劉源隆

“這次的疫情防控應(yīng)該說是一場實戰(zhàn)，在實戰(zhàn)中也對醫(yī)共體的體系效果或者有效性做了一次考驗和檢閱，應(yīng)該說還是取得了比較好的成效?！?/p>

2月28日，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任、全國緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)專家組組長傅衛(wèi)在國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主辦、健康縣域傳媒協(xié)辦的“縣域戰(zhàn)疫進行時——醫(yī)共體力量”系列視頻公開課上披露，本次新冠肺炎疫情期間，在支援湖北一線的38000名醫(yī)護當中，有超過40%的救援醫(yī)護人員來自于全國各地的上千家縣級醫(yī)院，而且都是各縣醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干，尤其是護理人員，為全國抗疫的勝利貢獻了縣域的力量。

緊密型醫(yī)共體 緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是新一輪基層醫(yī)改的重要舉措，更是當前全國各地推動醫(yī)改的重要抓手。

縣域醫(yī)療服務(wù)升級

新冠肺炎疫情暴發(fā)不久，國家衛(wèi)健委辦公廳就發(fā)布了關(guān)于進一步加強縣域新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)療救治工作的通知。通知指出，縣級公立醫(yī)院既是城市三級公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，又是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，處于我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的樞紐位置，指導縣級醫(yī)院做好縣域新型冠狀病毒感染肺炎的醫(yī)療救治工作，及早發(fā)現(xiàn)病例，科學開展救治，對于遏制疫情向農(nóng)村擴散和蔓延、保障人民群眾生命健康安全有著重要的意義。

縣級醫(yī)院的重要地位，目前已經(jīng)得到了業(yè)界的充分認可。醫(yī)改重點任務(wù)之一就是要把縣域醫(yī)院做強，真正實現(xiàn)縣醫(yī)院改革所提出的戰(zhàn)略目標：“確保大病不出縣，90%的患者看病問題能在縣域醫(yī)院解決?！?/p>

自2017年以來，全國已建成縣域醫(yī)共體2388個。安徽省六安市霍邱經(jīng)濟開發(fā)區(qū)醫(yī)院院長孟令鋒曾撰文指出：緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是新一輪基層醫(yī)改的重要舉措，更是當前全國各地推動醫(yī)改的重要抓手。目的是通過深度整合縣域醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)資源，重構(gòu)和升級縣域醫(yī)療及公衛(wèi)服務(wù)體系，實現(xiàn)醫(yī)療和預(yù)防有效融合，整體提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效能。

去年，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布了《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，全國緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣名單正式出爐，試點縣的數(shù)量從原來遴選公布的500個增加到了567個。同時，還增加了山西省和浙江省2個省級試點。

今年6月1日施行的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第三十條規(guī)定，縣級以上地方人民政府根據(jù)本行政區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求，整合區(qū)域內(nèi)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生資源，因地制宜建立醫(yī)療聯(lián)合體等協(xié)同聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)合作機制。

縣域醫(yī)共體建設(shè)，已是大勢所趨。

如何變“紙上談兵”為“落地開花”

在醫(yī)共體建設(shè)大潮下，也有受訪專家對此表達了一些疑慮：從前期縣域醫(yī)共體建設(shè)的推進過程來看，很多地區(qū)抱著“政治任務(wù)”的心態(tài)，做面子工程，假重視、重視力度和角度出現(xiàn)偏頗，把推進任務(wù)甩給縣人民醫(yī)院院長或縣衛(wèi)健局局長，弄得大家苦不堪言。

中國健康教育中心教授、原北京朝陽醫(yī)院副院長沈雁英就直言：“縣域醫(yī)共體建設(shè)需要縣委、縣政府一把手把群眾健康問題當做頭等民生問題來抓，需要多部門協(xié)同發(fā)力，才能做好縣域醫(yī)療資源的有效整合，做實做細?！?/p>

“目前參與縣域醫(yī)共體建設(shè)形式多樣，花樣繁多，縣域醫(yī)共體作為基層醫(yī)改新政之一，已在一些地方落地生根，然而建設(shè)一個成功的醫(yī)共體，并非易事?！鄙蜓阌⒈硎?，縣域醫(yī)共體內(nèi)，不僅醫(yī)保支付方式需要探索，如何按照精簡、高效的原則，有效整合縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源同樣值得商討。

“縣域醫(yī)共體名單出爐，但并不是所有的醫(yī)共體都是同一種模式、同一個水平，而是要分層次、分步驟。核心就是如何創(chuàng)建醫(yī)保支付對縣域醫(yī)共體建設(shè)的激勵機制。”全國緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)專家組專家、國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生服務(wù)體系研究部副主任黃二丹表示，醫(yī)共體共的是理念、服務(wù)、管理、利益，其中，如果沒有利益和激勵機制的形成，縣域醫(yī)共體只能是紙上談兵。

醫(yī)療改革是一個多方協(xié)調(diào)和妥協(xié)的過程，醫(yī)保改革作為醫(yī)療改革的重要組成部分，最終目標是實現(xiàn)參?；颊叩玫叫詢r比最高的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障。醫(yī)共體建設(shè)的目的則是希望在一個縣域中，把縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人財物打通，變成“一家人”，使各種醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)流通。

據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點的指導方案》中的統(tǒng)一要求，首先，資源使用“一張網(wǎng)”。醫(yī)共體實行藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一支付貨款;加強醫(yī)共體內(nèi)部和醫(yī)共體之間床位、號源、設(shè)備的統(tǒng)籌使用;推進醫(yī)共體內(nèi)縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息系統(tǒng)融合。

其次，人員使用“一盤棋”。醫(yī)共體內(nèi)縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的編制分別核定，探索由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用。醫(yī)共體內(nèi)人員實行崗位管理，按照“按需設(shè)崗、競聘上崗、以崗定薪”的原則，統(tǒng)一崗位設(shè)置，加強聘用管理;穩(wěn)步推進鄉(xiāng)村一體化管理，探索實施鄉(xiāng)村醫(yī)生“縣招、鄉(xiāng)管、村用”。

最后，財務(wù)管理“一本賬”。醫(yī)共體內(nèi)財務(wù)實行統(tǒng)一管理、集中核算，各成員單位財務(wù)單獨設(shè)賬。醫(yī)務(wù)人員收入由醫(yī)共體自主分配，以崗位為基礎(chǔ)，以績效為核心，打破單位、層級和身份區(qū)別，建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的內(nèi)部分配機制，并與藥品、耗材和檢查檢驗收入脫鉤。鼓勵對醫(yī)共體負責人和成員單位負責人實施年薪制。

讓醫(yī)防結(jié)合制度化

2020年是“十三五”收官之年，也是“十四五”規(guī)劃之年。對應(yīng)國家規(guī)劃體系，衛(wèi)生健康規(guī)劃分為衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃、衛(wèi)生健康專項規(guī)劃、衛(wèi)生健康區(qū)域規(guī)劃和衛(wèi)生健康空間布局規(guī)劃?？h域是所有規(guī)劃落地的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必然需要結(jié)合自身發(fā)展定位，進行多規(guī)合一的系統(tǒng)整合。

2020年1月2日，元旦后第一個工作日，國家衛(wèi)健委的第一份重磅文件就關(guān)乎基層醫(yī)療，印發(fā)《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)專家組人員名單和工作職責的通知》。1月6日至7日，2020年全國衛(wèi)生健康工作會議在北京召開，確定了八項任務(wù)，其中第二項為持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，“規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和管理”。

“薄弱的醫(yī)療和疾控預(yù)防能力是最大的問題?！秉S二丹表示，在新冠肺炎疫情防控中，也暴露出在推進醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中存在的問題，需要進一步總結(jié)和分析。

“必須明確醫(yī)防融合核心作用，夯實縣鄉(xiāng)醫(yī)療體系和鄉(xiāng)村公衛(wèi)體系建設(shè)。”孟令鋒直言，以醫(yī)促防、以防促醫(yī)，逐步形成“縣級強、鄉(xiāng)級活、村級穩(wěn)”的新時代農(nóng)村三級衛(wèi)生健康網(wǎng)絡(luò)體系。

“落實醫(yī)共體改革，讓醫(yī)防結(jié)合制度化?！秉S二丹建議在公共衛(wèi)生部的框架下整合縣域信息系統(tǒng)，作為醫(yī)防結(jié)合的關(guān)鍵點。一方面完善本次疫情重點人群的監(jiān)控信息，另一方面逐步為老年人、慢病患者等重點人群提供醫(yī)養(yǎng)護一體化服務(wù)，在醫(yī)共體架構(gòu)下提出縣域公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)代化的可行機制。

“我們要堅定信心，在這次的防控工作中，我們的基層衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)發(fā)揮了很大的作用，醫(yī)共體也在發(fā)揮著作用，當然我們也要正視存在的問題，這是我們下一步努力的方向?！?傅衛(wèi)說，這次新冠肺炎疫情，暴露出的一些體制機制、公共衛(wèi)生應(yīng)急管理、醫(yī)共體等方面的問題，警醒我們要進一步明確堅持預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，加強公共衛(wèi)生隊伍建設(shè)和基層防控能力建設(shè)，推動醫(yī)防結(jié)合?！斑@對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)的下一步健全發(fā)展提供了良好的發(fā)展機遇?！?/p>