李沛軍

青海省第四人民醫(yī)院呼吸二科，青海省西寧市 810000

支氣管擴(kuò)張癥合并肺結(jié)核，兩種疾病互為因果相互影響，相對(duì)于單純支氣管擴(kuò)張或單純肺結(jié)核，其治療難度顯著增加，且更易出現(xiàn)早期咯血而危及患者生命[1]。作為一種嚴(yán)重影響人們身體健康的呼吸系統(tǒng)疾病，越來越被臨床重視[2]。以往研究已經(jīng)證實(shí)[3]，淋巴結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核均將導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張而引起咯血，其中肺發(fā)結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥為最重要原因。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過50%的肺結(jié)核患者合并有支氣管擴(kuò)張，隨著肺結(jié)核病程的延長(zhǎng)，幾乎所有患者均將合并支氣管擴(kuò)張[4]。本病治療上難度大、容易反復(fù)，一旦合并感染，患者表現(xiàn)為嚴(yán)重咳嗽、痰中帶血直至咯血，最后因失血性休克或窒息導(dǎo)致患者死亡，加重患者及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成嚴(yán)重精神與心理負(fù)擔(dān)[5]。介入栓塞治療已經(jīng)成功的用于治療肺、支氣管相關(guān)疾病，對(duì)于咯血的治療亦有顯著臨床價(jià)值。本文主要探討介入栓塞治療對(duì)肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張咯血的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月—2018年2月本院收治的支氣管擴(kuò)張合并肺結(jié)核患者112例。所選患者均經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、肺功能等確診，且簽署知情同意書并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。年齡在70歲以內(nèi)，排除合并全身免疫系統(tǒng)疾病者、肺部惡性腫瘤者、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、精神疾病以及拒絕配合者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組56例。觀察組：男33例，女23例，年齡41～70歲，平均年齡(62.5±2.7)歲，支氣管擴(kuò)張病程10～45年，平均病程(31.2±2.3)年，肺結(jié)核病程：6個(gè)月～4年，平均病程(15.6±1.5)個(gè)月；對(duì)照組：男35例，女21例，年齡41～70歲，平均年齡(62.6±2.8)歲，支氣管擴(kuò)張病程10～45年，平均病程(31.3±2.4)年，肺結(jié)核病程：6個(gè)月～4年，平均病程(15.5±1.6)個(gè)月。兩組性別、年齡、支氣管擴(kuò)張病程及肺結(jié)核病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，并實(shí)施對(duì)癥支持處理，如維持呼吸道通暢，抗結(jié)核治療，營(yíng)養(yǎng)支持，抗菌藥物預(yù)防和治療感染、吸氧、嚴(yán)格臥床休息等。針對(duì)咯血治療上，對(duì)照組給予垂體后葉素組10U靜脈推注，時(shí)間控制在30min左右，隨后將垂體后葉素加入至5%葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注，劑量為0.1U/(kg·h)，維持治療，并在患者入組后24h內(nèi)行纖維支氣管鏡檢查明確出血部位，局部給予2%利多卡因表面麻醉，病灶局部給予凝血酶500U；觀察組則行介入栓塞治療，先行支氣管動(dòng)脈造影，其造影劑為歐乃派克，給予肘靜脈高流量注射，明確出血部位后使用栓塞劑PVA顆粒，通過seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置管進(jìn)入病灶部位支氣管，將超細(xì)導(dǎo)管超選至患側(cè)病變支氣管動(dòng)脈內(nèi)，給予適量劑量PVA顆粒局部栓塞處理，隨后再次造影明確栓塞治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) 比較治療前及治療后6個(gè)月肺功能、炎癥因子hs-CRP變化，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率及兩組治療后止血時(shí)間與復(fù)發(fā)時(shí)間，比較兩組治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及整體臨床治療效果。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 入組者肺功能檢查通過Care Fusion 234型肺功能儀實(shí)施(德國(guó)GmbH公司生產(chǎn))，其中指標(biāo)有：第1秒用力呼氣容積(FEV1%，成人正常值>83%)及第1秒用力肺活量比用力肺活量(FEV1/FVC，成人正常值>80%)；炎癥因子測(cè)定主要探討hs-CRP(成人正常值≤10mg/L)變化情況；臨床效果：顯效為治療后活動(dòng)性出血即刻停止，隨訪1個(gè)月無咯血，有效為治療后咯血情況較治療前好轉(zhuǎn)，痰血量較治療前減少50%以上，無效為治療后患者咯血次數(shù)及咯血量較治療前無明顯改善甚至臨床癥狀加重。治療后復(fù)發(fā)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：對(duì)入組者隨訪半年，出現(xiàn)再次咯血，且咯血總量和(或)次數(shù)較治療前嚴(yán)重或與治療前相同。

2 結(jié)果

2.1 治療前及治療后6個(gè)月肺功能對(duì)比 兩組干預(yù)前肺功能指標(biāo)中FEV1及FEV1/FVC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組肺功能指標(biāo)中FEV1及FEV1/FVC水平均高于干預(yù)前(P<0.05),且干預(yù)后觀察組肺功能指標(biāo)中FEV1及FEV1/FVC水平高于干預(yù)后對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)比

注：t1和P1為干預(yù)前組間比較，t2和P2為干預(yù)后組間比較，t3和P3為干預(yù)前后觀察組組內(nèi)比較，t4和P4為干預(yù)前后對(duì)照組組內(nèi)比較。

2.2 干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月炎癥因子hs-CRP水平比較 兩組干預(yù)前炎癥因子hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組炎癥因子hs-CRP水平均低于干預(yù)前(P<0.05),且干預(yù)后觀察組炎癥因子hs-CRP水平低于干預(yù)后對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后炎癥因子hs-CRP水平比較

2.3 兩組復(fù)發(fā)例數(shù)比較 隨訪6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)例數(shù)為11例(19.6%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)例數(shù)為25例(44.6%)，觀察組復(fù)發(fā)比例顯著低于對(duì)照組(χ2=8.023，P=0.005<0.05)。

2.4 兩組止血時(shí)間及復(fù)發(fā)時(shí)間對(duì)比 觀察組止血時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組止血時(shí)間及復(fù)發(fā)時(shí)間對(duì)比

2.5 兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥情況比較 兩組均未出現(xiàn)脊髓缺血截癱和其他部位栓塞，另外觀察組出現(xiàn)發(fā)熱及胸痛的整體比例顯著低于對(duì)照組(χ2=8.823，P=0.003<0.05)。見表4。

2.6 兩組整體臨床效果對(duì)比 觀察組總有效率為92.9%，高于對(duì)照組的66.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.724，P=0.001<0.05)。見表5。

表4 兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥情況比較(n)

表5 兩組整體臨床效果對(duì)比(n)

3 討論

支氣管擴(kuò)張臨床上主要指支氣管及其周圍肺組織因各種原因?qū)е鹿艿辣趽p傷而出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張變形。肺結(jié)核則被認(rèn)為是支氣管擴(kuò)張最常見的病因[6]。研究證實(shí)[7]，超過50%肺結(jié)核患者合并有支氣管擴(kuò)張，尤其是晚期肺結(jié)核患者，幾乎100%合并支氣管擴(kuò)張。究其原因可能為結(jié)核病灶所形成的纖維瘢痕組織導(dǎo)致支氣管牽拉而擴(kuò)張、反復(fù)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致支氣管管腔阻塞反應(yīng)性擴(kuò)張、局部病灶壓迫引起未受壓迫支氣管代償性擴(kuò)張等[8]。肺結(jié)核與支氣管擴(kuò)張兩者相互干擾而導(dǎo)致病情反復(fù)加重，患者往往表現(xiàn)為痰中帶血、咯血，甚至出現(xiàn)失血性休克、大咯血而危及生命安全，治療上單純內(nèi)科保守治療，如給予縮血管藥物、止血藥等效果有限。介入栓塞治療具有定位準(zhǔn)確，止血快且效果理想等優(yōu)點(diǎn)，越來越被臨床所推崇。

本文觀察組實(shí)施介入栓塞治療，相對(duì)于內(nèi)科保守靜脈縮血管藥聯(lián)合局部止血藥治療，比較治療前及治療后6個(gè)月肺功能發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組肺功能指標(biāo)中FEV1及FEV1/FVC水平高于干預(yù)后對(duì)照組。證明針對(duì)肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張者，實(shí)施介入栓塞治療相對(duì)于內(nèi)科保守治療，能更好地改善患者肺功能。另外針對(duì)干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月炎癥因子hs-CRP水平發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組炎癥因子hs-CRP水平低于干預(yù)后對(duì)照組。說明針對(duì)肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張者實(shí)施介入栓塞治療，對(duì)降低患者炎癥因子水平更有效。同時(shí)針對(duì)兩組止血情況及復(fù)發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組止血時(shí)間早于對(duì)照組，復(fù)發(fā)比例低于對(duì)照組，復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。證實(shí)針對(duì)肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張者實(shí)施介入栓塞治療后，止血效果更理想，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低。最后針對(duì)兩組治療過程中的并發(fā)癥及整體臨床效果研究發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)發(fā)熱及胸痛的整體比例顯著低于對(duì)照組，且觀察組總有效率高于對(duì)照組。進(jìn)一步證實(shí)實(shí)施介入栓塞治療，安全性及有效性均較高。

支氣管動(dòng)脈介入栓塞治療為目前應(yīng)用最為廣泛的出血性疾病，尤其是大咯血的治療，能有效改善患者一般情況，減少出血，而對(duì)于無手術(shù)條件者，則能達(dá)到長(zhǎng)期控制的臨床效果[9]。本文觀察組使用的 PVA顆粒，為永久性栓塞劑，具有較為理想的生物相容性及較高的膨脹系數(shù)，且具有多種規(guī)格可選擇。介入栓塞治療后可能導(dǎo)致支氣管壁壞死，故在注射本栓塞劑時(shí)一定要緩慢，盡量控制勻速低壓給藥，促使PVA顆粒緩慢達(dá)到責(zé)任血管，從而膨脹后達(dá)到栓塞血管的目的，針對(duì)較為粗大的責(zé)任血管，則可結(jié)合明膠海綿條雙重栓塞，更好地提高止血效果。

綜上所述：針對(duì)支氣管擴(kuò)張并發(fā)肺結(jié)核者，介入栓塞能有效改善患者肺功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)率，且臨床效果理想，并發(fā)癥少。