姚沛全 余穎鋒 張賢森

【摘要】 目的：比較閉合復(fù)位支架外固定與切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的效果。方法：選取2017年1月-2018年9月于筆者所在醫(yī)院住院治療的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者100例，根據(jù)手術(shù)方式分為外固定組46例與內(nèi)固定組54例，比較兩組一般情況、手術(shù)前后Cooney腕關(guān)節(jié)評分和治療效果。結(jié)果：內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均長于外固定組（P<0.05）;兩組術(shù)后感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;內(nèi)固定組術(shù)后Cooney腕關(guān)節(jié)評分均高于外固定組（P<0.05）;內(nèi)固定組優(yōu)良率為70.4%，顯著高于外固定組的50.0%（P<0.05）。結(jié)論：與閉合復(fù)位支架外固定相比，采用切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間雖較長，但術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能和治療效果更佳。

【關(guān)鍵詞】 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 閉合復(fù)位支架外固定 掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定 Cooney腕關(guān)節(jié)評分

[Abstract] Objective： To compare the effect of closed reduction and external fixation and open reduction and internal fixation with volar locking plate in the treatment of comminuted fracture of the distal radius. Method： From January 2017 to September 2018， 100 patients with comminuted fracture of the distal radius who were hospitalized in our hospital were divided into the external fixation group （46 cases） and the internal fixation group （54 cases） according to the operation mode. General conditions， Cooney wrist scores before and after operation and therapeutic effect were compared between the two groups. Result： The operation time and hospitalization time of the internal fixation group were longer than those of the external fixation group （P<0.05）. Postoperative infection rates of the two groups were compared， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The postoperative Cooney wrist scores of the internal fixation group were higher than those of the external fixation group （P<0.05）. The excellent and good rate of the internal fixation group was 70.4%， which was higher than 50.0% of the external fixation group （P<0.05）. Conclusion： Compared with closed reduction and external fixation， open reduction and internal fixation with volar locking plate for comminuted fracture of the distal radius has longer operation time and hospitalization time， but better postoperative wrist function and therapeutic effect.

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是指橈骨遠(yuǎn)端2 cm處的骨折，易伴關(guān)節(jié)面坍塌而引起骨塊轉(zhuǎn)移，修復(fù)難度大[1]。常用的修復(fù)方法包括手法復(fù)位夾板外固定、支架外固定、切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定等。支架外固定手術(shù)方法簡單，總體效果尚可，但對于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、無韌帶附著的骨塊復(fù)位等仍不理想[2]。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定操作復(fù)雜，在經(jīng)驗(yàn)不足或手術(shù)要求較為精細(xì)的情況下可能會(huì)進(jìn)一步加重軟組織損傷，但對骨折塊固定效果較好，利于早期功能鍛煉。本文主要比較上述兩種手術(shù)方法的效果，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年9月于筆者所在醫(yī)院住院治療的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次骨折，符合橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡30～60歲;（3）單臂骨折，AO分型為C2、C3型;（4）符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位骨折;（2）合并嚴(yán)重心、腦、腎等臟器功能不全;（3）合并惡性腫瘤或凝血功能障礙等;（4）病理性骨折。根據(jù)手術(shù)方式分為外固定組46例，內(nèi)固定組54例。外固定組男18例，女28例;平均年齡（49.40±4.20）歲;C2型18例，C3型28例;左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折26例。內(nèi)固定組男24例，女30例;年齡（49.52±4.18）歲;C2型22例，C3型32例;左側(cè)骨折25例，右側(cè)骨折29例。兩組性別、年齡、AO分型、骨折部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

外固定組行閉合復(fù)位支架外固定手術(shù)，采用臂叢神經(jīng)麻醉，于第2掌骨近段和橈骨中段分別打入外固定針后行支架外固定術(shù)。C臂透視后，術(shù)者與助手共同操作，沿前臂軸向進(jìn)行閉合復(fù)位牽引，鎖緊近段連接夾后調(diào)整掌傾角和尺偏角，恢復(fù)橈骨高度和關(guān)節(jié)面的平整，擰緊螺絲以固定外固定支架。對于前壁縮短者，可延長外固定支架，以支架中立位進(jìn)行固定，并打入2枚外固定針;對于大骨折塊及手法復(fù)位不滿意者，可使用克氏針。根據(jù)骨折恢復(fù)情況拆除外固定支架，常規(guī)進(jìn)行前臂和各指關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

內(nèi)固定組行切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，麻醉方式同外固定組?；颊叱势脚P位，患肢外展，采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)Henry入路，切口由遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋向近端延長7 cm，切開皮膚和皮下組織，由橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)脈間隙進(jìn)入，暴露旋前方肌。在橈骨端止點(diǎn)0.5 cm處縱行切開，剝離并顯露骨折斷端，進(jìn)行骨折復(fù)位后恢復(fù)掌傾角和尺偏角，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。利用滑動(dòng)孔的加壓螺釘固定鋼板，透視骨折復(fù)位與鋼板位置，效果滿意后依次擰入兩端鎖定螺釘以固定鋼板，修復(fù)旋前方肌。術(shù)后均常規(guī)予頭孢呋辛預(yù)防感染，并配合按摩、電療、低頻等理療，非甾體藥物（如扶他林）止痛，定期進(jìn)行敷料更換及攝片復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后感染等一般情況;（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月Cooney腕關(guān)節(jié)評分：包括握力、功能、活動(dòng)范圍、屈曲/伸展活動(dòng)度和疼痛5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)25分，分?jǐn)?shù)越高表示腕關(guān)節(jié)功能越好[3];（3）比較兩組治療效果，優(yōu)：臨床癥狀完全消失，骨折部位無活動(dòng)受限，無功能損傷;良：臨床癥狀顯著改善，骨折部位輕度活動(dòng)受限，無功能損傷;可：臨床癥狀有所改善，骨折部位活動(dòng)受限，功能損傷可能性較大;差：臨床癥狀無改善，骨折部位嚴(yán)重活動(dòng)受限，存在功能損傷。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級資料比較采用Z檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均長于外固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組Cooney腕關(guān)節(jié)評分比較

內(nèi)固定組術(shù)后Cooney腕關(guān)節(jié)評分均高于外固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療效果比較

術(shù)后12個(gè)月，內(nèi)固定組優(yōu)良率為70.4%，顯著高于外固定組的50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端主要為松質(zhì)骨，直接或間接暴力常造成粉碎性骨折，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面坍塌[4-5]。保守治療主要為手法復(fù)位后夾板固定，容易造成腕關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性喪失，影響腕關(guān)節(jié)功能。支架外固定和切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定都是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的常用方法[6]。與掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定相比，支架外固定簡單易行且創(chuàng)傷小。但方閏等[7]研究顯示，內(nèi)固定治療能夠?yàn)榉鬯樾怨钦厶峁┓€(wěn)定的生物力學(xué)固定，有助于盡早恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。但兩種手術(shù)方法對橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)和治療效果暫不明確。

本研究中，內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均長于外固定組（P<0.05）;兩組術(shù)后感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)耗時(shí)較長，且患者住院時(shí)間顯著延長，但并未增加術(shù)后感染率。由于支架外固定手術(shù)簡便易操作，因此手術(shù)時(shí)間較短，且對骨折處血運(yùn)影響較小。目前，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定可采用微創(chuàng)技術(shù)，切口較小，在很大程度上降低了手術(shù)對軟組織和血運(yùn)的損傷，能夠顯著減少術(shù)后感染事件[8]。王令等[9]研究顯示，支架外固定手術(shù)平均時(shí)間為24 min，遠(yuǎn)低于掌側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)，但是支架外固定與術(shù)者操作熟練程度有關(guān)，建議由高年資醫(yī)師完成。

Cooney腕關(guān)節(jié)評分即改良Green和OBrien評分，能夠評價(jià)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度[10]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定組術(shù)后Cooney腕關(guān)節(jié)評分均高于外固定組（P<0.05），說明切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定能夠改善橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能，增加握力和活動(dòng)度，降低關(guān)節(jié)疼痛。內(nèi)固定能夠防止復(fù)位丟失，尤其是對關(guān)節(jié)面不穩(wěn)定的粉碎性骨折。此外，內(nèi)固定可有效減少關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)度差及關(guān)節(jié)疼痛等現(xiàn)象。王筠等[11]研究顯示，鎖定鋼板內(nèi)固定組的腕關(guān)節(jié)功能評分高于支架外固定組，且腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度更佳，與本研究結(jié)果相似?？姌?biāo)烈等[12-13]研究顯示，掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折優(yōu)良率達(dá)92.85%，可有效防止骨折再移位。

綜上所述，與閉合復(fù)位支架外固定相比，采用切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間雖較長，但術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能和治療效果更佳。

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（收稿日期：2019-12-02） （本文編輯：李盈）