劉清紅 劉向紅 曾維蘭 周宇明

江西省贛州市人民醫(yī)院 341000

心搏驟停會造成心臟喪失射血功能及有效血液循環(huán)終止，致使全身組織器官出現(xiàn)缺氧、缺血、壞死，若搶救不及時可導(dǎo)致患者喪失生命[1-2]。心肺復(fù)蘇(CPR)是搶救心搏驟停的重要手段，可有效恢復(fù)患者的自主呼吸與心率。但CPR成功自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)患者會出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙和腦損傷，預(yù)后較差[3]。亞低溫治療可維持患者體溫在一定的低溫度范圍內(nèi)，使腦代謝減慢，減少腦氧耗和興奮性氨基酸、氧自由基，抑制腦細胞凋亡，促進大腦神經(jīng)元的恢復(fù)[4]。本研究選擇選擇2017年1月—2018年9月就診于我院的70例CPR成功ROSC患者，分析AV PAED CRRT在CPR成功ROSC患者的亞低溫腦保護策略的臨床應(yīng)用價值，旨在為臨床搶救提供參考依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2018年9月就診于我院的70例CPR成功ROSC患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各35例。對照組中男20例，女15例；年齡21～77歲，平均年齡(56.88±4.32)歲；心臟驟停至開始CPR時間1～10min，平均驟停時間(6.05±0.32)min；致病原因：車禍7例，呼吸衰竭16例，內(nèi)科系統(tǒng)病變10例，溺水2例。觀察組中男22例，女13例；年齡20～75歲，平均年齡(56.91±4.29)歲；心臟驟停至開始CPR時間1～10 min，平均驟停時間(6.03±0.31)min；致病原因：車禍8例，呼吸衰竭15例，內(nèi)科系統(tǒng)病變9例，溺水3例。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：心肺復(fù)蘇成功自主循環(huán)恢復(fù)的成人患者；簽署知情同意書；肝腎功能正常；從心臟驟停至實施CPR時間<45min。排除標(biāo)準(zhǔn)：未成年心肺復(fù)蘇成功者；入院后24h內(nèi)死亡；年齡>80歲；既往有嚴(yán)重肝病病史；嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的心搏驟停；直腸溫度<34℃；失血性休克。

1.3 方法 對照組行常規(guī)冰毯亞低溫治療：入院后立即行冰帽、冰毯降溫治療，將肛溫降至34℃后，維持24h。隨后以0.25℃的速度復(fù)溫，直至肛溫為37.0℃，維持72h。觀察組入院后立即行股靜脈穿刺置管行AV PAED CRRT亞低溫治療：26℃室溫下配制透析置換液，并置入-8℃冰箱中冷卻30min至14℃，以2 000ml/h速度進行透析，逐漸降低血液溫度，間隔使用14℃透析液，將肛溫降至34℃后，維持24h。再以0.25℃的速度開始復(fù)溫，直至肛溫為37.0℃，維持72h。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對比兩組目標(biāo)體溫的達標(biāo)時間、平均住院時間。(2)使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組治療前、復(fù)蘇后7d神經(jīng)功能缺損情況，分值為0～42分，包括意識水平、凝視、視野、感覺、上肢運動等方面，分值高低與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度呈正比。(3)以格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分評估兩組復(fù)蘇后1d、3d、7d意識障礙程度，經(jīng)言語反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)3個維度評估。言語反應(yīng)：清楚人物、地點、時間等定向問題為5分；無法準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、地點、時間等定向問題，對話混淆不清為4分；言語不流利，可分辨字意為3分；言語模糊不清，難以分辨字意為2分；刺激下無任何言語反應(yīng)為1分。睜眼反應(yīng)：自發(fā)性睜眼反應(yīng)為4分，聲音刺激有睜眼反應(yīng)為3分，疼痛刺激有睜眼反應(yīng)為2分，任何刺激下均無睜眼反應(yīng)為1分。運動反應(yīng)：可按指令動作為6分，能確定疼痛部位為5分，對疼痛刺激存在肢體退縮為4分；疼痛刺激時肢體過屈為3分，疼痛刺激是肢體過伸為2分，疼痛刺激時無任何反應(yīng)為1分。總分為15分，分值高低與意識狀態(tài)呈正比。

2 結(jié)果

2.1 兩組目標(biāo)體溫達標(biāo)時間、平均住院時間對比 觀察組目標(biāo)體溫的達標(biāo)時間、平均住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組目標(biāo)體溫達標(biāo)時間、平均住院時間對比

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損情況對比 兩組治療前NIHSS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組復(fù)蘇后7d NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NIHSS評分對比分)

2.3 意識障礙程度 兩組復(fù)蘇后1d GCS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組復(fù)蘇后3d、7d GCS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

心臟驟停是造成全球成人死亡主要原因之一，隨著交通等重大人身傷害事故與人口老齡化的增多，其發(fā)生率明顯上升。CPR是臨床救治心臟驟停的唯一有效措施，但救治成功率低，患者會存在不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，致殘、致死率較高，給家庭及社會帶來重沉負擔(dān)[5-6]。心臟驟停后應(yīng)用物理方法快速降低體溫至既定目標(biāo)水平，并維持一段時間恒定溫度后，緩慢恢復(fù)至基礎(chǔ)體溫，可防止體溫反彈[7]。亞低溫(32～34℃)是心臟驟停患者經(jīng)過CPR恢復(fù)ROSC后進一步腦復(fù)蘇治療的最重要環(huán)節(jié)，以減輕患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷、改善預(yù)后[8-9]。常規(guī)冰毯亞低溫是利用冰帽、冰毯進行體表降溫，操作簡單，但難以有效控制降溫速率，降溫效果較差[10]。

表3 兩組GCS評分對比分)

本研究結(jié)果顯示，觀察組目標(biāo)體溫的達標(biāo)時間、平均住院時間短于對照組，復(fù)蘇后NIHSS評分低于對照組，GCS評分均高于對照組，提示AV PAED CRRT可有效縮短CPR成功ROSC患者目標(biāo)體溫的達標(biāo)時間、住院時間，促進神經(jīng)功能缺恢復(fù)，改善預(yù)后。AV PAED CRRT亞低溫治療是將冷卻的透析置換液經(jīng)股靜脈穿刺置管實施透析，降低血液溫度，可迅速降低腦組織局部溫度和機體體溫，降低細胞的代謝速度和耗氧量，進而減少自由基、興奮性氨基酸的生成和釋放，減輕Ca2+內(nèi)流，對細胞因子和炎性反應(yīng)介質(zhì)的產(chǎn)生形成抑制，拮抗一氧化氮合酶的活性，保護神經(jīng)膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元。AV PAED CRRT亞低溫治療所需設(shè)備相對簡單，降溫速度是體表降溫速度的4倍，可快速達到亞體溫狀態(tài)，對腦細胞的活動形成暫時性抑制，減少腦細胞所需能量；調(diào)節(jié)腦血流量，使腦氧代謝率降低，增強腦缺氧耐受能力，保護大腦，進而改善患者的預(yù)后。

綜上所述，對CPR成功ROSC患者行AV PAED CRRT亞低溫治療效果顯著，可有效縮短目標(biāo)體溫的達標(biāo)時間、住院時間，減輕缺血缺氧對腦組織的損傷，保護神經(jīng)功能，改善預(yù)后。