陳 暉

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院骨科 300271

老年單側(cè)創(chuàng)傷性股骨頸骨折具有常見性，若未得到及時(shí)有效治療，易并發(fā)股骨頭壞死等不良事件，極大影響患者健康和生活質(zhì)量[1]。前外側(cè)入路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為既往臨床常用手術(shù)方案，可有效降低患者死亡率、致殘率，但隨醫(yī)學(xué)研究發(fā)展，其所存在的創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等不足逐漸得到臨床醫(yī)師重視。后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為新型術(shù)式，因具有創(chuàng)傷小、可促進(jìn)老年患者術(shù)后恢復(fù)等特點(diǎn)在臨床得到廣泛關(guān)注和應(yīng)用。基于此，本文選取我院老年單側(cè)創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者74例，經(jīng)分組對(duì)比，旨在探討后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用價(jià)值。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，選取我院老年單側(cè)創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者74例(2018年1月—2019年2月)，按手術(shù)方案不同分為試驗(yàn)組(n=37)與對(duì)照組(n=37)。試驗(yàn)組：男21例，女16例；年齡61～70歲，平均年齡(65.34±2.14)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間21～130h，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(65.31±15.12)h。對(duì)照組：男20例，女17例；年齡61～69歲，平均年齡(64.87±1.91)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間23～127h，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(70.19±12.84)h。兩組基線資料(年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、性別)均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查、病史詢問及臨床確診為單側(cè)創(chuàng)傷性股骨頸骨折；②年齡>60歲；③符合手術(shù)適應(yīng)證；④無麻醉禁忌；⑤患者及家屬知情，并簽訂承諾書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)傳染性疾病者；②合并凝血功能異常者；③合并骨性腫瘤者；④合并嚴(yán)重感染者；⑤合并心、肝、腎等重要臟器功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：行前外側(cè)入路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，氣管插管，全身麻醉，于髂前上、下棘后約2cm部位做手術(shù)切口，轉(zhuǎn)為弧形經(jīng)大轉(zhuǎn)子、向遠(yuǎn)端后下方延伸(切口長度6.5～9.0cm)，逐層分離皮下組織，拉開闊筋膜、臀大肌，顯露大轉(zhuǎn)子、髖關(guān)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊，充分顯露髖部，X線測量明確股骨頸截骨線，后使用鋸自內(nèi)向外截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭；充分顯露股骨頸近端、髖臼，髖臼使用2枚螺釘固定，髓腔銼擴(kuò)髓，選擇合適股骨頭，確認(rèn)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能滿意，安裝股骨假體和髖臼內(nèi)襯，行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，常規(guī)縫合。

1.3.2 試驗(yàn)組：行后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，骨盆、軀干同水平面呈90°，將大粗隆頂點(diǎn)作為起點(diǎn)，沿髂后上棘中心方向做稍斜手術(shù)切口(6.0～7.0cm)，切開皮膚和皮下組織，臀大肌鈍性分離并向兩側(cè)牽開，切開闊肌膜，充分剝離臀小肌，結(jié)合實(shí)際情況切開梨狀肌窩，切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨頸，觸摸小轉(zhuǎn)子，相應(yīng)保留股骨矩，對(duì)股骨頸進(jìn)行截骨，股骨頸、骨折部位碎片清除干凈；髖臼側(cè)充分顯露髖臼，切除盂唇，后切除殘留圓韌帶，磨銼髖臼，外展45°、前傾20°，置入金屬臼并使用螺釘固定；股骨側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，使用股骨抬高器，顯露股骨近端，后行髓腔銼擴(kuò)髓，置入股骨側(cè)假體并保障置入位置合理；復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查確認(rèn)復(fù)位良好及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，閉合切口。兩組術(shù)后均予以負(fù)壓引流48～72h，使用抗生素常規(guī)抗感染，術(shù)后3d指導(dǎo)患者扶拐下床行走，囑患者避免長距離行走，并應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收等活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)優(yōu)良率，優(yōu)：術(shù)后3個(gè)月，X線檢查結(jié)果顯示骨折解剖位置愈合，患肢無疼痛、跛行，屈髖>90°；良：X線檢查結(jié)果顯示骨折愈合，股骨頸輕度畸形，屈髖75～90°；差：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。(2)統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量。(3)并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組感染、關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)麻痹發(fā)生情況。(4)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Harris)評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分100分，評(píng)分越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率 試驗(yàn)組優(yōu)21例，良13例，差3例；對(duì)照組優(yōu)16例，良11例，差10例。試驗(yàn)組優(yōu)良率91.89%(34/37)較對(duì)照組72.97%(27/37)高(χ2=4.573，P=0.033)。

2.2 圍術(shù)期情況 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比無顯著差異(P>0.05)；試驗(yàn)組切口長度較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率8.11%與對(duì)照組10.81%相比無顯著差異(χ2=0.158，P=0.691>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 Harris評(píng)分 術(shù)前，兩組Harris評(píng)分對(duì)比無顯著差異(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Harris評(píng)分比較分)

注：試驗(yàn)組剔除脫落病例2例；對(duì)照組剔除脫落病例3例；Harris指Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表。

3 討論

目前，臨床針對(duì)老年單側(cè)創(chuàng)傷性股骨頸骨折主要采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖可緩解患者臨床癥狀，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，加之老年患者機(jī)體各項(xiàng)能力衰退，手術(shù)耐受性差，探討一種最佳入路方案，對(duì)減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵[2-4]。

前外側(cè)入路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)切口為睡眠側(cè)，易壓迫切口瘢痕，產(chǎn)生疼痛等不適感，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)感染，影響術(shù)后恢復(fù)。隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為手術(shù)新趨勢，與前外側(cè)入路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其具有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)切口小，術(shù)中所需剝離組織較少，可最大限度減少肌肉組織牽拉，有助于減少血管出血，保障手術(shù)順利進(jìn)展，提高手術(shù)效果；(2)手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織損傷小，能避免假體脫落，并有助于降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；(3)手術(shù)操作在肌肉間隙實(shí)施，能降低對(duì)肌肉組織損傷和髖關(guān)節(jié)外旋功能影響，并能減輕對(duì)神經(jīng)阻滯損傷，利于減輕術(shù)后疼痛及對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)影響，有助于促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5-7]。本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組優(yōu)良率較對(duì)照組高(P<0.05)，與王曉桐等[8]研究結(jié)果相似。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比無顯著差異(P>0.05)；試驗(yàn)組切口長度較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)。此外，在實(shí)施后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過程中，應(yīng)注意：(1)術(shù)者應(yīng)具備豐富經(jīng)驗(yàn)，保證可準(zhǔn)確判斷區(qū)別剩余骨質(zhì)質(zhì)量、壞死部位骨質(zhì)質(zhì)量，避免因術(shù)者操作不當(dāng)影響臨床效果；(2)確保假體安裝時(shí)角度、固定位置正確，防止術(shù)后無法產(chǎn)生有效支撐，導(dǎo)致患者再骨折。

綜上所述，后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年單側(cè)創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者中，可提高優(yōu)良率，減小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血量，且并發(fā)癥發(fā)生率低，可加快患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。