張亮亮 張景利 曾雯倩

【摘要】 目的：探討不同入路下微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的效果。方法：選取2017年1月-2019年8月筆者所在醫(yī)院收治的中等量基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者98例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。對(duì)照組采用經(jīng)顳部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，觀察組采用經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。觀察兩組術(shù)后3、7 d顱內(nèi)血腫殘余量、術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能損傷情況、日常生活能力及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后3、7 d顱內(nèi)血腫殘余量均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組CSS評(píng)分和NIHSS評(píng)分均較術(shù)前顯著下降，且觀察組下降幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組Barthel指數(shù)評(píng)分均較術(shù)前顯著升高，且觀察組升高幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：相比經(jīng)顳部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，對(duì)中等量基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者應(yīng)用經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)能更好地清除血腫，促進(jìn)神經(jīng)功能和日常生活能力恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)鉆孔引流 顳部入路 額部入路 高血壓性腦出血

[Abstract] Objective： To explore the effect of minimally invasive drilling and drainage under different approaches in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage with moderate amount of basal ganglia. Method： A total of 98 cases with hypertensive cerebral hemorrhage with moderate amount of basal ganglia admitted to our hospital from January 2017 to August 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into the control group and the observation group， with 49 cases in each group. The control group was treated with minimally invasive drilling and drainage through temporal approach， and the observation group was treated with minimally invasive drilling and drainage through frontal approach. The residual volume of intracranial hematoma at 3 and 7 days after operation， neurological impairment， daily living ability before and 3 months after operation， and complications of the two groups were observed. Result： The residual volume of intracranial hematoma at 3 and 7 days after operation in the observation group were significantly less than those of the control group （P<0.05）. Three months after operation， the CSS scores and NIHSS scores in the two groups decreased significantly compared with those before operation， and the decrease range in the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. Three months after operation， Barthel index score in the two groups increased significantly compared with those before operation， and the increase range in the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Compared with the minimally invasive drilling and drainage through temporal approach， the minimally invasive drilling and drainage through frontal approach in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage with moderate amount of basal ganglia can clear the hematoma better and promote the recovery of nerve function and daily living ability， which is worthy of clinical application.

高血壓性腦出血是最常見的腦出血類型，腦血管破裂后，血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)或腦室而影響中樞神經(jīng)功能[1]。本病起病急，病情進(jìn)展迅速，致死率高，出血位置常見于基底節(jié)區(qū)，需要進(jìn)行緊急處理[2]。通過手術(shù)清除腦血腫為最有效的治療方式，其中以微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)應(yīng)用最廣泛[3]。但目前關(guān)于微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的入路方式尚無明確共識(shí)，常用入路方式為經(jīng)額部和顳部?jī)煞N[4]?，F(xiàn)階段，對(duì)于經(jīng)額部和顳部微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的手術(shù)效果的直接對(duì)比研究較少。為此，本研究選取筆者所在醫(yī)院收治的98例患者，主要探討不同入路下微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年8月筆者所在醫(yī)院收治的中等量基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)既往病史、臨床癥狀及體征、頭顱CT或MRI檢查確診;（2）入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為7～12分，血腫量為30～50 ml;（3）發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦疝;（2）合并其他原因誘發(fā)的腦出血;（3）凝血功能異常;（4）精神系統(tǒng)疾病;（5）嚴(yán)重臟器功能不全;（6）臨床資料不全。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。觀察組男26例，女23例;年齡（56.83±5.41）歲;入院時(shí)GCS為（8.26±1.41）分，血腫量為（42.84±5.29）ml。對(duì)照組男28例，女21例;年齡（57.77±6.53）歲;入院時(shí)GCS評(píng)分為（8.22±1.38）分，血腫量為（43.12±5.46）ml。兩組性別、年齡、GCS評(píng)分、血腫量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究符合臨床試驗(yàn)倫理準(zhǔn)則，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。在入組干預(yù)前，已取得患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

觀察組采用經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，根據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果在頭皮上標(biāo)記穿刺點(diǎn)與鉆孔位置，按照血腫區(qū)域的徑線長(zhǎng)度鉆出引流孔，隨后在穿刺部位切開皮膚并暴露穿刺孔，切口長(zhǎng)度為1.0～1.5 cm。放入引流管，置入時(shí)應(yīng)避開腦部重要功能區(qū)和主要?jiǎng)用}。引流管到達(dá)預(yù)定引流位置后拔出針芯，用無菌注射器緩慢抽出液態(tài)血腫體積的60%～70%后留置引流管。對(duì)照組采用經(jīng)顳部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，穿刺方向與CT確定的血腫長(zhǎng)軸或矢狀面垂直，其余穿刺和置管要點(diǎn)同觀察組。術(shù)后視情況對(duì)兩組采用尿激酶沖洗引流管，引流時(shí)間約3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用CT三維重建確定兩組術(shù)后3、7 d顱內(nèi)血腫殘余量。（2）于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用中國(guó)卒中量表評(píng)分（CSS）和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分（NIHSS）評(píng)定兩組神經(jīng)功能損傷情況。CSS總分為45分，NIHSS總分為42分，得分越高，表明神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。（3）于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)兩組日常生活能力，總分為100分，得分越高，表明日常生活能力越強(qiáng)。（4）并發(fā)癥情況：包括顱內(nèi)感染、切口感染、再出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后顱內(nèi)血腫殘余量比較

觀察組術(shù)后3、7 d血腫殘余量均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組CSS評(píng)分和NIHSS評(píng)分比較

術(shù)前兩組CSS評(píng)分和NIHSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組CSS評(píng)分和NIHSS評(píng)分均較術(shù)前顯著下降，且觀察組下降幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較

術(shù)前兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于術(shù)前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，高血壓患病率逐年升高，高血壓性腦出血發(fā)生率也隨之上升[5]。對(duì)于高血壓性腦出血患者，應(yīng)迅速清除顱內(nèi)血腫。相比于開顱手術(shù)清除顱內(nèi)血腫而言，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)效果更顯著且對(duì)患者影響較小，已逐漸成為主流術(shù)式[6-8]。但目前對(duì)于微創(chuàng)鉆孔入路方式和位置并無統(tǒng)一共識(shí)和系統(tǒng)性研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3、7 d血腫殘余量均顯著少于對(duì)照組，說明經(jīng)額部入路能夠更好地緩解顱內(nèi)壓迫情況。主要因?yàn)榛坠?jié)區(qū)高血壓性腦出血的出血區(qū)域多呈現(xiàn)為腎形，血腫徑線長(zhǎng)軸平行于矢狀面，因此經(jīng)額部鉆孔引流可以有效擴(kuò)大引流范圍，提高引流順暢度[9-10]。雖然經(jīng)顳部微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的引流距離較短，但穿刺方向與血腫長(zhǎng)軸垂直，容易造成術(shù)者在穿刺過程中擺動(dòng)幅度較大，且對(duì)于狹長(zhǎng)形血腫，顳部入路不易清除徹底[11-12]。此外，觀察組CSS評(píng)分和NIHSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，說明觀察組神經(jīng)功能的恢復(fù)情況更好，從而使日常生活能力顯著改善，對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明兩種入路方式的安全性相當(dāng)。

綜上，相比經(jīng)顳部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，對(duì)中等量基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者應(yīng)用經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)能更好地清除血腫，促進(jìn)神經(jīng)功能和日常生活能力恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-12-02） （本文編輯：李盈）