后續(xù)的STICH Ⅱ期研究更是指出在腦出血患者中早期進(jìn)行手術(shù)治療不能明顯獲益[7]；但亦有其他研究表明，手術(shù)治療腦出血可通過快速清除血腫以減輕局部腦缺血、去除神經(jīng)毒性物質(zhì)減少神經(jīng)損傷，對迅速進(jìn)展性神經(jīng)功能損傷患者行開顱手術(shù)治療是更好的治療選擇[12-3]。故保守還是手術(shù)，讓醫(yī)生無法定奪。

近年來，隨著微創(chuàng)理念不斷深入人心，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)也逐漸在神經(jīng)外科開展起來。尤其在幕上SICH中，有顯微鏡下開顱血腫清除術(shù)、立體定向手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等諸多手術(shù)方法[15]。微創(chuàng)手術(shù)不僅具有手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、腦組織損傷小等直接優(yōu)勢，更因其能有效縮短患者住院時間及在一定程度上間接減少住院費(fèi)用而在諸多醫(yī)院廣泛開展[8,16]。其中，Zheng等于2016年進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究表明，微創(chuàng)手術(shù)治療深部腦出血可明顯減低長短期患者死亡率，并能有效改善患者神經(jīng)功能[12]。另外，由于STICH Ⅰ～Ⅱ中并未詳細(xì)闡明具體的開顱手術(shù)方式，且考慮不同地區(qū)的手術(shù)水平存在差異，Gregson等對STICH Ⅰ～Ⅱ中的數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步薈萃分析后，認(rèn)為對于GCS在10～13分或大出血量的患者可以從手術(shù)中獲益[17]。

顯微鏡下顯微手術(shù)因其良好的局部照明、視野放大、操作精細(xì)和止血可靠等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)院。相較于常規(guī)開顱手術(shù)在內(nèi)囊、丘腦等重要部位顯露欠佳及難以妥善止血等劣勢，顯微鏡輔助下開顱血腫清除術(shù)以“小切口、小骨窗、皮層造瘺”等特點(diǎn)，可在良好的照明條件和放大的視野下充分暴露手術(shù)視野，減少路徑上腦組織的牽拉損傷，精準(zhǔn)定位深部出血點(diǎn)，大大降低對組織的燒灼，有效清除血凝塊，對腦組織進(jìn)行最大程度的保護(hù)[18-19]。

本研究入組的患者中，外科手術(shù)組均采用顯微鏡下開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)時機(jī)多為發(fā)病12 h內(nèi)(1例為保守治療2 d后自行要求手術(shù)處理)。外科手術(shù)組中，1例術(shù)后第8天再次大出血(二次出血量>50 mL，考慮與患者年齡大、血管脆性較大及合并高血壓[18]有關(guān)，在發(fā)病3月后隨訪時已死亡)，2例消化道出血及2例顱內(nèi)感染(經(jīng)過積極治療均已康復(fù))，提示應(yīng)在術(shù)后積極管理并及時應(yīng)對。兩組患者在治療過程中均發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥，提示應(yīng)積極防治并發(fā)癥。通過對血腫清除率指標(biāo)的計(jì)算可以看出，手術(shù)可以有效地清除顱內(nèi)血腫，及時清除血腫占位效應(yīng)；結(jié)合入組患者治療7 d后復(fù)查CT所示血腫量、7 d后GCS評分等統(tǒng)計(jì)結(jié)果，外科手術(shù)組患者的血腫占位效應(yīng)有明顯好轉(zhuǎn)，周圍水腫明顯減輕，神經(jīng)功能恢復(fù)亦明顯優(yōu)于保守治療組。對兩組患者的住院天數(shù)及住院費(fèi)用的分析提示，兩組患者的住院費(fèi)用相當(dāng)，但外科手術(shù)組患者能在較短時間內(nèi)得到有效治療，減少家屬陪護(hù)天數(shù)，在一定程度上減輕家庭社會負(fù)擔(dān)。發(fā)病后1月及3月進(jìn)行的GOS評分也表明，相較保守治療組而言，外科手術(shù)組患者的生活能力得到明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯改善。

綜上所述，顯微鏡下開顱血腫清除術(shù)，不僅具有微創(chuàng)手術(shù)的益處，同時有較高的血腫清除率、較好的神經(jīng)功能恢復(fù)、較小的腦組織損傷等優(yōu)勢，療效滿意，能顯著提高患者預(yù)后，減少家庭社會負(fù)擔(dān)。但鑒于本研究為單中心的回顧性病例對照研究，同時樣本量較小，缺乏有關(guān)此類病例的多中心、大樣本、高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究證據(jù)，需要進(jìn)一步深入研究。