鞠紅霞

【摘要】目的 探討舒緩療護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)支持對(duì)消化系統(tǒng)晚期癌癥患者生存狀態(tài)的影響結(jié)果。方法 選擇2017年01月～2019年12月我院腫瘤科68例消化系統(tǒng)晚期癌癥患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。對(duì)照組實(shí)施消化道晚期癌癥常規(guī)管理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施舒緩療護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)支持干預(yù)療法。干預(yù)8周，對(duì)比兩組干預(yù)前后的生存狀態(tài)，包括癌痛控制水平（NRS）、心理痛苦（DMSM）、癌因性疲乏（PFS）及生存質(zhì)量（QLQ-C30）。結(jié)果 干預(yù)前，兩組生存狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)NRS、PFS和QLQ-C30評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組生存狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)中NRS、DMSM、PFS評(píng)分明顯低于對(duì)照組;觀察組差QLQ-C30各項(xiàng)目得分及總分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)消化系統(tǒng)晚期癌癥患者實(shí)施舒緩療護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)支持，患者癌痛及心理痛苦程度明顯減低，癌因性疲乏狀態(tài)明顯改善，生存質(zhì)量明顯提高。

【關(guān)鍵詞】消化系統(tǒng);晚期癌癥;舒緩療護(hù);營養(yǎng)支持;癌痛;癌因性疲乏;生存質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.5..03

【Abstract】Objective? ?To explore the effect of soothing therapy and nutrition support on the survival status of patients with advanced cancer of digestive system.Methods? ?From January 2017 to December 2019，68 patients with advanced cancer of digestive system in our oncology department were randomly divided into observation group and control group，34 cases in each group. The control group implemented routine management of advanced cancer of the digestive tract，and the observation group implemented soothing care combined with nutritional support intervention therapy on the basis of the control group.After 8 weeks of intervention， the survival status of the two groups before and after intervention was compared， including cancer pain control level （NRS）， psychological distress （DMSM），cancer-induced fatigue （PFS） and quality of life （QLQ-C30）.Results? ?Before intervention， the scores of NRS，PFS and QLQ-C30 were not significantly different between the two groups （P>0.05）;after intervention， the scores of NRS， DMSM and PFS in the observation group were significantly lower than those of the control group;observation The group difference QLQ-C30 scores and total points of each item were significantly higher than those of the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion? ?The implementation of soothing treatment and nutritional support for patients with advanced cancer of the digestive system has significantly reduced the degree of cancer pain and psychological pain，and the cancer-induced fatigue state has been significantly improved，and the quality of life has been significantly improved.

【Key words】Digestive system;Advanced cancer;Soothing treatment;Nutritional support;Cancer pain;Cancer-induced fatigue; Quality of life

消化系統(tǒng)晚期癌癥患者由于腫瘤的局部作用、腫瘤導(dǎo)致的代謝改變和抗腫瘤治療，普遍存在營養(yǎng)不良，其中的中重度營養(yǎng)不良發(fā)生率約占84%。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者免疫力下降，加重患者感染危險(xiǎn)性及癌因性疲乏的程度，患者對(duì)癌痛的耐受力下降，造成患者心理痛苦并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2-3]。近年來，隨著腫瘤循證醫(yī)學(xué)研究范疇的不斷拓展和臨床診治水平的不斷提高，由日本、中國臺(tái)灣等引入的舒緩醫(yī)療（也稱姑息治療）在臨床得到廣泛開展，服務(wù)范疇包括晚期患者癌痛的控制，對(duì)腫瘤伴隨癥狀及抗腫瘤治療所致不良反應(yīng)的預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療，患者及家屬的心理輔導(dǎo)和臨終關(guān)懷護(hù)理等，均有效延長了惡性腫瘤患者的預(yù)期生存期，改善了患者身心生存狀態(tài)[4-5]。本研究著重就我院收治的消化系統(tǒng)晚期癌癥患者實(shí)施的舒緩療護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)支持干預(yù)的臨床成效進(jìn)行總結(jié)和報(bào)告：

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取選擇2017年01月～2019年12月我院腫瘤科68例消化系統(tǒng)晚期癌癥患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床病理確診的非終末期消化系統(tǒng)晚期癌癥患者（預(yù)計(jì)中位生存期6個(gè)月以上）;（2）患者入院時(shí)均經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）評(píng)估，評(píng)估得分均大于3分，卡氏（KPS）評(píng)分>60分，患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）均低于<18.5 Kg/m2;（3）患者神志清醒、語言溝通能力良好;患者及家屬知情同意且自愿配合。排除極低生存預(yù)期患者（低于6 個(gè)月）及合并肝腎功能障礙患者。其中，對(duì)照組男20例，女14例，年齡32～85歲，平均年齡（52.83±6.41）歲;病理分型：食管癌12例，胃癌7例，肝癌4例，胰腺癌3例，膽管癌1例，結(jié)腸癌3例，直腸癌4例。觀察組男21例，女13例，年齡33～86歲，平均年齡（51.68±6.12）歲;病理分型：食管癌11例，胃癌8例，肝癌4例，胰腺癌2例，膽管癌1例，結(jié)腸癌4例，直腸癌4例。兩組患者基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施消化系統(tǒng)晚期癌癥常規(guī)治療護(hù)理和管理，指導(dǎo)患者及家屬選擇增強(qiáng)抵抗力的合理膳食營養(yǎng)補(bǔ)充，執(zhí)行癌痛三階梯緩解疼痛的藥物治療方案以及延長生存周期的抗感染及維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療措施，做好患者生活護(hù)理防止發(fā)生壓力性損傷，加強(qiáng)精神關(guān)懷和心理護(hù)理。

1.2.2 觀察組

再對(duì)照組常規(guī)管理基礎(chǔ)上實(shí)施舒緩療護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)支持干預(yù)療法：（1）舒緩療護(hù)：正確評(píng)估患者的身體狀況（疼痛程度、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀況），并給予相應(yīng)的處理，使晚期腫瘤及臨終前患者在有限的生存期內(nèi)減輕疾病痛苦，讓其平靜地走完人生的終點(diǎn)。全面評(píng)估患者整體營養(yǎng)狀況，對(duì)存在營養(yǎng)不良和癌因性疲乏狀況的患者根據(jù)病情特點(diǎn)制定營養(yǎng)支持方案，評(píng)估癌痛程度并選擇口服或注射的WHO推薦的三階梯藥物規(guī)范鎮(zhèn)痛方案，對(duì)出現(xiàn)難治性痛苦癥狀患者給予積極的對(duì)癥處理，如對(duì)出現(xiàn)梗阻患者實(shí)施金屬支架非手術(shù)姑息性治療[6]。給予患者及家屬精神支持和心理輔導(dǎo)，運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)和技巧，改變患者對(duì)死亡預(yù)期的焦慮、恐懼不良情緒，使患者能正視疾病，積極接受治療[7]。（2）營養(yǎng)支持：①我院常用營養(yǎng)制劑包括口服能全力、能全素、百普力等。口服是腸內(nèi)營養(yǎng)最理想的給藥途徑，可經(jīng)口進(jìn)食者在營養(yǎng)師指導(dǎo)下制作營養(yǎng)豐富的勻漿膳食，配合對(duì)無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不足患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇時(shí)，選擇簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小的無創(chuàng)鼻胃管或鼻空腸置管管飼或兩種腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，該療法時(shí)間最長可達(dá)4～6周，對(duì)患者的損害較小，大部分患者反映感到舒適[8]。②本組患者中食管癌和胃癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用有創(chuàng)置管技術(shù)，實(shí)施經(jīng)內(nèi)皮鏡下胃造口微創(chuàng)術(shù)，經(jīng)胃造口或空腸造口，將導(dǎo)管經(jīng)造口直接置入胃或空腸內(nèi)進(jìn)行喂養(yǎng)。③對(duì)評(píng)估為SGA-C嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上增加靜脈（胃腸外營養(yǎng)療法）營養(yǎng)支持療法?；颊吣c外營養(yǎng)支持的營養(yǎng)成分組成包括：?jiǎn)翁恰⒅救閯┑饶茉搭?，蛋白質(zhì)、氨基酸等氮源，某些特殊氨基酸（如谷氨酰胺、精氨酸），卡文注射液，維生素、電解質(zhì)、微量元素、胰島素及水分等。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)兩組患者干預(yù)前后進(jìn)行癌痛分級(jí)測(cè)評(píng)：采用WHO癌痛評(píng)估表（NRS）[9]，分值0～10分：無痛（0分）;輕度疼痛（l～3分）;中度疼痛（4～6分）;重度疼痛（7～1O分）。分值越高疼痛越劇烈。（2）采用心理痛苦管理篩查工具（DMSM）[10]，選取該量表中自陳式問卷-心理痛苦溫度計(jì)（DT），以表示心理痛苦程度的0～10刻度數(shù)字測(cè)量，國內(nèi)外測(cè)量學(xué)評(píng)估任務(wù)分界點(diǎn)定為4分時(shí)敏感度和特異性最好，定義為DT≥4分者為顯著心理痛苦。（3）采用癌因性疲乏（PFS）[11]評(píng)估患者主觀疲勞不適感，包括感覺、情緒、認(rèn)知、行為4個(gè)維度，共22個(gè)條目，每項(xiàng)按0～10計(jì)分，最終得分為總分除以22，并根據(jù)得分分為3個(gè)等級(jí)： 0～3分（無或輕度疲乏），4～7分（中度疲乏），>7分 （重度疲乏）。得分越高，疲乏感越重。（4）運(yùn)用生存質(zhì)量核心問卷（QLQ-C30）[12]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后生存質(zhì)量，包括軀體、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能和整體評(píng)分，得分越高說明生存狀況越好。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，兩組生存狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)NRS、PFS和QLQ-C30評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組生存狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)中NRS、DMSM 、PFS評(píng)分明顯低于對(duì)照組;觀察組QLQ-C30各項(xiàng)目得分及總分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表1和表2）。

3 討 論

晚期惡性腫瘤患者因消耗加之機(jī)體對(duì)營養(yǎng)的吸收和攝入障礙影響，普遍存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，其中約有31%～87%的消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤患者存在中重度營養(yǎng)不良狀況[13]。營養(yǎng)不足?？杉又鼗颊叻呕煵涣挤磻?yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，伴發(fā)癌痛和癌因性疲乏，患者承受嚴(yán)重的心理痛苦，甚至導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者總體生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致死亡率的升高[14]。

近年來，我國對(duì)癌痛治療的政策法規(guī)對(duì)晚期腫瘤及臨終前患者的治療規(guī)范要求為，在有限的生存期內(nèi)盡可能減輕疾病痛苦，讓患者平靜地走完人生的終點(diǎn)。重視腫瘤的舒緩療護(hù)是當(dāng)前臨床腫瘤學(xué)一個(gè)趨向，也是目前我國腫瘤積極康復(fù)治療的重要手段[15]。筆者通過查閱臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)晚期癌癥患者舒緩療護(hù)中的姑息治療方案嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行不斷完善，其中的營養(yǎng)支持療法是發(fā)生中重度營養(yǎng)不良晚期癌癥非終末期患者的針對(duì)性治療手段。諸多腫瘤臨床研究證明，選擇適當(dāng)?shù)哪c外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，可有助于晚期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的改善，可有效延長其生存期。本研究納入的消化系統(tǒng)晚期癌癥患者的預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月，且均存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不足，適于結(jié)合臨床情況給予舒緩療護(hù)配合針對(duì)性的營養(yǎng)支持，以恰當(dāng)補(bǔ)足實(shí)際攝入和預(yù)計(jì)攝入能量的差額，以有效維持或一定程度上改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[16]。本研究觀察組患者經(jīng)舒緩療護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)支持干預(yù)后，生存狀態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組干預(yù)后和本組干預(yù)前。

綜上所述，對(duì)消化系統(tǒng)晚期癌癥患者實(shí)施舒緩療護(hù)聯(lián)合營養(yǎng)支持，患者癌痛和心理痛苦程度明顯減低，癌因性疲乏狀態(tài)明顯改善，患者生存質(zhì)量明顯提高，整體生存狀態(tài)明顯改觀，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤治療學(xué)分會(huì).腫瘤放療患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充專家共識(shí)（2017）[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2017，26（11）：1239-1242.

[2] 李蘇宜.腫瘤患者營養(yǎng)不良的臨床管理[J].中國臨床保健雜志，2016，19（2）：113-116.

[3] 吳? ?丹.PG-SGA法評(píng)估565例住院腫瘤患者營養(yǎng)狀況[J].腫瘤學(xué)雜志，2019，25（9）：813-816.

[4] 王延芹.胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期不同營養(yǎng)支持方法的研究[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（11）：10-12.

[5] 徐忠凱，孫少川，薛意恒.胃腸外科患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及圍手術(shù)期營養(yǎng)支持對(duì)胃癌患者恢復(fù)影響的臨床研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2017，24（7）：837-842.

[6] 楊? ?賀，劉洪巖，張? ?靜，等.對(duì)晚期癌癥患者開展強(qiáng)化姑息照護(hù)的臨床應(yīng)用研究[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2018，32（1）：51-53.

[7] 趙? ?宏，孫衛(wèi)楠，馬東梅，等.108例惡性腫瘤晚期患者舒緩療護(hù)服務(wù)需求調(diào)查[J].北京醫(yī)學(xué)，2017，39（8）：868-870.

[8] 楊? ?麗，孟憲熙，唐寒芬，等.重度燒傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理規(guī)范的循證實(shí)踐[J].中華燒傷雜志，2017，33（1）：53-55.

[9] 李銀英，潘路佳.規(guī)范化疼痛護(hù)理干預(yù)對(duì)胃癌晚期患者癌痛及生活質(zhì)量的影響 [J].世界華人消化雜志，2018，26（13）：790-795.

[10] 高健慧，顧曉鋒.心理痛苦溫度計(jì)及問題列表在癌癥患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2018，34（1）：65-69.

[11] 鄔要芬，危娟，馮燕英，等.肺癌術(shù)后化療患者癌因性疲乏及其影響因素調(diào)查[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2017，3（3）：11-15.

[12] 顧益瑋，章? ?璞，劉文娟，等.結(jié)合微信群的團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)癌癥患者生活質(zhì)量的影響[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，30（6）：487-490.

[13] 劉慧光.個(gè)性化營養(yǎng)管理在消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（22）：2681-2685.

[14] 顏雯晶，劉艷萍，丁茹蕾，等.肺癌化療患者疲乏-負(fù)性情緒-疼痛-睡眠障礙癥狀群及其影響因素[J].解放軍護(hù)理雜志，2019，36（6）：44-47.

[15] 劉? ?巍，劉嘉寅.腫瘤支持/姑息治療的回顧與展望[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2018，35（3）：55-58.

[16] 周? ?雪，鄧? ?穎.腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)支持現(xiàn)狀及營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2019，46（5）：820-822，864.