黃玲玲 林芳芳 陳田希 甘美秋 丁江浩

福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院，福建省寧德市 352100

卒中后認知障礙是指腦血管意外導致的認知功能障礙。據(jù)文獻報道[1]，50%～75%的卒中患者伴有學習、記憶、語言、思維、精神等異常表現(xiàn)，這無形中延長患者康復時間，給家庭和社會帶來沉重負擔。目前我國認知康復專科人才緊缺[2]，大部分卒中后認知障礙患者難以接受規(guī)范的認知訓練。如何利用現(xiàn)有的人力資源來最大限度促進患者及家屬參與到認知康復中，是本課題研究的目的。本研究將協(xié)同護理模式應用在卒中后認知障礙患者中，觀察患者認知能力、生活質量、康復效果的差異。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2019年1月于我科接受治療的70例卒中后認知功能障礙患者為研究對象。入選標準：(1)符合第四屆腦血管病學術會議中修訂的卒中診斷標準；(2)年齡>20歲，小學文化程度以上，可配合研究；(3)簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評分13～18分；(4)排除先天性殘疾、重大內臟疾病、凝血障礙、言語障礙、精神疾病等其他疾病不能配合治療者。將患者隨機分成協(xié)同組和常規(guī)組，每組35例(實際完成常規(guī)組31例，協(xié)同組32例)。協(xié)同組：男25例，女7例；年齡29～76歲，平均年齡(57.41±10.03)歲；梗死17例，出血15例。常規(guī)組：男24例，女7例；年齡22～77歲，平均年齡(55.26±12.25)歲；梗死13例，出血18例。兩組在年齡、性別、卒中類型方面的差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均給予疾病相應的藥物治療(控制血壓、血糖等)及常規(guī)康復訓練(坐位平衡訓練、站立平衡訓練、轉移訓練、步行訓練及作業(yè)治療等)。并根據(jù)患者護理等級給予常規(guī)的治療與指導。協(xié)同組在一般治療的基礎上采取協(xié)同護理模式(CCM)，包括：

1.2.1 成立CCM小組：小組包括主治醫(yī)師1名，護士1名，治療師1名。與患者及家屬對接，形成醫(yī)護—患者—家屬協(xié)同小組。小組分工：醫(yī)師負責患者一般資料收集，根據(jù)標準選擇研究對象，并對其進行評估。治療師負責設計個體化的認知障礙康復處方，護士負責分發(fā)認知任務，明確家屬必須掌握的認知康復內容，對患者及家屬的學習進行指導，并及時反饋訓練中出現(xiàn)的問題，以及時作出修正。家屬與患者負責配合執(zhí)行完成認知訓練任務。

1.2.2 干預方法：針對患者認知能力不同，給予不同等級的認知任務，訓練時間為單次時長為20min，3次/d。任務包括：(1)定向力障礙訓練：在訓練時利用反復、定時、按時的原則幫助患者逐步掌握時間感，并在規(guī)定時間內強化設定事件，使患者在事物的性質及時間認識上產生定向。例如在1d內重復詢問與患者相關的人物、地點和時間問題。若患者無法回答時，則給予提示或多選的方式，直至告知其正確答案。(2)注意力障礙訓練：采用視覺追蹤、猜謎語、劃消游戲、電腦游戲等方法。原則上逐步增加訓練的時間和任務難度。針對不同注意力要素設計活動，主要以桌上型，紙筆或電腦的活動為主，也可在粗大動作的訓練治療中同時訓練注意力，例如丟接球、拍球或者拍氣球等活動。(3)記憶力障礙訓練：設計需要記憶能力的撲克牌游戲，并將在活動中學習的記憶技巧轉移到日常活動中，增進其記得服藥的行為，或是記憶購物清單的能力。(4)執(zhí)行功能障礙訓練：讓患者參與日常生活相關的計算問題，常用以下幾種：自我指示、目標訓練、問題解決訓練策略、清單的使用訓練、外在提示設備的使用訓練。如模擬在超市購物、點菜、分蛋糕、行程安排等。

1.2.3 療程：每周由CCM小組再次評定，調整CCM干預措施。出院時按上述原則布置出院任務。

1.3 評價方法 對患者治療前、治療后1個月及3個月進行評分，量表如下：

1.3.1 MoCA量表評分：認知功能障礙按MoCA量表評分；由加拿大Nasreddine等根據(jù)臨床經驗并參考MMSE(簡明精神狀態(tài)檢查)的認知項目和評分而制定，是一個用來對認知功能異常進行快速篩查的評定工具。包括了注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8個認知領域的11個檢查項目?？偡?0分，≥26分正常。

1.3.2 Fugl-Meyer運動評分：肢體運動功能障礙采用Fugl-Meyer運動評分包括分上肢、下肢兩部分，根據(jù)功能障礙不同，運動評分<50分為Ⅰ級(嚴重運動障礙)、50～84分為Ⅱ級(明顯運動障礙)、85～95分為Ⅲ級(中度運動障礙)、96～99分為Ⅳ級(輕度運動障礙)。

1.3.3 Barthel指數(shù)：日常生活活動能力按改良Barthel指數(shù)評定法，Barthel指數(shù)記分是應用較廣、研究最多的一種ADL評定方法。將日常生活活動能力分成良、中、差三級。>60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；60～41分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。

2 結果

兩組訓練前MoCA評分、Fugl-Meyer評分、Barthel指數(shù)無明顯差異(P>0.05)，訓練后1個月、3個月協(xié)同組MoCA評分、Fugl-Meyer評分、Barthel指數(shù)均高于常規(guī)組(P<0.05)，且兩組治療3個月MoCA評分、Fugl-Meyer評分、Barthel指數(shù)高于1個月(P<0.05)。見表1～3。

表1 兩組患者訓練前、后MoCA評分比較分)

表2 兩組患者訓練前、后Fugl-Meyer運動評分比較分)

3 討論

協(xié)同護理模式是以責任制護理為基礎，通過醫(yī)生、護士、治療師、患者及家屬的共同參與，使腦卒中患者的康復形成一個團體協(xié)助的工作環(huán)境。護士以專業(yè)的技能和知識幫助患者及家屬處理各種健康問題[3-4]，充分發(fā)揮其作為教育者、支持者和協(xié)調者的作用，使患者的護理更具連續(xù)性，訓練更有序，提高患者的康復信心。家屬在認知治療中扮演的角色，能充分調動患者的積極性，提高患者康復訓練的效率，促進疾病正向發(fā)展。同時協(xié)同護理模式能有效地、創(chuàng)造性地利用現(xiàn)有財力和人力資源，以促進患者盡早回歸家庭，回歸社會，實現(xiàn)自我社會價值[5-6]，使稀缺的康復資源得到更有效的利用。

表3 兩組患者訓練前后Barthel指數(shù)比較分)

康復訓練是一個主動參與、強化、學習的過程，認知的功能恢復理論立足于神經系統(tǒng)可塑性，康復重點在于如何將信息合理分塊處理，本研究將認知功能分成注意力，記憶力等多個模塊分階梯訓練，并基于再學習，再訓練的理論給予患者學習任務。結果顯示，協(xié)同護理組的認知功能相對常規(guī)護理干預有顯著療效(P<0.05)，同時自理能力和肢體功能亦有不同程度提高(P<0.05)，提示協(xié)同護理模式不僅能提高患者的認知功能，亦有助于卒中患者的全面康復，值得臨床推廣。