周偉君 周劍鵬 田天照 蔡迎峰

廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院 510130

腰椎間盤突出癥患者手術(shù)后，往往會出現(xiàn)許多并發(fā)癥，其中，再發(fā)性腰椎間盤突出癥在術(shù)后再發(fā)性腰腿痛中較為突出， 腰腿痛會發(fā)生于疾患原發(fā)側(cè)或?qū)?cè)[1]。目前，經(jīng)皮微創(chuàng)椎間孔鏡是治療此類疾病的有效方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，為進(jìn)一步提高療效，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，經(jīng)過幾年的探索研究，我科已形成益腎通痹湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療原位再發(fā)性腰椎間盤突出癥的一套中西醫(yī)結(jié)合方法，具體的臨床觀察如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2019年5月我科收治的69例接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療的再發(fā)性腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行分組，其中實驗組36例，對照組33例，所有患者年齡23～72歲，平均年齡為43.1歲。本組患者再發(fā)時間為初次手術(shù)術(shù)后6～8個月，平均再發(fā)時間為7.2個月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者行腰椎間盤突出手術(shù)后，存在癥狀緩解期6個月以上，癥狀再發(fā)后均接受保守治療4周以上。保守治療措施包括制動、非甾體類抗炎藥物和物理治療。需再次手術(shù)的指征包括治療效果不明顯或癥狀突然惡化，例如：下肢疼痛限制正常活動；下肢肌力減退和麻木；走路和站立困難；藥物和物理治療無效。(2)影像學(xué)方面：CT觀察，關(guān)節(jié)突保留相對完整，前一次手術(shù)切除不超過一半；MR觀察排除腰椎間盤終板炎癥或腰椎間盤終板損傷；X線觀察，排除腰椎不穩(wěn)；沒有存在嚴(yán)重的腰背痛。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法：手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生，同一位主刀醫(yī)生完成。均采用德國Spinendos公司生產(chǎn)的椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)、美國Elliquence公司生產(chǎn)的雙頻射頻消融電極?；颊吒┡P位，下墊胸腰墊，或側(cè)臥位，胸部墊胸墊。在體表放置直徑1.0mm的鐵絲用于C臂機(jī)投影體表定位，一般在體表劃4條線定位，A線：腰椎棘突連線，B線：下位椎體上終板水平線，C線：穿刺點(diǎn)旁開A線距離的A線平行線，D線：C臂投影下穿刺頭傾水平夾角的體表投影，則穿刺點(diǎn)為C線與D線交點(diǎn)。然后插入導(dǎo)絲、套入導(dǎo)管，利用導(dǎo)管由小到大逐漸擴(kuò)大工作通道，取環(huán)鉆絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，暴露神經(jīng)根及硬脊膜，消融電極切割突出的髓核組織以及椎間盤內(nèi)藍(lán)染的退變纖維環(huán)，并用髓核鉗取出，完成纖維環(huán)成形，充分減壓及神經(jīng)根松解后，退出工作通道，縫合皮膚切口，無菌紗布覆蓋包扎。

1.3.2 實驗組：給予益腎通痹湯加減，方藥構(gòu)成如下：骨碎補(bǔ)10g、熟地黃15g、當(dāng)歸10g、徐長卿10g、土鱉蟲3g、僵蠶(麩炒)10g、蜈蚣2條、全蝎3g、廣地龍(酒制)10g、水蛭3g、延胡索10g、透骨草15g、淫羊藿10g、威靈仙15g、老桑枝15g、寬筋藤25g、紅景天10g、生地黃15g、牛大力50g，虎杖10g。瘀滯者加乳香10g、蘇木12g，夾濕者加薏苡仁25g、澤瀉15g，氣滯者加枳實10g、柴胡10g，以上藥物400ml水煎至100ml，早晚溫服，術(shù)前1d開始服用，術(shù)后繼續(xù)服用4周。

1.3.3 對照組：口服布洛芬緩釋膠囊(規(guī)格：0.3g，商品名：芬必得，中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字200402182)，1粒/次，2次/d，術(shù)前1d開始服用，術(shù)后繼續(xù)服用4周。

1.3.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療并用甘露醇脫水治療1～3d。 術(shù)后24h后即可開始進(jìn)行雙下肢直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后第2天進(jìn)行腰背部肌肉訓(xùn)練，并第3～5天后佩戴腰圍下地行走，3周后解除腰圍恢復(fù)日?；顒?。

1.4 觀察指標(biāo) (1)采用視覺模擬量表(VAS)評分標(biāo)準(zhǔn)評估兩組術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后3、6、12個月腰腿疼痛情況；(2)采用腰椎JOA功能評分(29分法)對兩組術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月的腰椎功能進(jìn)行評估；(3)術(shù)后12個月采用中華骨科學(xué)組腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)評定兩組療效優(yōu)良率。優(yōu)≥16分，良11～15分，可6～10分，差0～5分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS疼痛評分比較 治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后3d及術(shù)后3、6、12個月的VAS評分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后3、6、12個月的VAS評分均低于術(shù)后3d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組術(shù)后3d及術(shù)后3、6、12個月之間的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組VAS疼痛評分比較

注：與對照組比較aP>0.05，與本組治療前比較bP<0.05。

2.2 兩組治療前后JOA功能評分比較 治療前兩組患者JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組JOA功能評分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后3、6、12個月之間的JOA功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而兩組術(shù)后6、12個月JOA功能評分均高于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個月與術(shù)后12個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組JOA功能評分比較

注：與對照組比較aP>0.05，與本組治療前比較bP<0.05。

2.3 兩組臨床療效比較 術(shù)后12個月，實驗組優(yōu)良率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效對比

注：與對照組比較，cP<0.05。

3 討論

文獻(xiàn)報道再發(fā)性腰椎間盤突出癥的發(fā)生率在5%～6%，是椎間盤手術(shù)失敗的主要原因[2]。使用經(jīng)皮椎間孔鏡治療再發(fā)性腰椎間盤突出癥的主要問題是手術(shù)視野有限，手術(shù)瘢痕形成的粘連是造成再發(fā)性腰椎間盤突出癥的原因之一[3]。椎間孔鏡切除瘢痕的技術(shù)難點(diǎn)在于分辨瘢痕組織和暴露，如何避免神經(jīng)根、硬脊膜的損傷以及如何對小關(guān)節(jié)最小限度的切除。由于瘢痕組織粘連，脫垂的椎間盤組織大多被限制在破裂纖維環(huán)附近，因此，在手術(shù)時不需要廣泛暴露就可以容易地解除神經(jīng)根壓迫。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，瘢痕組織應(yīng)該完全清除，然而，清除瘢痕組織容易導(dǎo)致硬脊膜破裂。瘢痕本身不會產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀，但如果神經(jīng)組織粘附在瘢痕組織上，少量疤痕就可能導(dǎo)致神經(jīng)受壓。即使瘢痕組織已被清除，神經(jīng)組織仍可能因反復(fù)手術(shù)造成的瘢痕有再次粘連風(fēng)險。因此，我們沒有強(qiáng)調(diào)神經(jīng)一定要從瘢痕組織中分離。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“風(fēng)濕客于經(jīng)絡(luò)，且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效”“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”“借蟲蟻搜剔以攻通邪結(jié)”。因此，我們在朱良春先生經(jīng)典方益腎蠲痹丸的基礎(chǔ)上根據(jù)嶺南氣候特點(diǎn)及地方草藥化裁而成益腎通痹湯，改原方烏梢蛇、鹿銜草為兩廣常見中藥材水蛭、透骨草，加入并重用牛大力。原方是朱老經(jīng)過50 年臨床探索而研制成的治療“頑痹”的名方，全方使用多種蟲類藥物共奏祛風(fēng)通絡(luò)止痙的功效，輔以壯腎補(bǔ)虛、益血祛風(fēng)、溫寒除濕、通絡(luò)散結(jié)，組方科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，是治療再發(fā)性腰椎間盤突出癥的有效方劑。筆者認(rèn)為久病多虛，再發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，由于長期被疾病拖累，且經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷，往往夾虛，因此加入兩廣道地藥材牛大力，起補(bǔ)虛，強(qiáng)筋活絡(luò)之功效?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為，牛大力具有增強(qiáng)免疫力、抗疲勞、抗氧化、抗炎的作用[4]。其主要藥理機(jī)制通過干擾NF-κB p65 途徑，減少IL-6，TNF-α mRNA 表達(dá)，從而抑制IL-6 和TNF-α 炎癥介質(zhì)的生成[5]。遵朱老原方，大量使用蟲類藥，蟲類藥藥性彪悍，可游走于肌膚筋骨之間，具有搜風(fēng)剔邪、散結(jié)止痛、推陳致新的特點(diǎn)，現(xiàn)在藥理學(xué)證明具有廣泛的鎮(zhèn)痛及抗炎作用。筆者認(rèn)為牛大力與蟲類藥配伍一補(bǔ)一攻，相得益彰，攻邪而不傷正。

本觀察發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后VAS評分均明顯下降(P<0.05)，且兩組間無顯著性差異(P>0.05)，說明益腎通痹湯對術(shù)后消炎止痛作用明顯；JOA功能評分，與術(shù)前相比有顯著性差異(P<0.05)，術(shù)后6、12個月對比無顯著性差異(P>0.05)，說明椎間孔鏡治療效果優(yōu)良，6個月后治療效果穩(wěn)定。從治療效果可以看出，實驗組較對照組更加滿意，說明益腎通痹湯提高了手術(shù)效果，使手術(shù)療效得到更大程度的發(fā)揮及鞏固。同時，實驗組治療過程中未出現(xiàn)惡心、胃痛、胃出血等副作用，對照組2例患者服藥過程出現(xiàn)胃痛，加用質(zhì)子泵抑制劑后癥狀緩解，繼續(xù)服藥。

總而言之，益腎通痹湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療原位再發(fā)性腰椎間盤突出癥療效顯著，因此，中西醫(yī)結(jié)合治療原位再發(fā)性腰椎間盤突出癥值得推薦。