任麗蓉

川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 南充市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川省南充市 637000

心力衰竭為各種心臟疾病發(fā)展至終末期的階段，急性心力衰竭為短時(shí)間內(nèi)新發(fā)或惡化的慢性心力衰竭，致患者再次入院或死亡[1-3]。據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病病死率占發(fā)達(dá)國(guó)家總病死率的50%以上，其中急性心力衰竭為65歲以上人群住院的主要原因。目前雖有多種參數(shù)被證實(shí)可用于心力衰竭患者的預(yù)后預(yù)測(cè)，但檢測(cè)費(fèi)用多較高且僅在部分研究中使用[4]。紅細(xì)胞分布寬度(Red Cell Volume Distribution Width,RDW)為血常規(guī)檢測(cè)中的常規(guī)參數(shù)，主要用于反映循環(huán)紅細(xì)胞大小的變異性，其檢測(cè)費(fèi)用較N-末端腦鈉肽前體等心力衰竭標(biāo)志物更低[5]。目前已有研究就RDW對(duì)急性心力衰竭患者短期預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，但關(guān)于該指標(biāo)用于急性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的研究較少，研究數(shù)據(jù)顯示急性心力衰竭患者5年死亡率在60%以上，因此對(duì)此類患者預(yù)后預(yù)測(cè)具有重要意義[6]。本研究旨在通過(guò)對(duì)92例急性心力衰竭患者進(jìn)行隨訪，分析RDW對(duì)急性心力衰竭患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為此類患者的遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測(cè)提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月—2016年1月在我院接受治療的92例急性心力衰竭患者進(jìn)行研究。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[7]中的相關(guān)診斷；②NYHA分級(jí) Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③神志清醒，智力正常，可配合進(jìn)行相關(guān)治療；④患者已獲知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺動(dòng)脈栓塞者；②慢性阻塞性肺疾病及嚴(yán)重肝腎功能異常者；③入院前1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重感染者；④入院前3個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷大手術(shù)者；⑤惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患者。92例患者中男57例，女35例；年齡56～74歲，平均年齡(65.29±4.71)歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)44例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)16例。

1.2 方法 (1)治療：患者入組后均由同一組醫(yī)護(hù)人員參照《急性心力衰竭診斷和治療指南》[7]進(jìn)行利尿、血管擴(kuò)張、正性肌力藥物等治療，并對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行針對(duì)性治療。(2)RDW檢測(cè)：治療前采用Sysmex XS-1000i型血液分析儀對(duì)RDW等血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。(3)隨訪及療效評(píng)價(jià)：采取電話隨訪及定期門(mén)診復(fù)診的方式進(jìn)行隨訪，以患者死亡或出現(xiàn)復(fù)發(fā)為隨訪終結(jié)。隨訪期間主要通過(guò)心電圖、彩色多普勒超聲等影像學(xué)方法對(duì)患者復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評(píng)估?？筛鶕?jù)心電圖結(jié)果判斷是否存在心臟不同步、心律失常或懷疑存在無(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)以24h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行分析。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：NYHA心功能評(píng)分Ⅱ～Ⅳ，左心射血分?jǐn)?shù)<35%。生存時(shí)間：若隨訪期死亡則記錄完全數(shù)據(jù)，若未死亡則記錄末次隨訪時(shí)間。治療2周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：NYHA改善Ⅱ級(jí)，心臟指數(shù)較治療前升高1.0L/(min·cm2)以上；有效：NYHA改善Ⅰ級(jí)，心臟指數(shù)較治療前升高0.5L/(min·cm2)以上；無(wú)效：心功能、心臟指數(shù)未見(jiàn)改善甚至加重?？傮w有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以ROC曲線分析各指標(biāo)對(duì)患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并以Log-Rank對(duì)生存時(shí)間進(jìn)行檢驗(yàn)，均以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床病理特征急性心力衰竭患者RDW對(duì)比 不同性別、年齡、左心房擴(kuò)大情況急性心力衰竭患者RDW水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同NYHA心功能分級(jí)、左心室擴(kuò)大及BNP水平急性心力衰竭患者RDW水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 隨訪情況 治療2周后92例患者總體有效率為93.48%(86/92)，其中顯效46例(53.49%)，有效40例(46.51%)。共84例患者按要求隨訪，隨訪率91.30%，完成隨訪的84例患者中死亡14例，42例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，根據(jù)隨訪結(jié)局將84例患者分為2組，死亡及復(fù)發(fā)的56例為預(yù)后不良組，其余28例為

表1 不同臨床病理特征急性心力衰竭患者RDW對(duì)比

注：超聲心動(dòng)圖檢查左房?jī)?nèi)徑≥3.8cm為左心房擴(kuò)大；左室造影測(cè)量舒張末期容量>110ml/m2為左心室擴(kuò)大。

預(yù)后良好組，預(yù)后良好組患者RDW水平為(13.25±2.70)%，顯著低于預(yù)后不良組的(15.62±2.63)%(t=3.859，P=0.000<0.05)。

2.3 ROC分析 ROC分析結(jié)果顯示：RDW水平對(duì)急性心力衰竭預(yù)后不良預(yù)測(cè)cut-off值為14.05%，AUC為0.733，95%CI=0.618～0.847，靈敏度為81.09%，特異度為74.53%。結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 ROC分析結(jié)果

2.4 生存分析 根據(jù)ROC分析結(jié)果，將患者分為2組，RDW高水平組(RDW水平≥14.05%)36例，死亡10例；RDW低水平組(RDW水平<14.05%)48例，死亡4例。以Kaplan-Meier單因素分析法對(duì)急性心力衰竭患者RDW水平與生存關(guān)系進(jìn)行分析，RDW高水平組平均生存時(shí)間為(31.46±1.23)個(gè)月，95%CI：29.04～33.87；RDW低水平組平均生存時(shí)間為(35.40±0.28)個(gè)月，95%CI：34.85～35.94(χ2=9.987，P=0.002)，結(jié)果見(jiàn)圖2。

3 討論

RDW為臨床上常用的反映紅細(xì)胞異質(zhì)性的參數(shù)，多用于不同類型貧血的鑒別及診斷，其水平上升提示紅細(xì)胞大小不一，提示紅細(xì)胞生成障礙、破壞過(guò)多等異常[8]。多項(xiàng)研究證實(shí)，RDW在急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌梗死、慢性心力衰竭等多種心血管疾病的預(yù)后判斷上有一定的價(jià)值[9-10]。急性心力衰竭主要是因慢性心力衰竭惡化、急性心肌炎及急性心肌梗死等心臟血流動(dòng)力學(xué)異常而引發(fā)，部分可見(jiàn)于藥物性心肌壞死、心臟瓣膜病及高血壓危象，目前有研究證實(shí)RDW可用于急性心力衰竭的短期預(yù)后預(yù)測(cè)，但關(guān)于RDW對(duì)急性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后判斷價(jià)值研究較少[11]，因此本研究旨在通過(guò)分析RDW對(duì)急性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后價(jià)值進(jìn)行分析，以期為此類患者的遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測(cè)提供新的思路。

圖2 生存分析

本研究結(jié)果顯示：不同性別、年齡、左心房擴(kuò)大情況急性心力衰竭患者RDW水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同NYHA心功能分級(jí)、左心室擴(kuò)大及BNP水平急性心力衰竭患者RDW水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NYHA心功能分級(jí)是20世紀(jì)初由紐約心臟協(xié)會(huì)所提出，因其操作簡(jiǎn)便一直沿用至今，該分級(jí)主要根據(jù)誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)，本研究中NYHA分級(jí)與RDW水平呈正相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[11]，可能因?yàn)殡S著NYHA等級(jí)升高患者可出現(xiàn)LVEF不可逆性下降，進(jìn)而引起神經(jīng)—體液系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)過(guò)度激活、血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)增高等表現(xiàn)而引起外周血中紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增加，引起RDW的上升。BNP為臨床上常用的心力衰竭診斷及預(yù)后判斷指標(biāo)，在急性心力衰竭患者中因心肌細(xì)胞伸展、組織缺血、心肌重構(gòu)等原因均可引起患者BNP水平升高，而上述原因可導(dǎo)致患者外周血中紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增加而升高RDW水平[12-13]。進(jìn)一步行ROC分析結(jié)果顯示：RDW水平對(duì)急性心力衰竭預(yù)后不良預(yù)測(cè)cut-off值為14.05%，AUC為0.733，95%CI=0.618～0.847，靈敏度為81.09%，特異度為74.53%，Kaplan-Meier單因素分析法對(duì)急性心力衰竭患者RDW水平與生存關(guān)系進(jìn)行分析，RDW高水平組平均生存時(shí)間為(31.46±1.23)個(gè)月，RDW低水平組平均生存時(shí)間為(35.40±0.28)個(gè)月(P<0.05)，提示RDW對(duì)急性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)生的臨床治療策略可提供一定的幫助。目前關(guān)于急性心力衰竭患者RDW水平升高的生理、病理機(jī)制尚未完全被闡釋，大部分學(xué)者認(rèn)為急性心力衰竭患者因多種因素所引起的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，進(jìn)而引起動(dòng)脈內(nèi)皮、內(nèi)膜出現(xiàn)炎癥—纖維增生性炎癥反應(yīng)在急性心力衰竭的發(fā)生中發(fā)揮著重要的作用，炎癥反應(yīng)的加重導(dǎo)致患者C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞水平顯著上升，致神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)增強(qiáng)而抑制骨髓中紅細(xì)胞的成熟，引起不成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入外周循環(huán)，導(dǎo)致紅細(xì)胞大小異質(zhì)性增加而表現(xiàn)為RDW水平升高[14-15]。

綜上所述，急性心力衰竭患者RDW≥14.05%時(shí)預(yù)后較差，患者生存時(shí)間顯著低于RDW<14.05%者，該指標(biāo)可用于急性心力衰竭的預(yù)后預(yù)測(cè)。因本研究為單中心研究，樣本量有限，隨訪時(shí)間僅為3年，取得的結(jié)果可能有一定的偏差，下步將擴(kuò)大樣本量，增加中心，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)行進(jìn)一步研究。