周榮榮 楊曉凱 陳玲瓏

[摘要] 目的 探討運(yùn)用3D耳石癥模型的BPPV診療技能培訓(xùn)課程在基層醫(yī)院推廣的效果。 方法 開發(fā)新模式BPPV診療技能培訓(xùn)課程，對(duì)基層醫(yī)院37名坐診醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)比培訓(xùn)前后復(fù)位手法的熟練程度及培訓(xùn)后復(fù)位手法有效率。 結(jié)果 學(xué)員四種診療手法熟練程度培訓(xùn)前、后自評(píng)分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。培訓(xùn)后每位學(xué)員各種手法均能達(dá)到熟練，培訓(xùn)后復(fù)位手法有效率100.00%。培訓(xùn)后學(xué)員自評(píng)、學(xué)員互評(píng)、老師評(píng)價(jià)之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。表明三者評(píng)價(jià)之間沒(méi)有差異性，評(píng)價(jià)結(jié)果客觀有效。 結(jié)論 該課程的培訓(xùn)成效顯著，課程教學(xué)編排合理，值得向基層醫(yī)院坐診醫(yī)師推廣。

[關(guān)鍵詞] 3D耳石癥模型;良性陣發(fā)性位置性眩暈;技能培訓(xùn);基層醫(yī)院

[中圖分類號(hào)] R764 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）10-0162-05

[Abstract] Objective To explore the effect of promoting training courses of BPPV diagnosis and treatment skills using 3D otolith model in primary hospitals. Methods A new model of training courses for BPPV diagnosis and treatment skills was developed to train 37 attending doctors in primary hospitals. The proficiency of the reduction technique before and after training and the effectiveness of the reduction technique after training were compared. Results The trainees' self-evaluation scores on the proficiency level of the four diagnostic techniques before and after training were compared. There were significant differences before and after training（P<0.01）. After training， each trainee could reach proficiency in various techniques. The effectiveness of the reduction technique after training was 100.00%. After the training， the trainees' self-evaluation， trainees' mutual evaluation， and trainer's evaluation were compared（P all >0.05）， indicating that there was no difference between the three evaluations， and the evaluation results were objective and effective. Conclusion The research shows that the training of this course is effective and the course curriculum is reasonable， which is worthy of promotion among the attending doctors in primary hospitals.

[Key words] 3D otolith model; Benign paroxysmal positional vertigo; Skill training; Primary hospitals

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）表現(xiàn)為特定頭位改變誘發(fā)短暫的眩暈發(fā)作，于1921年由Barany首先描述，為常見多發(fā)病，在門診頭暈患者中占17%～42%[1]，終生患病率為2.4%[2]，更年期婦女、老年人更易發(fā)病[3-4]。BPPV可發(fā)生于各半規(guī)管，以后半規(guī)管最為常見，外半規(guī)管次之，而上半規(guī)管少見。通常認(rèn)為BPPV的發(fā)病機(jī)制為耳石從橢圓囊斑脫落，漂浮到半規(guī)管中或粘附于壺腹嵴帽上，從而引起管結(jié)石癥或嵴帽結(jié)石癥[5]。最有效的治療BPPV的方法為耳石復(fù)位法，即通過(guò)一系列頭位改變使得半規(guī)管內(nèi)游離的耳石回復(fù)到橢圓囊中，其中后半規(guī)管BPPV通常采用Epley手法復(fù)位，而水平半規(guī)管BPPV采用Lempert法復(fù)位[6-7]。由于半規(guī)管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，空間方向比較抽象，在BPPV診治手法教學(xué)過(guò)程中，學(xué)員很難掌握手法過(guò)程中半規(guī)管的空間位置變換和隨之發(fā)生的耳石運(yùn)動(dòng)。常使用手工繪圖或簡(jiǎn)單制作的半規(guī)管耳石癥模型輔助教學(xué)，但其可靠性和精細(xì)程度不夠[8]，且由于步驟復(fù)雜，比較難以學(xué)習(xí)和記憶。我們前期使用3D打印耳石癥模型面向三級(jí)甲等醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師及神經(jīng)內(nèi)科、急診科等臨床醫(yī)生，取得了良好的的教學(xué)效果[9]。但由于此類患者群體年齡層大且大多行動(dòng)不便而首診于基層醫(yī)院，而在我國(guó)基層醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)欠完整，對(duì)BPPV識(shí)別率低且診療技能掌握不足[10-11]，設(shè)想如果把此項(xiàng)技術(shù)推廣于基層醫(yī)院，使社區(qū)醫(yī)生能接受BPPV診治手法規(guī)范培訓(xùn)，提高其診治水平，最終受益的將是廣大社會(huì)民眾。因此，本研究運(yùn)用3D耳石癥模型的BPPV診療技能培訓(xùn)課程對(duì)基層醫(yī)院的坐診醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)并探討培訓(xùn)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2019年3～5月開展BPPV診療技能培訓(xùn)課程3期共37名學(xué)員，所有學(xué)員均為自愿報(bào)名參加培訓(xùn)的基層醫(yī)院（我院醫(yī)聯(lián)體結(jié)對(duì)基層醫(yī)院）執(zhí)業(yè)醫(yī)師，均符合研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男26名，女11名，平均年齡37歲，包括主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師5名，主治醫(yī)師12名，住院醫(yī)師19名。

1.2 方法

1.2.1 師資組建 ?導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)共12名，本項(xiàng)目3期培訓(xùn)固定其中2名導(dǎo)師，為我院神經(jīng)病學(xué)主任醫(yī)師和眩暈中心主任，對(duì)BPPV診療有深入研究，充分具備BPPV教學(xué)資質(zhì)。

1.2.2 教學(xué)模型 ?3D打印的半規(guī)管模型（圖1A），可助于理解和掌握半規(guī)管的空間解剖結(jié)構(gòu)。頭戴式帶空間標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)膜半規(guī)管模型（圖1B），可直觀的觀察診療過(guò)程中耳石運(yùn)動(dòng)情況。

B：頭戴式帶空間標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)膜半規(guī)管模型

1.2.3 課程設(shè)計(jì) ?（1）課程目標(biāo)：①學(xué)員理解BPPV的病理生理和相關(guān)半規(guī)管解剖結(jié)構(gòu)：a.學(xué)員正確擺放半規(guī)管空間位置;b.學(xué)員正確敘述 Dix-Hallpike試驗(yàn)、水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)可引發(fā)BPPV癥狀的原因;c.學(xué)員正確敘述Epley手法、Lempert手法可以改善患者癥狀的原因。②學(xué)員將對(duì)BPPV的理解應(yīng)用于Dix-Hallpike試驗(yàn)、水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)、Epley手法和Lempert手法（以下簡(jiǎn)稱四種診療手法）。a.學(xué)員能夠以淺顯易懂的語(yǔ)言和患者交流四種診療手法的目的和過(guò)程;b.學(xué)員正確示范四種診療手法的具體實(shí)施。（2）課程編排：實(shí)行小班制教學(xué)模式，理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過(guò)角色扮演、模型演示從而達(dá)到教學(xué)目的。每期學(xué)習(xí)班12～14人，導(dǎo)師和學(xué)員的比例為1：6。帶空間方向標(biāo)識(shí)骨半規(guī)管模型人手一個(gè)，以便于學(xué)習(xí)半規(guī)管空間解剖結(jié)構(gòu)。課程安排為理論授課半天和實(shí)踐操作半天。課程內(nèi)容包括：眩暈病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、半規(guī)管三維重建和分割、半規(guī)管的空間解剖結(jié)構(gòu)以及BPPV的病理生理、BPPV診斷手法和復(fù)位治療手法、實(shí)踐操作練習(xí)四種診療手法、BPPV診療策略。（3）表單設(shè)計(jì)：制作課程報(bào)名表、學(xué)員課前信（課前預(yù)習(xí)內(nèi)容及注意事項(xiàng)等）、課程表、學(xué)員簽到單、課前評(píng)估調(diào)查表、技能測(cè)試評(píng)分表、課后評(píng)估表、結(jié)業(yè)證書等。

1.2.4 診療手法具體步驟 ?（1）Dix-Hallpike試驗(yàn)：為診斷后半規(guī)管BPPV的常用方法，其具體步驟：被檢者調(diào)整坐位使得肩（躺平后）與桌緣平齊，檢查者站于被檢查者后方，雙手扶頭向右側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，左手托被檢查者后枕部，右手置于被檢查者頭部右側(cè)。引導(dǎo)被檢查者躺下，頭部后仰低于檢查桌臺(tái)面，與水平面成20°角，雙手扶被檢查者頭部?jī)蓚?cè)。檢查者下蹲或者坐位，觀察被檢查者眼震至少30 s，記錄眼震遲發(fā)時(shí)間、眼震持續(xù)時(shí)間、眼震特點(diǎn)。檢查者左手托被檢查者后枕部，移位到被檢查者右側(cè)，扶助其坐起，側(cè)面觀察眼震特點(diǎn)。見圖2。（2）水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：為診斷外半規(guī)管BPPV的常用方法，其具體步驟：被檢者調(diào)整坐位使得肩（躺平后）與桌緣平齊，檢查者站于被檢查者后方，雙手扶頭兩側(cè)。引導(dǎo)被檢查者躺下，頭部抬高與水平面成30°角，觀察被檢查者眼震30 s，記錄眼震遲發(fā)時(shí)間、眼震持續(xù)時(shí)間、眼震特點(diǎn)。左側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，觀察眼震30 s;恢復(fù)平臥位，觀察眼震30 s;右側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，觀察眼震30 s。見圖3。（3）Epley手法：為復(fù)位后半規(guī)管BPPV常用手法，具體步驟見圖4。（4）Lempert手法：為復(fù)位外半規(guī)管BPPV常用手法，具體步驟見圖5。

1.3評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 評(píng)估過(guò)程 ?（1）學(xué)員自評(píng)：學(xué)員在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后評(píng)估四種診療手法熟練程度;（2）學(xué)員互評(píng)：培訓(xùn)時(shí)角色扮演，“患者”給“醫(yī)師”評(píng)估四種診療手法熟練程度;（3）老師評(píng)價(jià)：老師根據(jù)技能測(cè)試評(píng)分表評(píng)估學(xué)員的四種診療手法熟練程度。

1.3.2 評(píng)估內(nèi)容 ?四種診療手法的熟練程度。包括很不熟練（從未操作過(guò)或者遺忘）、不大熟練、有點(diǎn)熟練、熟練、非常熟練，分別計(jì)分1～5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用R 3.61 64位軟件對(duì)以上內(nèi)容調(diào)查結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。學(xué)員自評(píng)、學(xué)員互評(píng)、老師評(píng)價(jià)結(jié)果數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示以上因素具有相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員在培訓(xùn)前后自評(píng)四種診療手法熟練程度

見表1～4。BPPV診療課程培訓(xùn)前后學(xué)員對(duì)四種診療手法熟練程度前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。培訓(xùn)后每位學(xué)員各種手法均能達(dá)到有點(diǎn)熟練（熟練程度3分），大多能達(dá)到熟練的程度（熟練程度4～5分），5分所占比重最大，分別為Dix-Hallpike試驗(yàn)手法51.35%，水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)手法45.94%，Epley手法48.65%，Lempert手法45.95%，并且培訓(xùn)后復(fù)位有效率為100.00%，表明該課程的培訓(xùn)達(dá)到顯著的效果，該課程教學(xué)編排合理，值得向基層醫(yī)院坐診醫(yī)師推廣。

2.2 培訓(xùn)后學(xué)員自評(píng)、學(xué)員互評(píng)、老師評(píng)價(jià)結(jié)果比較

見表5。培訓(xùn)后四種診療手法學(xué)員自評(píng)與學(xué)員互評(píng)之間比較、學(xué)員自評(píng)與老師評(píng)價(jià)之間比較、學(xué)員互評(píng)與老師評(píng)價(jià)之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），表明學(xué)員自評(píng)、互評(píng)、老師評(píng)價(jià)之間沒(méi)有差異性，說(shuō)明三者的評(píng)價(jià)結(jié)果是客觀有效的，有據(jù)可依的。為了更清楚展示數(shù)據(jù)間比較，見封三圖7[箱線圖（因四種手法評(píng)價(jià)結(jié)果數(shù)據(jù)接近，箱線圖僅以Dix-Hallpike試驗(yàn)手法為例）]。學(xué)員自評(píng)、互評(píng)、老師評(píng)價(jià)熟練程度均在3分以上，老師評(píng)價(jià)及學(xué)員自評(píng)間比較（P=0.69），學(xué)員自評(píng)與學(xué)員互評(píng)間比較（P=1.00），見表6，該圖進(jìn)一步證實(shí)該課程的培訓(xùn)效果顯著。

3 討論

3.1 新型模型應(yīng)用于教學(xué)

BPPV目前認(rèn)為是最為常見的周圍性前庭系統(tǒng)疾病[14-16]，占周圍性眩暈的20%～30%[17]。有調(diào)查表明目前國(guó)內(nèi)少有針對(duì)性強(qiáng)的BPPV課程培訓(xùn)，或傳統(tǒng)理論授課培訓(xùn)效果并不理想[18]，達(dá)不到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。而在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上結(jié)合3D PDF標(biāo)準(zhǔn)空間坐標(biāo)的半規(guī)管模型動(dòng)畫演示及3D打印標(biāo)準(zhǔn)半規(guī)管模型模擬演示，可深入觀察和理解半規(guī)管的空間解剖結(jié)構(gòu)及BPPV復(fù)位原理和過(guò)程，可以使大多數(shù)學(xué)員達(dá)到熟練程度，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)期教學(xué)目標(biāo)，有著較好的教學(xué)效果[9]。

3.2 小班制教學(xué)模式應(yīng)用于課程

為了激發(fā)學(xué)員培訓(xùn)時(shí)學(xué)習(xí)積極性，實(shí)行小班制教學(xué)模式，理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過(guò)角色扮演、模型演示從而達(dá)到教學(xué)目的。每期學(xué)習(xí)班12～14人，導(dǎo)師和學(xué)員的比例為1：6。倫敦大學(xué)的Peter Blatchford等[19]對(duì)一萬(wàn)多名學(xué)生做過(guò)為期三年的小班教學(xué)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)小班制學(xué)生與老師互動(dòng)的次數(shù)平均為213次，大大高于大班培訓(xùn)的次數(shù)。且課程氣氛活躍，師生互動(dòng)融洽，大大提高了培訓(xùn)的效果。小班制的教學(xué)模式更是現(xiàn)階段教學(xué)模式的趨勢(shì)，以引導(dǎo)性反饋為導(dǎo)向的教學(xué)形式，更利于學(xué)員的知識(shí)吸收及沉淀。

3.3 課程靈活編排，實(shí)踐為主，理論為輔

本研究旨在將BPPV的診治教學(xué)系統(tǒng)常規(guī)化，編排成有統(tǒng)一授課規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化課程，課程安排為理論授課半天和實(shí)踐操作半天。第一期課程培訓(xùn)學(xué)員課后反饋，上半部分課堂理論授課（同時(shí)講授四種手法的理論知識(shí)），內(nèi)容枯燥，專業(yè)性強(qiáng)，容易讓人困頓，不易吸收知識(shí)，而下半部分技能實(shí)操環(huán)節(jié)一致認(rèn)為學(xué)習(xí)興趣較大。因此為了讓課程能達(dá)到更好的效果，對(duì)課程編排進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，將課程時(shí)間節(jié)點(diǎn)從兩段分成四段，每個(gè)手法短時(shí)間的理論授課后即刻分組進(jìn)入工作坊進(jìn)行該手法的實(shí)操，帶空間方向標(biāo)識(shí)骨半規(guī)管模型人手一個(gè)，以便于學(xué)習(xí)半規(guī)管空間解剖結(jié)構(gòu)，在技能實(shí)操中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在問(wèn)題中尋找答案，加深學(xué)員們的印象，深刻的理解各種手法的操作原理。有研究表明注重學(xué)生實(shí)踐技能，加大實(shí)踐教學(xué)力度，積極嘗試融“教、學(xué)、做于一體”[20]，學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的新型教學(xué)模式，以實(shí)踐為主[21]，為最適合學(xué)生特點(diǎn)的、直觀的、有效的教學(xué)方式方法。

綜上所述，開發(fā)運(yùn)用3D耳石癥模型的BPPV診療技能培訓(xùn)課程成效顯著，具有顯著的意義，適合推廣于基層醫(yī)院的坐診醫(yī)師，是否亦適合于其他層次的醫(yī)護(hù)人員，有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-11-20）