劉 罡 張曉凡 蔡云亮 孫振和

1 廣東省深圳市龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院麻醉科 518000；2 廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院麻醉科

TKA為治療膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的有效手段，近年來廣泛應(yīng)用臨床治療中，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提升患者生活質(zhì)量。疼痛為TKA術(shù)后常見的并發(fā)癥，有研究表示，TKA術(shù)后重度疼痛發(fā)生率在50.0%～66.67%之間，因此應(yīng)用合理的鎮(zhèn)痛藥物對減輕術(shù)后疼痛有重要意義[1]。羅哌卡因、布比卡因均為長效酰胺類局麻藥，兩種藥物均對心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較低，存在一定安全性。羅哌卡因在臨床應(yīng)用較廣，目前國內(nèi)關(guān)于布比卡因的研究較少，本文通過對TAK術(shù)患者應(yīng)用兩種藥物，旨在比較兩種藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年2月收治的78例行TKA術(shù)的患者分組研究，隨機(jī)分為羅哌組(n=39)與布比組(n=39)。羅哌組男21例，女18例，年齡29～67歲，平均年齡(46.78±3.46)歲，美國麻醉師協(xié)會ASA分級Ⅰ級22例，Ⅱ級17例。布比組男20例，女19例，年齡31～68歲，平均年齡(46.84±3.49)歲，美國麻醉師協(xié)會ASA分級Ⅰ級23例，Ⅱ級16例。兩組資料差異不明顯(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為擇期TKA手術(shù)患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；患者均意識清晰、溝通能力良好；患者及家屬均對研究知情，且簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾病者；精神疾病者；穿刺位置存在感染者；合并自身免疫性疾病者；長時間應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或激素藥者；存在認(rèn)知障礙、語言障礙、神志障礙等無法進(jìn)行正常交流者；對研究應(yīng)用藥物過敏者；有手術(shù)或麻醉禁忌證者。

1.3 方法 兩組均行TKA術(shù)，麻醉前30min給予阿托品0.5mg及苯巴比妥鈉0.1g，行肌注。進(jìn)入手術(shù)室后快速建立靜脈通道，給予乳酸鈉林格氏液5～8ml/kg，行靜脈輸注，常規(guī)面罩吸氧。協(xié)助患者取側(cè)臥位，于L3～4間隙進(jìn)行穿刺，成功后置入腰刺針，回抽清亮腦脊液后，布比組注入0.5%～0.75%的布比卡因1～2ml，羅哌組注入5%～0.75%羅哌卡因1～2ml，麻醉藥注入完畢后拔除腰穿針，常規(guī)留置硬膜外導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束即刻連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，配方為0.2%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg/ml。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)后靜息狀態(tài)下2h、4h、8h、12h、24h各時段VAS評分差異，分值0～10分，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，>6分為重度疼痛，分?jǐn)?shù)越低，提示疼痛越輕。記錄兩組感覺阻滯起效時間、運(yùn)動阻滯起效時間。比較兩組不良反應(yīng)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時段VAS評分比較 羅哌組術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h各時段VAS評分與布比組比，相對更低(P<0.05)，詳見表1。

2.2 兩組感覺及運(yùn)動阻滯時間比較 羅哌組感覺阻滯、運(yùn)動阻滯起效時間與布比組比，相對更短(P<0.05)，詳見表2。

表1 兩組術(shù)后各時段VAS評分比較分)

表2 兩組鎮(zhèn)痛劑運(yùn)動阻滯時間比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 羅哌組不良反應(yīng)率為5.13%，與布比組23.08%比，相對更低(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

注：兩組總不良反應(yīng)率比較，χ2=5.186，P=0.023。

3 討論

TKA手術(shù)為治療膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的有效手段，可最大限度保留患者膝關(guān)節(jié)功能，近年來在臨床中應(yīng)用逐漸廣泛。但TKA術(shù)后伴明顯疼痛，可對患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動造成影響，還可在一定程度上影響手術(shù)置換效果，甚至加重患者心腦血管疾病[2]。術(shù)后嚴(yán)重持續(xù)的疼痛可增加患者墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的概率，影響患者預(yù)后。因此TKA術(shù)中選取合理的麻醉方案及麻醉藥對減輕術(shù)后疼痛、改善預(yù)后有重要意義。

TKA手術(shù)合理的鎮(zhèn)痛方案可有效緩解術(shù)后疼痛癥狀，利于患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可減少患者因恐懼疼痛出現(xiàn)恐動癥，進(jìn)而減少下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險[3]。注射局麻藥為緩解術(shù)后疼痛最有效、直接的鎮(zhèn)痛方法，其作用機(jī)制為通過可逆性阻滯或注射局部神經(jīng)的傳導(dǎo)，促使機(jī)體某特定區(qū)域感覺出現(xiàn)暫時性的喪失，進(jìn)而起到短暫的鎮(zhèn)痛作用。羅哌卡因與布比卡因為臨床常用的硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛藥，有研究表示，布比卡因可有效延長單次給藥作用時間，還可促使機(jī)體內(nèi)藥物濃度波動下降。布比卡因與其他鎮(zhèn)痛藥相比，阻滯起效速度較快，維持較長時間，但布比卡因運(yùn)動阻滯效果較強(qiáng)，可增加機(jī)體尿潴留的風(fēng)險，導(dǎo)致機(jī)體血流動力學(xué)波動幅度較大，可增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，影響患者術(shù)后恢復(fù)。羅哌卡因為一種新型長效酰胺類局麻藥，其具有起效快、作用持久、鎮(zhèn)痛效果理想等優(yōu)點(diǎn)，本藥為單一對應(yīng)構(gòu)體，與布比卡因相比其對人體中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)的毒性作用更小，脂溶性也相對更低，基本不會通過胎盤，安全性更高，且能有效對感覺纖維進(jìn)行阻滯[4]。此外羅哌卡因具有高度感覺—運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離特性，可促使患者術(shù)后運(yùn)動功能更快恢復(fù)，促使患者術(shù)后胃腸功能盡快恢復(fù)，利于患者盡快下床活動及早期康復(fù)訓(xùn)練[5]。羅哌卡因?qū)\(yùn)動神經(jīng)作用相對較弱，經(jīng)肝臟代謝對心臟興奮及傳導(dǎo)抑制作用較弱，故其引發(fā)的不良反應(yīng)要少于布比卡因[6]。本文結(jié)果顯示，羅哌組術(shù)后各時段VAS評分相比布比組更低，提示與布比卡因相比，羅哌卡因在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。羅哌組感覺及運(yùn)動阻滯起效時間相比布比組更短，提示與布比卡因相比，羅哌卡因麻醉阻滯起效更快。羅哌組不良反應(yīng)率低于布比組，提示羅哌卡因不良反應(yīng)相比布比卡因更少，安全性更高。

綜上所述，與布比卡因相比，羅哌卡因用于TKA術(shù)中麻醉阻滯起效時間更快，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，且不良反應(yīng)較少，安全性較高，值得推廣及應(yīng)用。