岳麗娜，陳 綱，2*，牛玉蘭，劉瑜琳，成滿平，劉 康，李中華，賀雅萍

（1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第940 醫(yī)院放射診斷科，蘭州730050；2.武漢火神山醫(yī)院放射診斷科，武漢430100）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）是由新型冠狀病毒感染引起、以肺部炎癥性病變?yōu)橹鞯囊环N急性呼吸道傳染病[1-2]。該病具有起病急、發(fā)病率高、傳染性強(qiáng)、臨床表現(xiàn)多樣等特點(diǎn)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織和我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于新冠肺炎的確診起著不可替代的作用[3-4]。本文就2020 年2 月9 日至3 月10 日在武漢火神山醫(yī)院隨機(jī)抽取并確診的150 例新冠肺炎患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)新冠肺炎的認(rèn)識(shí)，以利于臨床診斷治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月9 日至3 月10 日在武漢火神山醫(yī)院確診的新冠肺炎患者150 例，均符合我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的新冠肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（reverse transcriptionpolymerase chain reaction，RT-PCR）或（和）下一代測(cè)序方法（next generation sequencing，NGS），在鼻咽拭子、痰及其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中均可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。將患者影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。150 例患者中，男性108 例、女性42 例；年齡25～79 歲，平均（59.3±15.4）歲，其中40歲以上者126 例（84%）。入組患者主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽等，絕大部分伴有納差、畏寒、全身肌肉酸痛及不同程度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：發(fā)病早期白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多表現(xiàn)正?；蚪档停ň唧w分析見表1）。150 例患者中發(fā)病前有基礎(chǔ)性疾病者21 例（14%），其中合并高血壓、冠心病11 例，腎移植術(shù)后3 例，糖尿病3 例，腦梗死后遺癥、陳舊性股骨頸骨折、肺氣腫及胃潰瘍各1 例。

1.2 檢查方法

采用上海聯(lián)影uCT760 64 排多層螺旋CT 掃描儀?；颊哳^先入仰臥位，于平靜吸氣下屏氣掃描，掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數(shù)：峰值管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，層厚10 mm，層間距10 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，螺距1.212 5，探測(cè)器0.625×64 排，采用0.625 mm 薄層重建。采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗和縱隔窗顯示圖像，標(biāo)準(zhǔn)肺窗：窗寬1 000 HU，窗位-700 HU；縱隔窗：窗寬500 HU，窗位50 HU。

表1 入組患者一般資料

1.3 影像分析

所有病例影像資料均參照2020 年3 月5 日由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室共同簽發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，由2 名具有胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師閱片分析并撰寫報(bào)告，意見不同時(shí)以協(xié)商后達(dá)成一致的結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者的肺部CT 病灶發(fā)生部位、形態(tài)及特征。CT 特征包括：磨玻璃密度影，實(shí)變，實(shí)性病灶，細(xì)網(wǎng)格征、鋪路石征，結(jié)節(jié)伴或不伴暈征，與胸膜關(guān)系，支氣管壁有無(wú)增厚、狹窄和扭曲，空氣支氣管征，病灶沿支氣管血管束分布，血管增粗征，胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)腫大。病變形態(tài)包括：?jiǎn)涡螒B(tài)表現(xiàn)、多形態(tài)表現(xiàn)、孤立性類圓形表現(xiàn)。發(fā)生部位包括：?jiǎn)蝹?cè)肺、雙側(cè)肺、單側(cè)單葉、單側(cè)多葉、雙側(cè)單葉、雙側(cè)多葉。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生部位

所有新冠肺炎患者中，累及單側(cè)肺15 例，累及雙側(cè)肺135 例。病變累及右肺79 例，其中累及右肺下葉61 例；累及左肺71 例，累及左肺下葉58 例。病變局限性于1 個(gè)肺葉者14 例，病變位于2 個(gè)肺葉者54 例，病變累及3 個(gè)及以上肺葉者82 例。具體分析見表2。

表2 新冠肺炎發(fā)生部位

2.2 病灶類型

新冠肺炎呈多形態(tài)表現(xiàn)108 例，單形態(tài)表現(xiàn)24例，孤立性類圓形表現(xiàn)18 例。多形態(tài)表現(xiàn)者?；旌洗嬖?，出現(xiàn)至少3 種以上CT 表現(xiàn)，主要為肺野外帶有磨玻璃密度影、實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、胸膜下網(wǎng)狀及條索影等，具體分析見表3。

表3 新冠肺炎病灶類型

2.3 CT 表現(xiàn)

依據(jù)新冠肺炎胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)特征，將本研究150 例患者早期CT 表現(xiàn)分為以下8 種類型：（1）磨玻璃密度影表現(xiàn)60 例，淡而均勻的薄紗樣密度，其內(nèi)肺紋理走行清晰、自然，如圖1、2 所示；（2）實(shí)變影45 例，為肺段實(shí)變，密度增高均勻或稍不均勻，實(shí)變影周邊常逐漸移行為磨玻璃密度影，如圖3所示；（3）細(xì)網(wǎng)格征或鋪路石征48 例，在磨玻璃密度內(nèi)部出現(xiàn)細(xì)網(wǎng)格狀陰影，如圖4 所示；（4）小結(jié)節(jié)影伴/不伴暈征15 例，病灶周圍出現(xiàn)磨玻璃密度影，邊緣模糊，如圖5 所示；（5）胸膜下網(wǎng)狀影、條索影60例，病灶沿著胸膜下呈長(zhǎng)條片狀分布，一般不引起胸膜反應(yīng)，如圖6、7 所示；（6）空氣支氣管征69 例，實(shí)變區(qū)內(nèi)可見支氣管氣像，如圖4、8 所示；（7）血管增粗征87 例，亞實(shí)性病灶內(nèi)部可顯示血管管徑增粗，比近端更粗，如圖9 所示；（8）多種形態(tài)混合存在108例，同一病例中，出現(xiàn)至少3 種以上CT 表現(xiàn)（圖5 為同一患者多種病灶形態(tài)并存）。進(jìn)展期CT 表現(xiàn)：病灶數(shù)目增多且范圍明顯擴(kuò)大，可累及多個(gè)肺葉，下葉居多，密度增高，病灶分布由外周向中央推進(jìn)，如圖10（a）、（b）所示。重癥期CT 表現(xiàn)：病變急劇進(jìn)展，累及雙側(cè)全肺，呈彌漫性改變，嚴(yán)重時(shí)呈“白肺”征象，肺實(shí)質(zhì)廣泛滲出、實(shí)變，以實(shí)變影為主，其內(nèi)可見空氣支氣管征，可合并亞段性肺不張，如圖10（b）、（c）所示。消散期CT 表現(xiàn)：病灶逐步吸收，可遺留少許條索狀高密度影，如圖10（d）所示。

圖1 患者1 胸部CT平掃軸位圖像

圖2 患者2 胸部CT平掃軸位圖像

圖3 患者3 胸部CT平掃軸位圖像

圖4 患者4 胸部CT 平掃軸位圖像

3 討論

3.1 一般臨床情況

新型冠狀病毒是一種先前尚未在人類中發(fā)現(xiàn)的病毒株系，其基因組為線性單股正鏈的RNA 病毒，具有囊膜結(jié)構(gòu)，且廣泛存在于自然界中，該病毒感染人類會(huì)導(dǎo)致疾病，其癥狀可輕可重[4，6]。新冠肺炎的傳染源主要是確診新冠肺炎的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源，主要通過(guò)呼吸道和密切接觸傳播。在封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在被傳染的可能[7]?；谀壳傲餍胁W(xué)調(diào)查，人群普遍易感，潛伏期1～14 d，多為3～7 d，以發(fā)熱、咳嗽、乏力及全身肌肉酸痛為主要臨床表現(xiàn)[8]。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、頭痛及頭暈等癥狀，亦可引起腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)損害。從武漢火神山醫(yī)院收治的病例來(lái)看，多數(shù)患者預(yù)后好，少數(shù)患者預(yù)后差。老年人和有慢性基礎(chǔ)性疾病患者預(yù)后較差。兒童及新生兒病例癥狀相對(duì)較輕，癥狀可不典型[8]。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、乏力及輕微干咳等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。重癥患者可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱，多在1 周左右出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克及多器官功能衰竭等[9]。

圖5 患者5 胸部CT 平掃軸位圖像

圖6 患者6 胸部CT平掃軸位圖像

圖7 患者7 胸部CT平掃軸位圖像

注：患者，男，46 歲，確診新 冠肺炎，病灶內(nèi)部見血管增 粗征

圖10 患者10 胸部CT 平掃軸位圖像

3.2 新冠肺炎患者肺部病理改變

新冠肺炎是由新型冠狀病毒感染引起，病毒侵入人體會(huì)導(dǎo)致肺出血、肺泡細(xì)胞脫落、彌漫性肺泡損傷及透明膜形成。根據(jù)目前尸檢及組織病理表現(xiàn)總結(jié)其特點(diǎn)如下：肺臟實(shí)變，肺泡腔內(nèi)見纖維蛋白樣滲出物、漿液及透明膜形成；滲出細(xì)胞主要為巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，部分Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞顯著增生并見細(xì)胞脫落，巨噬細(xì)胞和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)可見包涵體，肺泡間隔血管充血、水腫明顯，可見單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見血管透明血栓形成。新冠肺炎患者肺組織見灶狀出血、壞死及梗死，部分肺泡腔內(nèi)滲出物機(jī)化，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，部分支氣管腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成。少數(shù)新冠肺炎患者肺泡過(guò)度充氣，見肺泡隔斷裂及囊腔形成。新冠肺炎患者電鏡下支氣管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見新型冠狀病毒顆粒，免疫組化染色顯示肺泡上皮和巨噬細(xì)胞呈新型冠狀病毒抗原陽(yáng)性，RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性[9]。

3.3 新冠肺炎的CT 表現(xiàn)

胸部CT 對(duì)新冠肺炎的影像診斷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于核酸檢測(cè)假陰性患者，高分辨力CT（high resolution，HRCT）可以顯示其微細(xì)結(jié)構(gòu)改變，為新冠肺炎診斷提供更為準(zhǔn)確的依據(jù)。本組病例早期CT表現(xiàn)：新冠肺炎病灶常累及多個(gè)肺葉，多分布于肺野外帶，緊鄰胸膜，病灶形態(tài)可呈類圓形或單葉片狀分布，也可以以多種形態(tài)混合存在[10]，絕大多數(shù)表現(xiàn)單發(fā)或雙肺彌漫磨玻璃密度影，部分磨玻璃密度影與實(shí)性病灶混合存在，呈網(wǎng)格狀分布類似鋪路石樣改變，部分實(shí)性病灶周圍可出現(xiàn)磨玻璃密度影，稱為暈征（提示周圍肺泡有滲出）[11]。新冠肺炎部分病灶長(zhǎng)軸與胸膜平行，一般不引起胸膜反應(yīng)，且不按肺段解剖分布，與細(xì)菌性肺炎病灶分布有一定的鑒別意義[9，11]。新冠肺炎實(shí)變肺組織內(nèi)可見支氣管氣像，支氣管扭曲、變形少見，周圍肺組織極少見到樹芽征[11]，部分病灶沿支氣管血管束走行，從外周向中央進(jìn)展，病理多提示病毒性肺炎常沿著間質(zhì)分布蔓延。在亞實(shí)性病灶內(nèi)部，常可清晰顯示血管走行，部分血管管徑增粗，分析病理改變?yōu)檠苤車g質(zhì)水腫，并非血管內(nèi)徑的增粗。進(jìn)展期病灶數(shù)目明顯增多，范圍迅速擴(kuò)大，密度增高，病灶分布沿著支氣管血管束從周圍向中央推進(jìn)，也可呈“反蝶翼狀”分布，出現(xiàn)肺實(shí)變[12]。少數(shù)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者肺內(nèi)呈“白肺”征象，表現(xiàn)為大范圍肺組織密度增高及實(shí)變影，支氣管出現(xiàn)牽拉、扭曲，治療后時(shí)好時(shí)壞，預(yù)后差。進(jìn)入消散期，片狀磨玻璃密度影可完全吸收（常在1 周左右），病變范圍縮小，密度減低，肺實(shí)變影逐漸消失，部分病灶可完全吸收，也有部分肺內(nèi)病灶向纖維化演變，殘留索條影[13]。

3.4 鑒別診斷

（1）流感病毒性肺炎[14]：以甲型流感病毒導(dǎo)致的流感病毒性肺炎最常見，該類肺炎在疾病早期氣管壁充血水腫，常表現(xiàn)為氣管、支氣管炎和支氣管肺炎，晚期表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷、肺內(nèi)水腫及出血。其CT 表現(xiàn)：早期從一側(cè)肺葉開始，進(jìn)展期逐漸累及雙肺，呈磨玻璃樣、斑片狀實(shí)變影并快速融合，恢復(fù)期病灶吸收變淺，出現(xiàn)條索、網(wǎng)格影及肺氣囊、肺氣腫，一般于3 周左右吸收、纖維化，可與新冠肺炎相鑒別。（2）腺病毒性肺炎[14]：好發(fā)于嬰幼兒及免疫功能缺陷的人群，該病起病急、伴高熱、并發(fā)癥多。CT表現(xiàn)：呈大葉性分布，實(shí)質(zhì)及間質(zhì)均可受累，可有肺氣腫、空氣潴留征及馬賽克樣灌注，部分病灶類似細(xì)菌性肺炎征象，如腺泡結(jié)節(jié)、磨玻璃密度影、實(shí)變等，可遺留不同程度支氣管擴(kuò)張及肺間質(zhì)纖維化改變，可與新冠肺炎相鑒別。（3）SARS 相關(guān)性肺炎[15]：該類肺炎是一種傳染性極強(qiáng)的呼吸系統(tǒng)疾病，潛伏期為2～10 d，常表現(xiàn)為流感癥狀，如咳嗽、畏寒、高熱并全身肌肉酸痛等癥狀，病死率較新冠肺炎高，約21%患者為醫(yī)護(hù)人員。CT 表現(xiàn)：以下肺累及多見，病灶常單發(fā)，為相對(duì)清楚的磨玻璃密度影，其內(nèi)小血管增多、增粗，短期內(nèi)進(jìn)展迅速，后期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，空洞、淋巴結(jié)腫大及胸腔積液，可與新冠肺炎相鑒別。

綜上，新冠肺炎確診仍靠病毒核酸檢測(cè)，但核酸檢測(cè)時(shí)間窗較長(zhǎng)且存在假陰性，尤其對(duì)于癥狀出現(xiàn)時(shí)間晚，甚至無(wú)明顯臨床癥狀患者，故較為準(zhǔn)確的影像診斷在該病的早期診斷中具有至關(guān)重要的作用，尤其是HRCT 對(duì)于病灶檢出十分敏感，具有明顯的影像學(xué)特征，對(duì)新冠肺炎的早期診斷、療效評(píng)估及預(yù)后評(píng)價(jià)有很高的價(jià)值。