賴海春，黃 維，蟻雪涵，王德生

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hyponea syndrome, OSAHS)是最常見的睡眠呼吸紊亂疾病，常伴有打鼾、日間嗜睡等癥狀，并與多種疾病存在密切關(guān)系[1]。頭影測量研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者通常有下頜后縮現(xiàn)象，具有下頜體短、下頜平面陡以及下頜平面高角等顯著特點(diǎn)，經(jīng)Meta分析，臨床認(rèn)為下頜體短屬于OSAHS患者的標(biāo)志性體征[2]。

目前，常用于治療OSAHS的非手術(shù)方法有持續(xù)性氣道正壓通氣(continunous positive airway pressure, CPAP)和采用口腔矯治器(oral appliance, OA)，兩者的療效均較為肯定，而OA對于下頜后縮的患者療效尤其顯著，但尚有部分OSAHS伴下頜后縮患者無法適應(yīng)OA治療?，F(xiàn)筆者收集2015年8月-2018年9月確診的OSAHS伴下頜后縮的患者42例，對比分析此類患者使用CPAP和OA治療的療效，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1對象 42例中，男性39例，女性3例，年齡(46.57±1.66)歲(20～63歲)，根據(jù)治療方式的不同分為CPAP治療組(A組)和OA治療組(B組)，每組21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～65歲；(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)<30 kg/m2；(3)符合OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均為中度，即15<呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnoea index, AHI)≤30[3]；(4)經(jīng)口腔科醫(yī)師確診為下頜后縮，頭影測量結(jié)果顯示蝶鞍中心-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角小于正常值。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往已接受過OSAHS相關(guān)治療者；(2)酗酒或?yàn)E用藥物者(如酒精、安眠藥、吸毒等)；(3)其他未經(jīng)治療的睡眠相關(guān)性疾病患者(如發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征等)；(4)其他系統(tǒng)性嚴(yán)重疾病患者(如嚴(yán)重的心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)或其他臟器嚴(yán)重疾病等)；(5)因解剖或其他病理因素所致的上氣道阻塞患者；(6)CPAP組治療患者，無氣胸、肺大泡、縱膈氣胸，排除鼻竇炎、鼻炎、急性中耳炎等感染未控制者；(7)OA組治療患者，無嚴(yán)重牙周疾病、嚴(yán)重牙列缺失、顳頜關(guān)節(jié)炎，排除上下頜移動(dòng)障礙患者。

同時(shí)抽取性別、年齡、頸圍、BMI、病程等相匹配的OSAHS但不伴有下頜后縮的患者50例，男性45例，女性5例，年齡(45.70±1.52)歲(21～65歲)。根據(jù)治療方式的不同分為CPAP治療組(C組)和OA治療組(D組)，每組25例。所有研究對象均經(jīng)口腔科及耳鼻咽喉科醫(yī)師常規(guī)體檢，收集既往史和現(xiàn)病史。各組患者一般資料比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

A，B組為OSAHS伴下頜后縮患者；C，D組為OSAHS不伴下頜后縮患者；A，C組采用CPAP治療；B，D組采用OA治療. OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；CPAP：持續(xù)性氣道正壓通氣；OA：口腔矯治器；BMI：體質(zhì)量指數(shù).

1.2方法

1.2.1人工壓力滴定標(biāo)準(zhǔn) 整夜睡眠時(shí)間>4 h；面罩允許漏氣<25 L/min。初始壓力為4～6 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每10 min遞增1 cmH2O，直至睡眠呼吸暫停及低通氣事件消除。若經(jīng)0.5 h后無任何呼吸事件發(fā)生，可每10 min下調(diào)1 cmH2O，直至睡眠呼吸事件再次出現(xiàn)，而后又以每10 min遞增1 cmH2O的幅度增加壓力，直至睡眠呼吸暫停和低通氣事件消除。如此反復(fù)操作，以獲得最佳的CPAP壓力，壓力滴定調(diào)節(jié)時(shí)間至少>3 h。根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)壓力滴定結(jié)果，分為優(yōu)秀級、良好級、合格級和不合格級[4]。

1.2.2多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography, PSG) PSG是目前臨床上診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究使用睡眠監(jiān)測儀(Alice PDx，美國Philips公司)行整夜PSG監(jiān)測，記錄4組患者治療前后的睡眠指標(biāo)：AHI，氧減指數(shù)(oxygen desaturation index, ODI)和最低血氧飽和度(lowest blood oxygen saturation, LSaO2)。AHI是計(jì)算患者睡眠過程中平均每小時(shí)睡眠呼吸暫停和低通氣次數(shù)，是評價(jià)OSAHS嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。LSaO2和ODI則反映患者夜間缺氧情況，LSaO2可評估患者夜間睡眠時(shí)最低血氧含量，ODI可評估患者夜間睡眠時(shí)間歇性缺氧的情況。

1.2.3主觀嗜睡程度評估 采用嗜睡量表(epworth sleep score, ESS)評估患者治療前后日間嗜睡程度。該量表包括8個(gè)條目，按照癥狀輕重進(jìn)行評分，累計(jì)得分越高者嗜睡程度越嚴(yán)重。

1.2.4鼾聲評分(snore scale, SS) 采用SS評分表評估患者治療前后鼾聲的大小，由患者家屬或室友填寫鼾聲評分表。無鼾聲為0分；鼾聲輕柔且不對同居室者產(chǎn)生干擾為1～3分；鼾聲響亮且對同居室者產(chǎn)生影響為4～6分；鼾聲非常響且對居室周圍其他人造成影響為7～9分[5]。

1.2.5治療方法 (1)CPAP治療：采用呼吸機(jī)(Elite，澳大利亞瑞思邁公司)治療?；颊咴谒弑O(jiān)測室由專業(yè)睡眠技師人工滴定測出最佳治療壓力，且滴定結(jié)果評價(jià)均達(dá)到合格或以上標(biāo)準(zhǔn)。(2)OA治療：采用下頜前伸式口腔矯治器(Somnofit，瑞士Oscimed SA公司)治療。由口腔科醫(yī)師檢查并評估患者的口腔情況后，針對患者個(gè)體情況，找出最合適下頜前伸位置，取模，并專人定制。(3)治療6月后復(fù)查PSG，并讀取呼吸機(jī)的SD卡?；颊咛顚慐SS量表，患者家屬或室友填寫SS評分表。治療全程有專門技師通過微信、電話、上門等方式指導(dǎo)患者正確使用呼吸機(jī)或OA。

2 結(jié) 果

2.1主觀嗜睡評估 治療過程中，A～D組分別有2，1，3及2例因各種原因放棄治療，余患者均完成治療。治療前，4組患者的ESS量表評分比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6月后，4組患者的ESS量表評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，但各組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.2鼾聲評估 治療前，4組患者的SS評分比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6月后，4組患者的SS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且A組顯著低于B組(P<0.05)、C組顯著低于D組(P<0.05，表2)。

2.3PSG監(jiān)測結(jié)果 治療前，4組患者的AHI，ODI及LSaO2差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6月后，A組患者的AHI及ODI顯著低于B組(P<0.05)，LSaO2顯著高于B組(P<0.05)；C組的AHI及ODI顯著低于D組(P<0.05)，LSaO2顯著高于D組(P<0.05，表2)；B組的AHI及ODI顯著低于D組(P<0.05)，LSaO2顯著高于D組(P<0.05，表2)。

表2 各組患者治療前后主觀嗜睡、鼾聲評估及睡眠相關(guān)指標(biāo)比較

A，B組為OSAHS伴下頜后縮患者；C，D組為OSAHS不伴下頜后縮患者；A，C組采用CPAP治療；B，D組采用OA治療. OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；CPAP：持續(xù)性氣道正壓通氣；OA：口腔矯治器；ESS：嗜睡量表；SS：鼾聲評分；AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)；LSaO2：最低血氧飽和度；ODI：氧減指數(shù). 同組內(nèi)與治療前比較，☆:P<0.05；與A組治療后比較，△：P<0.05；與B組治療后比較，▲：P<0.05；與C組治療后比較，#：P<0.05.

3 討 論

OSAHS是一種嚴(yán)重危害健康的睡眠呼吸障礙疾病，癥狀主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾、日間嗜睡伴低氧和高碳酸血癥，還可引起心臟及其他器官的并發(fā)癥[6]，是多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CPAP是臨床上治療OSAHS的首選方式之一，其作用機(jī)制是通過正壓通氣所產(chǎn)生的“氣流支撐作用”，增加了患者咽腔內(nèi)的正壓來對抗吸氣時(shí)的負(fù)壓，從而防止上氣道坍塌，保持氣道通暢。OA則通過牽拉下頜，可使患者口咽到喉咽全程氣道均發(fā)生三維方向的變化[7]。2018年版《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》中推薦[8]，采用OA可作為輕、中度OSAHS患者的一線治療方法。

CPAP和采用OA作為治療OSAHS的主要方式，二者間孰優(yōu)孰劣尚未有定論，針對二者的療效指標(biāo)既往均有過研究，在AHI，ODI，LSaO2，嗜睡量表評分及患者接受度等方面都曾進(jìn)行過比較[9-10]。目前，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，對于整體療效而言二者均有明顯效果[11]，對于一些直接癥狀如AHI，ODI及LSaO2等，CPAP改善程度較OA更好，而在舒適度、副反應(yīng)及患者接受度方面，OA則更有優(yōu)勢。目前，國內(nèi)外廣泛采用ESS量表評估OSAHS患者的主觀癥狀緩解情況，相關(guān)研究顯示其信度為81%，效度為74%[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于中度OSAHS患者，CPAP和OA均可有效改善患者的主觀嗜睡癥狀，且CPAP組患者的AHI和ODI值經(jīng)過治療可降至正常范圍，而OA組較治療前雖有明顯改善但卻未能降至正常范圍。這與Sharples等的研究結(jié)果一致[13]。可能與患者對CPAP的依從性較低，而OA使用舒適度更高、患者接受度更高有關(guān)[14]。據(jù)報(bào)道，26%～50%的OSAHS患者無法耐受CPAP治療，通常在治療開始的第2～4周內(nèi)放棄，即使在長期堅(jiān)持使用CPAP的患者中，也有12%～25%的患者在治療的前3年內(nèi)有放棄治療的想法，主要原因有患者難以適應(yīng)呼吸機(jī)所設(shè)置的壓力，出現(xiàn)幽閉恐懼癥、肋骨疼痛、呼氣困難、吞咽氣體等副反應(yīng)[15]。而OA治療的副作用通常發(fā)生在佩戴的初期，包括顳下頜關(guān)節(jié)不適、口腔唾液分泌增多、牙齦發(fā)炎、牙齒疼痛及牙齒松動(dòng)等，與CPAP相比，OA的副作用是輕度和暫時(shí)的[16]。

在鼾聲控制方面，CPAP和OA都可以很好地改善鼾聲[17]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，CPAP和OA治療均可有效改善患者的鼾聲評分，但CPAP在改善鼾聲方面優(yōu)于OA，可能與CPAP可完全控制OSAHS、有效減少睡眠呼吸紊亂、從而更好地控制鼾聲有關(guān)。

由于OA直接作用于下頜，因此臨床中OA常被推薦作為OSAHS伴下頜后縮患者的首選治療方式。本研究發(fā)現(xiàn)，對中度OSAHS伴下頜后縮的患者使用OA治療，在改善AHI及ODI方面優(yōu)于不伴下頜后縮的患者，其可能的機(jī)制包括：(1)對于OSAHS伴下頜后縮患者，OA能在睡眠期間通過物理性限位，直接前移下頜，使患者的下頜固定在適當(dāng)前伸位置，頦舌肌可帶動(dòng)舌骨及舌根向前移，從而減少軟腭及舌根對懸雍垂的壓迫；(2)OA可以提高下頜后縮患者口咽部軟腭和咽壁肌群張力，擴(kuò)大舌咽部氣道以及狹窄的咽腔，穩(wěn)定上呼吸道，增加通氣量，從而更有效的減少患者睡眠時(shí)的呼吸事件；(3)一些研究還認(rèn)為，OA對上氣道解剖結(jié)構(gòu)的改變不僅是由于簡單的機(jī)械牽拉作用，還可能有神經(jīng)調(diào)節(jié)等其他尚未明確的因素共同參與作用所導(dǎo)致[18]。而對于OSAHS不伴下頜后縮患者，雖然OA通過牽拉下頜使患者上氣道周圍組織的位置、形態(tài)等都發(fā)生了變化，但因其沒有直接作用于患者的阻塞平面，客觀治療效果不如OSAHS伴下頜后縮患者。

本研究也存在不足之處，隨訪時(shí)間較短，僅6月，而OSAHS是一種增齡性的疾病[19]，隨著患者年齡的增加，口咽周圍肌肉松弛，脂肪堆積增加，不管是CPAP治療還是OA治療，療效都會(huì)隨之受到影響。因此，對于CPAP和OA治療OSAHS患者的長期療效來說，其療效的穩(wěn)定性是有所變化的。

綜上所述，CPAP和OA均是OSAHS的有效治療方法，對于中度伴下頜后縮的OSAHS患者而言，OA具有一定的優(yōu)勢，可以作為一線治療方式。但CPAP與OA均屬于一種支持治療手段，并不能治愈OSAHS，所以CPAP和OA的治療是長期的，其療效及效果評價(jià)需要臨床醫(yī)師定期隨訪加以觀察。