陳亞 潘澄一 楊素青

摘要：肝膽管結石是膽道系統(tǒng)常見疾病，結石容易導致膽道梗阻，從而引起膽道炎癥，而反復的膽道炎癥可能導致膽道腫瘤的發(fā)生，嚴重影響患者生活質量及生命安全，因此早期診斷、及時治療具有重要意義。目前肝膽管結石的治療仍以手術治療為主，隨著經皮經肝膽道穿刺術（PTCD）及介入技術的進一步成熟，經皮經肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）被廣泛應用于臨床并逐漸成為臨床治療膽道結石的重要手段。本文就PTCSL的發(fā)展歷史、技術方式、實施的關注點、有效性、安全性及其介導的復雜性膽道結石的綜合治療作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

關鍵詞：膽道結石;微創(chuàng);經皮肝膽道鏡

中圖分類號：R657.42? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.015

文章編號：1006-1959（2020）09-0047-03

Application Status of Percutaneous Transhepatic Choledochoscope Lithotripsy

CHEN Ya，PAN Cheng-yi，YANG Su-qing

（Taizhou Central Hospital/Department of Surgery，Taizhou University Affiliated Hospital，Taizhou 317511，Zhejiang，China）

Abstract：Hepatobiliary stones are a common disease of the biliary system. Stones can easily lead to obstruction of the biliary tract and cause inflammation of the biliary tract. Repeated inflammation of the biliary tract may lead to the occurrence of biliary tract tumors， which seriously affects the quality of life and safety of patients. Therefore， early diagnosis and timely treatment are of great significance. At present， the treatment of hepatobiliary calculi is still dominated by surgical treatment. With the further maturation of percutaneous transhepatic biliary puncture （PTCD） and interventional techniques， percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy （PTCSL） is widely used in clinical And gradually become an important means of clinical treatment of biliary stones. This article reviews the development history， technical methods， implementation concerns， effectiveness， safety， and the comprehensive treatment of complex biliary calculi mediated by PTCSL， with a view to providing reference for clinical treatment.

Key words：Biliary calculi;Minimally invasive;Percutaneous hepatobiliary endoscopic

肝膽管結石（hepatic calculus）是東亞國家好發(fā)的一種常見膽道良性疾病[1]，其發(fā)病機制尚不明確，若結石梗阻膽道容易引起膽道感染、膽汁性肝硬化等并發(fā)癥，甚至誘發(fā)膽道腫瘤的發(fā)生。目前臨床上治療肝膽管結石的方法仍以手術治療為主，傳統(tǒng)手術方式主要包括膽道切開取石、經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石、肝部分切除等，其不僅損傷大，且術后殘石率及結石復發(fā)概率較高，因此臨床應用存在一定的局限性。隨著介入技術及經皮經肝膽道穿刺術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）的不斷完善和成熟，經皮經肝膽道鏡碎石取石術（percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotripsy，PTCSL）得到進一步改良，其作為一種微創(chuàng)、精準的肝膽管結石治療方式在肝膽管結石綜合診治中具有重要角色。本文就PTCSL的發(fā)展歷史、技術方式、實施的關注點、有效性、安全性及其在復雜性肝內外膽管結石的應用臨床應用現(xiàn)狀作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 PTCSL的發(fā)展史

PTCSL的建立基于PTCD的成熟，于20世紀80年代初由日本學者Nimum率先提出，由此打開了臨床治療肝膽管結石的另一種思路。隨著技術的發(fā)展，鈥激光及液電也被結合應用于碎石治療，以處理較大的膽道結石。國內PTCSL由張寶善教授于1985年引進，隨后于我國各地逐步開始應用并深化該技術的研究，目前PTCSL的治療技術也越發(fā)成熟。

早期PTCSL技術局限性較大，其方法是局麻下完成PTCD后，等待1周左右，待穿刺竇道初步形成后，置入導絲，以8～16F擴張器按照每周一次、每次擴張1～2F的方式逐步擴張竇道至目標寬度，期間以相應寬度的引流管作為支撐管道，達標后再行碎石取石。早期的PTCSL雖然安全性較高，但劣勢在于治療周期長，反復局麻下擴張竇道帶給患者巨大痛苦，且局麻下耐受取石操作時間短、取石次數(shù)多、效率低等。因此，該種方式目前臨床應用較少，而目前PTCSL技術已較為成熟，其主要操作多為全麻下進行，可于短期內建立取石通道并聯(lián)合激光碎石，大大縮短了治療周期，提高了結石取凈率。

2 PTCSL的技術方式

目前PTCSL的常見技術方式主要分為兩大類，包括一步造瘺法和兩步造瘺法。一步造瘺法即術前定位后，麻醉狀態(tài)（一般為全麻）下先行PTCD，將導絲置入目標膽管后，以擴張器從8F開始逐步擴張至目標16F（附帶鞘管），拔出擴張器，留下鞘管，建立取石通道，置入纖維膽道鏡取石或行激光碎石后取石。二步造瘺法即定位后，局麻下成功行PTCD并留置8F導管引流，7 d以后待經皮肝瘺道初步形成后，麻醉狀態(tài)下切開瘺口皮膚約6 mm，沿瘺道置入導絲，采取一步法相同方式擴張目標瘺道至16F后，留下鞘管，行碎石取石治療。目前關于兩者的臨床優(yōu)劣尚無統(tǒng)一定論，有研究表明[2-4]，兩者在結石取凈率及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，且在治療肝膽管結石方面均可取得良好的療效，其中相比較二步法而言，一步法術中出血量較多，但可縮短住院時間，而二步法出血少，且術中視野較清晰。傳統(tǒng)觀點認為[5]，膽道出血與直接經未成熟竇道行膽道鏡取石有關，而且可能導致大出血死亡。但越來越多的研究顯示[2-4，6]，一次性擴張瘺道是安全有效的，基于鞘管的應用減少了器械對于膽道的直接刺激損傷，同時一定程度上有壓迫止血的效果。Miyoshi H等[7]研究表明，經肝右前支膽管一步擴張安全性較高，而左外葉的擴張膽管則不建議行一步擴張法，可能與左外葉更易缺乏厚實的肝組織保護，從而增加鞘管移位、出血等風險有關。而針對部分膽道結石病情較重或急性梗阻性化膿性膽管炎合并凝血功能異常的患者，則建議優(yōu)先選擇二步法，待凝血功能好轉后擴張竇道更加安全[6]。綜上，目前關于兩種方式的合理性無統(tǒng)一結論，可能需更多更大樣本量的研究進一步論證。

3 PTCSL實施的關注點

3.1穿刺部位選擇? Wang P等[8]建議以病變同一側為穿刺點，利于同時行膽道引流，以減輕膽道壓力，控制炎癥。羅曉峰[9]等研究提出，如果PTCD穿刺肋間過低，造瘺通道與膽總管角度過大，可能會導致膽道鏡無法進入膽總管，使得PTCSL無法實行，因此穿刺角度應避免過于垂直于結石所在膽管。另外，選擇近肝緣的擴張膽管可避免較大肝內動靜脈的損傷，但缺乏厚實的肝組織，發(fā)生管道脫落及膽瘺、出血等風險較大[9]。如考慮到操作的便利性，行右側肝管穿刺時術者操作器械可能會更加方便[8]。因此，綜合評估病情，依據(jù)具體病情及結石分布情況合理選擇穿刺路徑尤為重要。

3.2膽道狹窄的處理? 對于存在膽道狹窄的患者，術中可利用球囊擴張狹窄段，但術后需留置支撐導管，而支撐導管的留置時間長短尚無定論，建議留置時間為6～11個月不等[2-5]，且需根據(jù)影像復查結果進行具體評估。

3.3膽道鏡的選擇? 臨床上目前仍應用普通膽道鏡實施PTCSL，也有部分研究者提出以硬鏡（經皮腎鏡）作為替代[9-11]，其優(yōu)勢可概括為如下幾點：①管徑小，可進入Ⅱ～Ⅲ級甚至更細的膽管，提高結石清除率，同時工作通道相對較大，減少了器械反復進出膽道所致的膽道刺激及損傷;②可將膽道相對拉伸成“直行”通道，提高取石碎石效率;③成本更低，但硬鏡無法彎曲，不易發(fā)現(xiàn)盲區(qū)的結石，無法進入角度較大的膽管是其明顯劣勢，對于麻醉的要求也更高。

3.4取石碎石手段的選擇? 常見的PTCSL的取石手段較常規(guī)膽道手術相同，較小的結石主要以水流沖出、取石網籃取出;較大的結石可選擇鞘管碾壓切割、鈥激光碎石、氣壓彈道碎石等綜合處理。

4 PTCSL的臨床有效性及安全性

肝膽管結石雖是膽道良性疾病，但因膽道系統(tǒng)解剖的復雜性，外加結石分布的不均、膽道反應炎癥后的狹窄等諸多因素，導致肝膽管結石的臨床診治仍是一大難題。肝膽管結石術后結石殘留及復發(fā)率高，研究報道[12，13]，有10%～15%的肝內膽管結石無法通過傳統(tǒng)手段取出。PTCSL治療肝膽管結石主要措施為建立取石通道，經通道行碎石取石，其相較于傳統(tǒng)開腹膽道切開取石更加微創(chuàng)、精準，也可以規(guī)避ERCP對于十二指腸乳頭的損傷，在處理肝內外膽管結石方面具有較高的臨床價值。有研究報道[14，15]，PTCSL對膽道結石的取凈率在52.6%～100%。影響結石取凈的因素主要包括復雜性膽道結石、膽道狹窄、消化道結構改變（手術影響）、膽道憩室等，如何明確膽道結石數(shù)目、分布是提高結石取凈率的重要手段。CT和MRCP檢查雖然可一定程度上幫助明確結石的分布及數(shù)目，但缺乏直觀的指導。近年來，三維可視化技術及術中B超也開始應用于PTCSL的臨床治療，前者可更好的顯示膽道走向、狹窄情況、結石數(shù)目、分布等，幫助優(yōu)化手術方案的制定?！陡文懝芙Y石三維可視化精準診治專家共識》[16]中也推薦三維可視化技術的臨床應用;此外，術中B超則有助于幫助術中尋找結石，減少結石殘留。

PTCSL作為一種侵入性操作，無法規(guī)避操作風險及并發(fā)癥的發(fā)生。研究顯示[17-19]，其并發(fā)癥發(fā)生率為9%～32%，其主要并發(fā)癥包括出血、膽瘺、膽道損傷、膽道感染、引流管脫落移位等，其中以出血最為多見。出血可見于操作實行的各個步驟，來源于肝實質破壞、膽道損傷或伴行細小門靜脈損傷的出血往往較輕微，可以通過置入引流管壓迫及應用止血藥物處理，如存在無法控制的出血，需懷疑有動脈損傷，應終止操作，行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下動脈栓塞抑或開腹手術作為補救措施[20]。嚴格把握手術的指征可規(guī)避許多風險，通常認為，其手術適應癥包括[21]：①患者無法耐受常規(guī)手術或不愿接受常規(guī)手術者;②肝內多發(fā)結石，無法以常規(guī)手術取凈者;③有多次腹部手術史，預計術區(qū)粘連，手術困難者;④術后殘余肝內膽管結石或困難結石的補充治療;⑤膽道術后結石復發(fā)。禁忌癥包括：①肝組織萎縮、膽道未擴張，無法行PTCD者;②嚴重肝功能損害或凝血功能異常;③膽道惡性腫瘤等。針對具體特征的患者，因嚴格把握治療原則，充分評估病情，制定個體化方案，才能在提高安全性的同時充分發(fā)揮PTCSL的優(yōu)勢。

5 PTCSL介導的復雜性膽道結石的綜合治療

復雜性膽道結石臨床上目前尚無正式定義，通常有如下一個或多個特點：①結石巨大（>2 cm）;②膽道多發(fā)結石或充滿型結石，合并膽道感染、狹窄;③膽道或消化道正常解剖結構破壞，如膽腸吻合術后、肝移植術后;④膽道結石嵌頓;⑤十二指腸乳頭旁憩室等。ERCP能取出肝外膽管結石，但處理肝內膽管結石往往比較棘手，而十二指腸乳頭旁憩室又常常影響ERCP的實施，存在一定局限性。傳統(tǒng)手術治療膽道結石創(chuàng)傷較大，有一定操作難度，對于肝內膽道結石，通常只能以通過部分肝切除治療，往往給患者帶來巨大的創(chuàng)傷。而PTCSL的優(yōu)勢在于可以相對微創(chuàng)的方式治療肝內膽道結石，可作為膽道結石綜合治療的一種重要補充手段，能在有效解除膽道梗阻、控制膽道感染的基礎上進一步行取石治療。隨著各式技術的成熟，聯(lián)合PTCSL在內的多種措施綜合治療將是膽道系統(tǒng)結石治療中最主要的方式。

6總結

PTCSL是一種微創(chuàng)治療肝膽管結石的手段，不僅減少了傳統(tǒng)手術帶來的巨大創(chuàng)傷，也可以避免十二指腸乳頭的損害。在治療肝膽管結石，特別是肝內膽管結石方面，有著獨到的臨床優(yōu)勢。隨著技術的成熟，目前PTCSL在治療膽道結石的臨床安全性有效性可以得到保證，值得臨床應用推廣，但PTCSL仍面臨一定問題，如膽道擴張時機的選擇、如何進一步提高結石取出率、術后結石復發(fā)預后的研究缺乏等。相信隨著微創(chuàng)理念的繼續(xù)深化、技術的成熟伴隨器械的完善，PTCSL將成為臨床綜合治療肝膽管結石的重要手段之一。

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收稿日期：2020-02-22;修回日期：2020-03-02

編輯/杜帆

作者簡介：陳亞（1990.6-），女，浙江臺州人，本科，主要從事外科臨床工作

通訊作者：潘澄一（1990.8-），男，浙江臺州人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事外科臨床工作