劉曉霞 賀俊霞 鄧娟

[摘要] 目的 探討補腎養(yǎng)血方對薄型子宮內(nèi)膜不孕患者雌二醇（E2）水平與血流阻力指數(shù)（RI）及子宮內(nèi)膜形態(tài)的影響。 方法 選取2016年3月～2018年3月本院收治的薄型子宮內(nèi)膜不孕患者216例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各108例，對照組采用芬嗎通治療，觀察組采用補腎養(yǎng)血方聯(lián)合芬嗎通治療，比較兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、血流阻力指數(shù)（RI）、生存質(zhì)量量表（QOL）評分、子宮內(nèi)膜形態(tài)、E2、黃體生成素（LH）、血清孕酮、1年內(nèi)妊娠率及妊娠結(jié)局的差異。 結(jié)果 治療前，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、RI指數(shù)、QOL評分、子宮內(nèi)膜形態(tài)、E2、LH、血清孕酮水平相比，無顯著差異（P>0.05）;治療后，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、E2及血清孕酮水平較治療前明顯升高，RI指數(shù)、QOL評分、LH水平較治療前明顯降低（P<0.05）;治療后，觀察組子宮內(nèi)膜形態(tài)A型比例較治療前明顯增加，C型比例較治療前明顯降低（62.96% vs 17.59%）（48.15% vs 13.89%）（P<0.05）;觀察組患者1年內(nèi)妊娠率明顯高于對照組（53.70% vs 31.48%）（P<0.05）;觀察組有2例流產(chǎn)，對照組有3例流產(chǎn)，余患者均足月分娩。結(jié)論 補腎養(yǎng)血方聯(lián)合芬嗎通治療薄型子宮內(nèi)膜不孕具有較好療效，能有效增加子宮內(nèi)膜厚度，改善雌二醇等內(nèi)分泌激素水平，降低血流阻力指數(shù)，提高妊娠率，值得臨床大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 補腎養(yǎng)血方;子宮內(nèi)膜;雌二醇;血流阻力指數(shù);妊娠率

[中圖分類號] R711.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0148-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Bushen Yangxue recipe on estradiol（E2） level， blood flow resistance index（RI） and endometrial morphology in patients with thin endometrial infertility. Methods A total of 216 patients with thin endometrial infertility admitted to our hospital from March 2016 to March 2018 were randomly divided into observation group and control group according to the digital table method， with 108 cases in each group. The control group was treated with femonston. The observation group was treated with Bushen Yangxue recipe combined with femonston. The differences in endometrial thickness， blood flow resistance index （RI）， quality of life scale （QOL） score， endometrial morphology， E2， luteinizing hormone（LH）， serum progesterone， pregnancy rate within 1 year， and pregnancy outcome were compared before and after treatment. Results Before treatment， there were no significant differences in endometrial thickness， RI index， QOL score， endometrial morphology， E2， LH， and serum progesterone levels between the two groups （P>0.05）. After treatment， the endometrial thickness， E2 and serum progesterone levels in the two groups of patients were significantly higher than those before treatment.The RI index，QOL score and LH level in two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05）. After treatment， the proportion of endometrial morphology A in the observation group was higher than that before treatment （62.96% vs 17.59%），and the proportion of type C was significantly lower than that before treatment（48.15% vs 13.89%）（P<0.05）. The pregnancy rate of the observation group was significantly higher than that of the control group within 1 year（53.70% vs 31.%）（P<0.05）. There were 2 cases of miscarriage in the observation group， 3 cases of abortion in the control group.And the remaining patients were delivered at full term. Conclusion Bushen Yangxue recipe combined with femonston has a good curative effect on thin endometrial infertility， which can effectively increase endometrial thickness， improve endocrine hormone levels such as estradiol， lower blood flow resistance index， and improve pregnancy rate.It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Bushen Yangxue recipe; Endometrium; Estradiol; Blood flow resistance index; Pregnancy rate

不孕癥是婦科常見疾病，近年來發(fā)病率逐年上升，嚴重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。該病發(fā)病較為復(fù)雜，其中子宮內(nèi)膜過薄為導(dǎo)致不孕癥發(fā)生的重要因素之一[1]。薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度低于獲得妊娠的閾厚度，臨床通常將卵泡成熟時子宮內(nèi)膜厚度<7.0 mm定義為薄型子宮內(nèi)膜[2]。研究認為，雌、孕激素較低及子宮內(nèi)膜損傷均可引起子宮內(nèi)膜變薄[3]。目前，該病尚無根治方法，主要采用調(diào)節(jié)體內(nèi)雌、孕激素、血液灌注，改善子宮內(nèi)膜容受性等方式進行治療[4]。芬嗎通是臨床治療薄型子宮內(nèi)膜不孕的常用藥物，包含孕激素及雌激素，口服或外用均可，可作用于雌激素受體，能顯著提高雌二醇（Estradiol-2，E2）水平，但有研究顯示，芬嗎通單獨使用效果并不甚理想。近年來，中醫(yī)藥被越來越多的應(yīng)用于不孕癥治療中，受到廣大學(xué)者的廣泛關(guān)注。本研究以近年來本院收治的薄型子宮內(nèi)膜患者為研究對象，給予補腎養(yǎng)血方、芬嗎通聯(lián)合治療，對患者E2、血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）、子宮內(nèi)膜形態(tài)及妊娠率的影響進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年3月期間在本院薄型子宮內(nèi)膜不孕患者216例，納入標準：（1）超過1年未采取任何避孕措施，性生活正常，未成功妊娠者;（2）入院前1個月未接受激素類或其他藥物治療者;（3）配偶精子質(zhì)量正常;（4）宮腔鏡檢查提示子宮形態(tài)正常，輸卵管通暢;（5）彩超檢測卵泡正常;（6）子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm。排除標準：（1）其他原因所致的不孕不育患者;（2）嚴重的心、肝、腎等功能障礙者;（3）合并其他婦科疾病者;（4）依從性較差，不能配合完成研究者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各108例。觀察組中，年齡23～39歲，平均（31.5±6.4）歲;病程2～7年，平均（4.5±1.3）年。對照組中，年齡24～41歲，平均（31.2±5.8）歲;病程1～6年，平均（4.2±1.6）年。兩組患者年齡、病程等一般資料相比，無顯著差異（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法

對照組：月經(jīng)第5天給予芬嗎通片（荷蘭Abbott Healthcare Products B.V.，注冊證號H20150345）口服，1次/d，每次2 mg;排卵后，給予黃體酮膠丸（浙江愛生藥業(yè)有限公司，國藥準字H20031099）口服，1次/d，每次0.2 g。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上，加用補腎養(yǎng)血方。組方：熟地21 g、淮山藥21 g、菟絲子15 g、丹參15 g、枸杞15 g、當歸12 g、山萸肉12 g、枳殼9 g。水煎劑，加水煎煮至500 mL，早、晚各服1次，1劑/d。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標及標準

1.3.1 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、RI指數(shù)及生活質(zhì)量評分水平比較 ?子宮內(nèi)膜厚度：行B超檢測，獲取凍結(jié)圖像，測量子宮前后壁與內(nèi)膜交界最厚處內(nèi)膜厚度;RI指數(shù)：行脈沖多普勒超聲檢測，測定螺旋動脈舒張低值、收縮期峰值流速，計算搏動指數(shù)。采用生存質(zhì)量測定量表（Quality of life，QOL）對兩組生活質(zhì)量進行評估，QOL量表包括癥狀、生理、性生活、心理四個項目，每個項目1～8分，滿分32分，分值越大，代表生活質(zhì)量越差[5]。

1.3.2 兩組患者治療前后E2、黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、血清孕酮水平的差異比較 ?分別于治療前及治療后患者月經(jīng)第5天，抽取清晨空腹靜脈血5 mL，離心，分離血清后，利用全自動化學(xué)發(fā)光儀對E2、LH及血清孕酮水平進行測定。試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.3 觀察兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜形態(tài)的變化 ?經(jīng)陰道超聲對子宮內(nèi)膜形態(tài)進行分類，分為A、B、C三個線型[6]。A型：中央反光線強，2周顯示低反光層;B型：中央無明顯反光線，周圍肌層、內(nèi)膜呈低回聲;C型：均質(zhì)強回聲，無宮腔中線回聲。

1.3.4 妊娠率及妊娠結(jié)局 ?記錄兩組治療后1年內(nèi)妊娠率及妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件對資料進行分析處理，計量資料采用（x±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、RI指數(shù)及QOL評分比較

治療前，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、RI指數(shù)及QOL評分相比，無顯著差異（P>0.05）;治療后，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度較治療前明顯增加，RI指數(shù)及QOL評分明顯降低（P<0.05）;與對照組相比，觀察組改善更明顯（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后E2、LH、血清孕酮水平比較

治療前，兩組患者E2、LH、血清孕酮相比，無顯著差異（P>0.05）;治療后，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度較治療前明顯增加，RI指數(shù)明顯降低（P<0.05）;與對照組相比，觀察組改善更明顯（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜形態(tài)比較

治療前，兩組患者子宮內(nèi)形態(tài)相比，無顯著差異（P>0.05）;治療后，觀察組患者A型比例較治療前明顯增加，C型比例較治療前明顯降低（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者1年內(nèi)妊娠率及妊娠結(jié)局比較

治療1年后，觀察組妊娠率為53.70%，對照組妊娠率為31.48%，兩組相比，觀察組明顯高于對照組（P<0.05），觀察組流產(chǎn)2例，對照組流產(chǎn)3例，余患者均足月分娩。見表4。

表4 ? 兩組患者1年內(nèi)妊娠率及妊娠結(jié)局比較[%（n/n）]

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

子宮內(nèi)膜容受性是子宮內(nèi)膜接受胚胎著床的一種綜合狀態(tài)，主要包括子宮內(nèi)膜厚度、腔上皮、腺上皮發(fā)育狀態(tài)及子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)等，與妊娠率密切相關(guān)[7]。研究顯示，薄型子宮內(nèi)膜導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜容受性較差是胚胎種植失敗的主要原因之一[8]。正常女性子宮內(nèi)膜厚度為8～14 mm，在這種情況下，受精卵易被種植于子宮內(nèi)，如果厚度不足6 mm，則幾乎無妊娠可能[9]。有研究顯示，薄型子宮內(nèi)膜女性RI指數(shù)明顯高于正常女性，且腺上皮生長速度較慢，其發(fā)病機制可能為血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）高表達造成血管發(fā)育受限，降低了子宮內(nèi)膜血液供應(yīng)，影響子宮內(nèi)膜血流循環(huán)，進而誘導(dǎo)薄型子宮內(nèi)膜發(fā)生[10]。臨床主要采用藥物、針灸、電刺激、手術(shù)等方式進行對癥治療。如：口服補佳樂、維生素E等藥物，可提高患者孕、雌激素，促進子宮腺體增生;針灸治療可促進血液循環(huán)，促進卵泡增殖及子宮內(nèi)膜形態(tài)改變;盆地電刺激可通過刺激內(nèi)膜神經(jīng)及肌肉，促進血液循環(huán)及內(nèi)膜增生[11-12]。

芬嗎通是純天然的雌激素，在不孕癥治療中應(yīng)用較多。有研究證實，芬嗎通能明顯提高薄型子宮內(nèi)膜不孕患者子宮內(nèi)膜厚度及妊娠率[13]。本研究中對照組給予芬嗎通治療，結(jié)果顯示，治療后患者子宮內(nèi)膜厚度、RI指數(shù)、E2、LH、血清孕酮均明顯改善，1年內(nèi)妊娠率為31.48%，表明芬嗎通在一定程度上能提高子宮內(nèi)膜厚度，降低血流阻力，提高內(nèi)分泌激素水平。與相關(guān)研究結(jié)論類似。中醫(yī)認為，腎藏精，主生殖。腎是先天之本，是精血的攝藏及生殖系統(tǒng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。精血同源，二者可相互轉(zhuǎn)化、滋生。女性以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等均可傷及陰血導(dǎo)致腎精虧虛。當機體腎精虧虛、腎氣不足時，陰血消盡，加之肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致氣機不暢、氣血失調(diào)，久之影響“腎—天葵—沖任—胞工”的調(diào)節(jié)功能，沖任之中瘀血停滯，導(dǎo)致薄型子宮內(nèi)膜不孕的發(fā)生[14-15]。因此，治療之本在于補腎益氣、活血化瘀。本研究中補腎養(yǎng)血方由熟地、淮山藥、菟絲子、丹參、枸杞子、當歸、山萸肉、枳殼等組成，方中熟地、山萸肉、菟絲子為君藥，熟地善于補血滋潤、益精填髓，山萸肉善于補益肝腎、澀精固脫、生津止渴，菟絲子適用于宮冷不孕、腎虛腰痛者，善于滋補肝腎、固精縮尿，三藥合用具有滋陰填精，補腎益氣，調(diào)和沖任的功效;枸杞子、當歸為臣藥，枸杞子善于滋補肝腎、固精益氣，當歸善于養(yǎng)血活血、補腎益精調(diào)經(jīng)，二藥合用具有補肝養(yǎng)血活血之效;丹參、淮山藥、枳殼為佐藥，丹參善于活血調(diào)經(jīng)，養(yǎng)血安神，淮山藥善于補腎養(yǎng)肺、固腎益精，枳殼善于理氣寬中，行滯消脹;全方合用共奏補腎益氣、補肝健脾、活血化瘀之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，枸杞子有助于提升血清性激素水平，對生殖系統(tǒng)有保護作用;丹參有利于組織再生、修復(fù)，可改善血循環(huán)及組織微循環(huán)[16]。

本研究中，觀察組給予補腎養(yǎng)血方聯(lián)合芬嗎通治療，結(jié)果顯示，觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度、E2及血清孕酮水平明顯升高，RI指數(shù)、QOL評分、LH水平明顯降低，妊娠率明顯提高，各項指標改善均優(yōu)于對照組，表明補腎養(yǎng)血方能有效改善子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度、血流及妊娠率，生活質(zhì)量也得到顯著提高。分析原因可能為：經(jīng)補腎養(yǎng)血方治療后，使經(jīng)脈疏通、氣血通暢，沖任之氣下達加快盆腔血流量[17-18]，從而使子宮內(nèi)膜得以充分的濡養(yǎng)，其形態(tài)發(fā)生變化，局部血流循環(huán)得以改善，而內(nèi)膜不斷增厚。同時，卵巢也得到足夠的營養(yǎng)，能夠正常分泌E2、血清孕酮等激素[19-20]。

綜上所述，補腎養(yǎng)血方聯(lián)合芬嗎通治療薄型子宮內(nèi)膜不孕患者具有較好療效，能有效增加子宮內(nèi)膜厚度，改善雌二醇等內(nèi)分泌激素水平，降低血流阻力指數(shù)，提高妊娠率，值得臨床大力推廣。

[參考文獻]

[1] 燕海亞，曹小榮，夏松云.陰道攝入戊酸雌二醇在薄型子宮內(nèi)膜不育癥中的臨床療效分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（6）：548-550.

[2] 俞凌，王淑芳，葉明俠，等.薄型子宮內(nèi)膜治療新進展[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2016，35（2）：165-169.

[3] 趙小萱，陳璐，姜月蓬，等.薄型子宮內(nèi)膜的中西醫(yī)研究進展[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（12）：1425-1430.

[4] 田甜，趙靜，李艷萍.薄型子宮內(nèi)膜治療的研究進展[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2016，35（4）：490-493.

[5] 郝元濤，方積乾. 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表中文版介紹及其使用說明[J]. 現(xiàn)代康復(fù)，2000，4（8）：1127-1129.

[6] Laura Kuznetsov，Katharina Dworzynski，Melanie Davies，et al.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和管理：NICE指南概要[J].英國醫(yī)學(xué)雜志（中文版），2018，21（3）：161-164.

[7] 湯偉偉，馬小平，朱利，等.補腎活血湯對子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（25）：122-124.

[8] 尹曉丹，何軍琴，王景尚，等.補腎活血方對腎虛血瘀薄型子宮內(nèi)膜大鼠子宮內(nèi)膜容受性的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（6）：683-688.

[9] 劉桂娟，霍艷芬，焦守鳳，等.阿司匹林腸溶片聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝改善薄型子宮內(nèi)膜的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2016，31（9）：1491-1494.

[10] Guidi AJ，Abu-Jawdeh G，Tognazzi K，et al. Expression of vascular permeability factor（vascular endothelial growth factor） and its receptors in endometrial carcinoma[J].Cancer，2015，78（3）：454-460.

[11] 張素偉，于月新.復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合補佳樂治療薄型子宮內(nèi)膜的臨床療效研究[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（5）：457-463.

[12] 楊麗潔，吳節(jié)，楊林.基于脾胃升降理論探析安神培土針灸法對薄型子宮內(nèi)膜患者生殖調(diào)控的作用[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，41（3）：98-100.

[13] 趙詩藝，劉英，楊曉葵，等.薄型子宮內(nèi)膜凍融胚胎移植周期中應(yīng)用雌二醇/雌二醇地屈孕酮的療效觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（4）：270-273.

[14] 王麗旻，白長川，王寶成.中西醫(yī)結(jié)合治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)分析及臨床療效觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志，2017，40（9）：845-847.

[15] 吳佩蔚，黃亞哲，李瑩.復(fù)方玄駒膠囊對改善子宮內(nèi)膜薄型不孕癥患者內(nèi)膜容受性的作用研究[J].陜西中醫(yī)，2017，38（11）：1572-1573.

[16] 史梅瑩，趙燕，王天芳，等.基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析現(xiàn)代文獻報道的中醫(yī)周期療法治療多囊卵巢綜合征的用藥規(guī)律[J].世界中醫(yī)藥，2015，（3）：443-447.

[17] 李燕，海麗亞，王向陽，等.補腎疏肝養(yǎng)血法對不孕癥患者卵巢儲備功能和子宮內(nèi)膜容受性的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，23（6）：89-90.

[18] 黃曉桃，梁少榮，葛曼.補腎養(yǎng)血活血方治療子宮內(nèi)膜發(fā)育不良性不孕癥臨床研究[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，20（4）：66-69.

[19] 張惠娟，韓寶生，樊桂玲，等.雌孕激素復(fù)合制劑對薄型子宮內(nèi)膜行胚胎移植患者妊娠結(jié)局的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2018，30（5）：107-110.

[20] 謝綺，蔣楠，張媛.中藥生化湯加減對子宮內(nèi)膜息肉不孕患者腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、復(fù)發(fā)率及妊娠率的影響[J].貴州醫(yī)藥，2017，16（9）：59-61.

（收稿日期：2019-06-04）