趙玉捧 籍順利 盧亮 鄭爽 李小亮 耿玉霞

肺癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，根據(jù)其細(xì)胞形態(tài)學(xué)、生物學(xué)和臨床特征的不同，可分為小細(xì)胞肺癌((small cell lung cance， SCLC)(15%～20%)和非小細(xì)胞肺癌((non small cell lung cance， NSCLC)(80%)。

SCLC的特點(diǎn)是其快速倍增時(shí)間和早期的轉(zhuǎn)移傾向[1-3]。最新的研究證實(shí)，SCLC的主要預(yù)后指標(biāo)為患者的表現(xiàn)狀態(tài)和疾病分期[4- 6]。SCLC的典型特征是其神經(jīng)內(nèi)分泌現(xiàn)象，可以通過(guò)對(duì)胞質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒及一些神經(jīng)肽類、激素類的分泌物的監(jiān)測(cè)，從而得到SCLC形態(tài)學(xué)和功能學(xué)上的重要信息。但這些血清神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記在臨床實(shí)踐中尚未被常規(guī)用作預(yù)后指標(biāo)。神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (neuron-specific enolase, NSE)也稱作烯醇化酶-γ，是一種神經(jīng)/神經(jīng)內(nèi)分泌特異性烯醇化酶的同工酶。NSE參與糖的有氧酵解，可以在神經(jīng)起源或神經(jīng)內(nèi)分泌起源的腫瘤中檢測(cè)到NSE，也可以在紅細(xì)胞、血漿細(xì)胞和血小板中找到，在SCLC中水平較高[7]。嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A, CGA)是一種49 kDa的酸性可溶蛋白，普遍存在于神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，并且在SCLC患者表現(xiàn)為升高水平。促胃泌素釋放肽(pro-gastrin-releasing peptide,ProGRP)是一種胃腸激素，存在于胎兒肺中的神經(jīng)纖維、腦和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，在SCLC患者中普遍升高，但是由于其在血清中非常不穩(wěn)定而未被用作診斷標(biāo)志物。各種研究表明，其前體蛋白ProGRP在區(qū)分SCLC和NSCLC的能力方面優(yōu)于其它標(biāo)記物[8- 9]。本文前瞻性分析SCLC患者的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記CGA，ProGRP和NSE表達(dá)水平，探討其可能在SCLC患者中的臨床意義以及對(duì)預(yù)后的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集本醫(yī)院病理科確診的并未接受治療的SCLC患者40例(23名男性/17名女性)，中位年齡為62歲(37～78歲)，22例患者疾病分期為局限期，18例患者為廣泛期。25例患者的一般健康狀態(tài)評(píng)分(PS)為0～1分，15例患者的一般健康狀態(tài)評(píng)分(PS)為 2～4分。 中位隨訪時(shí)間為13個(gè)月(范圍1～31個(gè)月)。采用2009年國(guó)際肺癌組織的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SCLC進(jìn)行分期。所有患者均簽訂知情同意書(shū)，本研究同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理證實(shí)為小細(xì)胞肺癌SCLC；(2)年齡18～70歲；(3)PS評(píng)分≥4；(4)有可測(cè)量病灶(CT測(cè)得長(zhǎng)徑≥10 mm)；(5)心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、骨髓功能基本正常；(6)未進(jìn)行其他抗腫瘤治療；(7)預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月；(8)患者及家屬同意接受本方案治療，依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)造血功能?chē)?yán)重障礙者；肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害患者；(2)精神病患者；(3)懷孕或哺乳期婦女；(4)療效觀測(cè)部位合并放療；(5)復(fù)治患者。

二、 主要觀察指標(biāo)及其定義

所有患者在化療開(kāi)始前1 d清晨采集其靜脈血清(采集量多少)，并儲(chǔ)存在- 80℃。所有患者均接受順鉑-依托泊苷化療，順鉑30 mg/m2靜脈滴注，第1～3天；依托泊苷100 mg/m2靜脈滴注，第1～5天，每21～28 d重復(fù)，最多六個(gè)周期。血紅蛋白(Hb)、血清肌酐、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、白細(xì)胞、白蛋白等測(cè)定，均在化療開(kāi)始前進(jìn)行檢測(cè)。血清CGA采用“雙位點(diǎn)夾心”免疫放射分析(CGA-RIACT)進(jìn)行測(cè)量，單克隆抗體抗人CGA的氨基酸序列分別為145～197和198～245，該檢測(cè)檢測(cè)到完整的分子和不同的分子片段。血清NSE使用市售的固相“雙位點(diǎn)夾心”免疫放射分析(ELSA-NSE)進(jìn)行測(cè)量，擬分析探討兩種單克隆抗體，第一個(gè)是特定的NSE涂覆在埃爾莎固相上，第二個(gè)是放射性標(biāo)記的碘-125，并被用作示蹤劑。血清ProGRP采用ELISA試劑盒(廠家)測(cè)定。所有患者以病例跟蹤、電話隨訪為主，短信隨訪為輔。臨床分期以病理和病歷資料對(duì)照2009年國(guó)際肺癌組織的分期標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合影像學(xué)或病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)SCLC進(jìn)行分期，分為局限期和廣泛期；從病理確診之日開(kāi)始至死亡，以月為單位計(jì)算患者總生存期。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用 SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以N(%)形式記錄，兩組間計(jì)量指標(biāo)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；采用Kaplan-meier法繪制生存曲線，計(jì)算平均生存期并驗(yàn)證等比例風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)，采用log-rank檢驗(yàn)比較一般資料及臨床資料生存率的差別，并行多因素COX回歸進(jìn)行單變量及多變量生存分析，并根據(jù)單變量分析中有意義的變量納入多變量Cox回歸分析，以探究患者生存預(yù)后的獨(dú)立影響因素。按0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、SCLC癌患者血清中CGA，ProGRP，NSE水平

SCLC患者血清中NSE，CGA，ProGRP水平與年齡及性別無(wú)關(guān)，但隨著健康狀況及疾病等級(jí)的變化而顯著變化。一般健康狀態(tài)評(píng)分為2～4分的患者，相比于一般健康狀態(tài)評(píng)分為0～1的患者，血清中CGA水平(99.26vs59.34 ng/mL；P<0.001), ProGRP水平(207.10vs112.69 pg/mL；P<0.001)，NSE水平(48.43vs32.64 ng/mL；P<0.001)顯著升高。同時(shí)疾病分期在廣泛期的患者相比于分期為局限期的患者，血清中也具有更高的神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)標(biāo)志物，(CGA 82.34vs55.64 ng/mL，P<0.001；ProGRP 183.69vs88.91 pg/mL；P<0.001，NSE 47.19vs26.20 ng/mL；P<0.001)(見(jiàn)表1)。

表1 SCLC癌患者血清中CGA，ProGRP，NSE水平

二、單因素和多因素生存分析

納入研究的SCLC患者中位生存期為13個(gè)月。單因素變量分析發(fā)現(xiàn)存活率與一般健康狀態(tài)評(píng)分(P=0.001)，疾病分期(P<0.001)以及血清中CGA(P<0.001)，ProGRP(P<0.001)和NSE(P<0.001)的水平狀態(tài)具有顯著相關(guān)性，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而與年齡及性別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

單變量Cox回歸模型發(fā)現(xiàn)一般健康狀態(tài)評(píng)分(B=-0.774；P=0.002)、肺小細(xì)胞癌分期(B=-1.073；P<0.001)、血清中CGA(B=0.116；P=0.001)、ProGRP(B=0.037；P=0.017)、NSE(B=0.221；P=0.007)是統(tǒng)計(jì)學(xué)上生存率的重要預(yù)測(cè)因子(見(jiàn)表3)。

單變量分析發(fā)現(xiàn)，健康狀態(tài)PS≥2的患者(中位生存期為12vs14個(gè)月，P=0.001)(圖1)，肺小細(xì)胞癌分期為廣泛期的患者(中位生存期為10vs15個(gè)月，P<0.001)(圖2)，血清CGA水平 >56ng/mL(中位生存期為10vs14個(gè)月，P<0.001)(圖3)，血清ProGRP水平 >58 pg/mL(中位生存期為10vs15個(gè)月，P<0.001)(圖4)，血清NSE水平 >19 ng/mL(中位生存期為10vs15個(gè)月，P<0.001)(圖5)，具有更短的生存期。

表2 預(yù)后因素的Kaplan-Meier生存分析

表3 Cox 單變量回歸分析

圖1 SCLC患者一般健康狀態(tài)評(píng)分的生存曲線

圖2 SCLC患者疾病等級(jí)的生存曲線

圖3 SCLC患者血清中CGA水平的生存曲線

圖4 SCLC患者血清中ProGRP水平的生存曲線

使用多重Cox回歸模型分析所有顯著變量(表4)，發(fā)現(xiàn)健康狀態(tài)PS和肺小細(xì)胞癌分期是生存率的顯著預(yù)測(cè)因子(分別為B=-0.799；P=0.001和B=-1.171；P<0.001)。

圖5 SCLC患者血清中NSE水平的生存曲線

變化因素BHR95%CI for HRWald值P值健康狀態(tài)(2～4)-0.7990.4500.280～0.98711.2530.001 分期(廣泛期)-1.1710.3100.177～0.68713.456<0.001CGA(>56 ng/mL)-0.0200.9800.975～1.1291.3460.246 ProGRP(>58 pg/mL)0.0021.0020.972～1.0942.5890.108 NSE(>19 ng/mL)0.1351.1450.97～1.5680.0710.790

討 論

SCLC是一種具有神經(jīng)內(nèi)分泌(neuro endocrine，NE)分化特征的惡性腫瘤。因此，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，嗜鉻粒蛋白A(CGA)，突觸素(Synaptophysin, Syn)，肌酸激酶BB(Creatine kinase BB)，蛙皮素和神經(jīng)細(xì)胞粘附分子(Neuronal Cell Adhesion Molecule)等，有助于利用免疫組織化學(xué)方法來(lái)表征這些惡性肺腫瘤，釋放到循環(huán)中的這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子可以作為腫瘤標(biāo)志物[8-9]。理想的腫瘤標(biāo)志物不僅可用于早期診斷及預(yù)后工具，還能可以反映疾病的進(jìn)展及其對(duì)治療的反應(yīng)。但上述標(biāo)志物中沒(méi)有一種是肺癌特異性的，且敏感性較差，在其他惡性腫瘤中這些標(biāo)志物水平也表現(xiàn)為異常，到目前為止，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一種理想的標(biāo)志物，通常需要組合兩種或三種腫瘤標(biāo)志物，以獲得可接受的靈敏度。目前SCLC中使用最多的腫瘤標(biāo)志物是NSE，它有助于診斷(75%的患者在診斷時(shí)升高)[10]，預(yù)后預(yù)測(cè)及SCLC的隨訪。但NSE的敏感性較低，特別是在LD患者中。在40%的SCLC患者中，CGA水平顯示異常[11]，并且LD患者可能具有更高的敏感性。先前實(shí)驗(yàn)證實(shí)ProGRP相比于NSE，對(duì)LD和ED具有更高的敏感性[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比于局限期的SCLC，廣泛期的SCLC患者CGA，ProGRP和NSE水平均顯著增高(P<0.001)，與之前報(bào)道的廣泛期的SCLC中ProGRP和NSE水平顯著升高結(jié)果一致[13]。此研究還發(fā)現(xiàn)，較差的健康狀況PS(2～4)也與血清中NSE，CAG，ProGRP較高的水平相關(guān)，該研究結(jié)果也與Molina 等研究結(jié)果一致。但另一項(xiàng)針對(duì)37名SCLC患者的研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者年齡，性別或健康狀況，ProGRP和NSE標(biāo)記物水平?jīng)]有顯著差異，并且只有NSE顯示與疾病等級(jí)有關(guān)聯(lián)(ED患者顯著增加)[14]。

單變量生存分析顯示中位生存時(shí)間與以下參數(shù)之間存在顯著關(guān)聯(lián)：PS，疾病分期和血清中ProGRP，NSE和CGA水平。更差的健康狀態(tài)，廣泛期的SCLC患者，以及血清中ProPRP >58 pg/mL，CGA >56 ng/mL和NSE >19.0 ng/mL都與中位生存期時(shí)間縮短顯著相關(guān)。Cox回歸模型發(fā)現(xiàn)PS，疾病分期，NSE，CGA和ProGRP水平均為生存的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。

但關(guān)于上述標(biāo)志物的相關(guān)研究結(jié)果并不一致。ProGRP對(duì)用順鉑為基礎(chǔ)的化療治療的SCLC患者沒(méi)有預(yù)后價(jià)值[15-16]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，ProGRP水平升高導(dǎo)致中位生存期顯著縮短[12,17]。這些差異可能與不同研究使用的不同腫瘤標(biāo)志物閾值水平有關(guān)。例如，一個(gè)SCLC系列將其標(biāo)志物閾值設(shè)定為其系列的中位數(shù)ProGRP水平(138 pg/mL)；當(dāng)使用它作為閾值設(shè)置時(shí)，兩組患者之間的中位生存期沒(méi)有顯著差異。然而，當(dāng)應(yīng)用更高的閾值截止值 (>800 pg/mL)時(shí)，中位生存期差異顯著[18]。因此，首先需要做更多的研究來(lái)確定這些神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物是否為良好的SCLC腫瘤標(biāo)志物，其次是為每種標(biāo)志物建立適當(dāng)?shù)拈撝邓?。此外，本研究為了?jiǎn)化分析范圍，只是分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)患者臨床分期以及生存期的影響分析。因生物指標(biāo)物的變化與具體化療藥物以及方案有關(guān)聯(lián)，而并未探討其對(duì)患者化療效果的影響，因此作為后續(xù)研究探究其與化療藥物藥代動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，ProGRP，NSE和CGA在SCLC患者的分期和預(yù)后存活中都具有潛在的作用。