郭碧萍 茹翱 姬亞敏

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影術(shù)（three-dimensional hyterosalpingo-contrast-sonography，3D-HyCoSy）對不孕癥患者的診斷價值，并對造影過程中發(fā)生的不良反應(yīng)情況進(jìn)行研究。 方法 收集2017年6月～2019年3月于我院就診的52例女性不孕癥患者資料，所有患者均行3D-HyCoSy及腹腔鏡通染液術(shù)（Laparoscopy and dye test，CLP）評估輸卵管通暢性，以CLP為金標(biāo)準(zhǔn)，分析3D-HyCoSy檢測輸卵管通暢性的診斷價值，并在造影過程中同時觀察并記錄患者發(fā)生的不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 以 CLP 檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-HyCoSy檢測輸卵管通暢性有較高診斷價值，Kappa分析結(jié)果顯示這兩種檢查方法的一致性程度較高（Kappa值為0.78，Kappa>0.61表示一致性較好），總體符合率為85.6%，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.124，P>0.05）。輸卵管通暢的患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于不通暢患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 3D-HyCoSy能夠真實地展現(xiàn)輸卵管的形態(tài)及走行，并能快速、準(zhǔn)確地判斷輸卵管的通暢性，在輸卵管源性不孕癥患者的診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價值，同時我們也應(yīng)該提高對檢查過程中患者發(fā)生不良反應(yīng)情況的認(rèn)識，盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 三維子宮輸卵管超聲造影;不孕癥;陰道;不良反應(yīng)

[中圖分類號] R711.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0129-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of transvaginal three-dimensional hyperosalpingo-contrast-sonography（DD-HyCoSy） in the patients with infertility， and to study the adverse reactions occurred during the angiography. Methods The data of 52 female patients with infertility who were treated in our hospital from June 2017 to March 2019 were collected. All patients were given 3D-HyCoSy and laparoscopy and dye test（CLP） to evaluate tubal patency. The CLP was taken as the gold standard to analyze the diagnostic value of 3D-HyCoSy in the detection of tubal patency. The adverse reactions occurred on the patients were simultaneously observed and recorded during angiography. Results With the CLP test results as the gold standard， 3D-HyCoSy has a high diagnostic value for detecting tubal patency. Kappa analysis showed that the two methods had higher compliance （Kappa value was 0.78， Kappa>0.61 indicating better compliance）. The overall compliance rate was 85.6%. There were no statistically significant differences between the two methods（χ2=0.124， P>0.05）. The incidence rate of adverse reactions in the patients with tubal patency was significantly lower than that in patients with obstructed patency， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion 3D-HyCoSy can truly display the shape and direction of the Fallopian tube， and can quickly and accurately determine the patency of the Fallopian tube. It has a high clinical application value in the diagnosis of patients with Fallopian tube-derived infertility. At the same time， we should also raise awareness of the adverse reactions of patients during the examination， so as to minimize the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Three-dimensional hyperosalpingo-contrast-sonography（3D-HyCoSy）; Infertility; Vagina; Adverse reaction

不孕癥是婦科的一種常見病、多發(fā)病，近年來，不孕癥的發(fā)病率逐年增加，且嚴(yán)重危害育齡期女性身心健康，成為影響家庭和諧的重要因素[1-2]。不孕癥的發(fā)生與輸卵管炎癥、宮腔粘連、卵巢周圍粘連等因素密不可分，其中由女性因素導(dǎo)致的不孕癥約占60%，而輸卵管源性不孕癥是女性不孕癥的主要因素，約占40%[3-4]，因此，準(zhǔn)確評估輸卵管通暢性顯得尤為重要。本文利用三維子宮輸卵管超聲造影來清晰地顯示輸卵管的形態(tài)、走形，同時觀察患者造影過程中發(fā)生的不良反應(yīng)，并對3D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性及其不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年6月～2019年3月于我院就診的52例不孕癥女性患者，年齡23～45歲，平均（30.5±5.9）歲，不孕時間1～8年，平均（3.9±1.9）年，其中原發(fā)性不孕19例，繼發(fā)性不孕33例。52例不孕癥患者均在我院行子宮輸卵管超聲造影檢查后2個月內(nèi)均行腹腔鏡通染液術(shù)（CLP），所有患者均排除內(nèi)分泌異常、生殖系統(tǒng)畸形、腫瘤及炎癥、男性生殖因素異常等原因?qū)е碌牟辉邪Y。所有檢查均取得患者的知情同意后開展。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 ?采用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，RIC5-9-D腔內(nèi)探頭，頻率6～8 MHz，配備編碼造影成像技術(shù)（Coded contrast imaging，CCI）。造影劑采用聲諾維（SonoVue），使用前注入生理鹽水 5.0 mL充分震蕩，配置成微泡懸浮液，然后繼續(xù)抽取微泡混懸液2.0 mL加入18.0 mL的生理鹽水中震蕩備用。

1.2.2 方法 ?患者于月經(jīng)干凈后3～7 d，檢查前3 d禁止同房，行3D-HyCoSy檢查，檢查前排空膀胱，取截石位，由婦科醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后宮腔置入12號Foley管，然后根據(jù)宮頸的松弛程度向氣囊內(nèi)注入生理鹽水1.5～3.0 mL以阻塞宮頸內(nèi)口。造影前進(jìn)行常規(guī)陰道超聲掃查以了解子宮及雙側(cè)卵巢的位置、大小、活動度及盆腔有無積液等。根據(jù)子宮及雙側(cè)卵巢位置情況先進(jìn)行三維預(yù)掃查，盡量將宮腔及雙側(cè)卵巢包括在內(nèi)，確定最佳三維掃描的中心平面。啟動Contrast，打開3D模式，經(jīng)導(dǎo)管勻速推注造影劑量10～20 mL，當(dāng)雙側(cè)宮角開始顯影時啟動3D-HyCoSy模式，注意感受在推注造影劑時的阻力大小，并詢問患者的疼痛程度、觀察有無惡心、嘔吐、出冷汗等情況，同時進(jìn)行圖像采集儲存。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 輸卵管造影判斷標(biāo)準(zhǔn) ?根據(jù)推注造影劑時的阻力大小、輸卵管顯像情況、雙側(cè)卵巢及盆腔周圍造影劑彌散情況等綜合分析，結(jié)合文獻(xiàn)[5]，將輸卵管通暢度分為3類：①輸卵管通暢：推注造影劑時無阻力、無反流;輸卵管全程走行自然，管徑粗細(xì)均勻、光滑，傘端可見造影劑強回聲，雙側(cè)卵巢周圍可見環(huán)狀強回聲帶，盆腔可見微氣泡彌散均勻（封三圖2右側(cè)、封三圖3）;②輸卵管通而不暢：注入造影劑時有阻力，少量反流。輸卵管內(nèi)造影劑呈纖細(xì)光帶回聲，粗細(xì)不均或不連續(xù)，走行扭曲、反折或傘端明顯膨大，卵巢周邊可見少量強回聲帶，盆腔見少量微氣泡彌散（封三圖4）;③輸卵管完全阻塞：推注造影劑時有較大阻力，需要加壓注射，可見造影劑明顯反流，輸卵管全段不顯影或僅有部分顯影，卵巢周圍無強回聲帶，盆腔內(nèi)未見明顯的微氣泡回聲（封三圖2左側(cè)）。

1.3.2 CLP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6] ?輸卵管造影檢查2個月內(nèi)行CLP，當(dāng)宮腔注入亞甲藍(lán)10～20 mL時顯示輸卵管傘端有大量亞甲藍(lán)溢出診斷為輸卵管通暢;注入亞甲藍(lán)時有少許阻力，鉗夾一側(cè)輸卵管根部，加壓后輸卵管傘端可見少許亞甲藍(lán)溢出診斷為輸卵管通而不暢;注入亞甲藍(lán)時阻力較大，且有反流，宮腔壓力大，可見子宮角部藍(lán)染隆起或輸卵管膨大，傘端無亞甲藍(lán)溢出診斷為輸卵管梗阻。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生標(biāo)準(zhǔn) ?根據(jù)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)及WHO疼痛標(biāo)準(zhǔn)[7]，可分為以下四類：①沒有明顯的不良反應(yīng)：沒有明顯不適;②輕度：僅下腹部有墜脹感或輕微疼痛，可伴有惡心;③中度：疼痛感較明顯，但尚可耐受，可伴有惡心、嘔吐;④重度：疼痛嚴(yán)重，出冷汗、惡心、嘔吐及頭暈，部分可伴脈搏減慢，血壓下降。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;對3D-HyCoSy與CLP這兩種方法診斷的一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值0.01～0.20為一致性低;0.21～0.40為一致性中下;0.41～0.60為一致性中等;0.61～0.80為一致性較好;0.81～1.00為一致性極好。

2 結(jié)果

2.1 3D-HyCoSy與CLP檢測結(jié)果一致性分析

對52例共104條輸卵管進(jìn)行3D-HyCoSy檢測，其中通暢47條，通而不暢24條，阻塞33條。52例不孕癥患者均行3D-HyCoSy 及CLP檢測，以CLP為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行一致性檢測，Kappa值為0.78，總體符合率為85.6%，兩種檢查方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.124，P>0.05）。見表1。

2.2 3D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性的診斷價值分析

分別計算通暢、通而不暢、阻塞患者的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率及假陰性率，3D-HyCoSy對輸卵管通暢性有較高的診斷價值。見表2。

2.3 患者不良反應(yīng)情況分析

52例患者中，沒有明顯的不良反應(yīng)16例（30.8%）、輕度不良反應(yīng)23例（44.2%）、中度不良反應(yīng)9例（17.3%）、重度不良反應(yīng)4例（8.7%）。所有發(fā)生不良反應(yīng)患者均于造影后休息觀察30 min內(nèi)癥狀明顯緩解或消失，重度患者不良反應(yīng)3 d內(nèi)完全消失。重度患者給予相應(yīng)吸氧等處理，均無需藥物干預(yù)治療。本研究52例3D-HyCoSy患者具體不良反應(yīng)有以下幾方面：輕微疼痛（22例，42.3%）、中度疼痛（8例，15.4%），重度疼痛（3例，5.7%）、惡心及嘔吐（2例，3.8%）、頭暈及出冷汗（1例，1.9%）。將通而不暢與阻塞合并為不通暢組，進(jìn)行二分類分析，超聲表現(xiàn)為通暢組與不通暢組發(fā)生不良反應(yīng)患者分別為9例（37.5%）、27例（96.4%），不通暢組不良反應(yīng)率明顯高于通暢組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

輸卵管是女性生殖系統(tǒng)的重要組成部分，分為傘部、壺腹部、峽部和間質(zhì)部，它是精子和卵子結(jié)合受精的場所[8]。不孕癥是由男女雙方的生殖因素異常而引起的，其中女方因素導(dǎo)致的不孕包括盆腔疾病、子宮輸卵管結(jié)構(gòu)畸形、卵巢排卵功能異常、免疫性疾病、精神因素及其他因素等[9]。輸卵管源性不孕癥是指排除了其他因素后，由于輸卵管的粘連或堵塞而引起的不孕，輸卵管因素導(dǎo)致的不孕癥是女性不孕癥的主要因素[10]。目前常用于評估輸卵管通暢性的主要方法有子宮輸卵管超聲造影術(shù)、X 線子宮輸卵管碘油造影、子宮輸卵管通染液術(shù)及腹腔鏡等[11]。

X 線子宮輸卵管碘油造影是臨床較早使用于評估輸卵管通暢性的檢查方法，可評估輸卵管通暢性[12]，但該方法有一定局限性，如患者需要接受一定程度的輻射、對碘過敏者禁用、檢查后患者需要避孕3個月、X線檢查時不能顯示卵巢，無法判斷輸卵管傘端和卵巢的位置關(guān)系等[13-14]，因此不宜作為常規(guī)檢查手段。而腹腔鏡通染液術(shù)雖然為目前診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)[15]，但這是有創(chuàng)檢查，檢查耗時較長，費用高，風(fēng)險大、不適合大范圍推廣，這在一定程度上限制了其臨床的應(yīng)用，不宜作為女性不孕癥患者的首選檢查方法。三維子宮輸卵管超聲造影術(shù)是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，其融合了超聲造影及三維成像的優(yōu)點，且因其有較高的圖像質(zhì)量、無輻射、簡便而受到越來越多的關(guān)注。子宮輸卵管超聲造影具有以下優(yōu)勢：第一、超聲造影所使用的聲諾維對人體無毒害，可重復(fù)性高，相對于碘油造影劑粘度大，對子宮、輸卵管及盆腔的刺激性過大而言，其能更好的觀察輸卵管通暢情況;第二、所注入的超聲造影劑所產(chǎn)生的小氣泡在造影完成后可起到疏通輸卵管的作用;第三、注入藥物后，藥物能粘附于宮腔及輸卵管的黏膜表面，起到消炎的作用，從而可改善宮頸黏液環(huán)境，為受精創(chuàng)造有利條件，進(jìn)而提高受孕率。1984年，Richman TS等[16]學(xué)者最早提出應(yīng)用二維超聲造影（2D-Hysterosalpingo-contrast sonography，2D-HyCoSy）來觀察造影劑在宮腔、輸卵管及盆腔內(nèi)流動情況，但有研究[17]顯示，2D-HyCoSy 較難顯示整條輸卵管的全程走形，輸卵管圖像顯示會相互重疊。當(dāng)輸卵管走形通常不在同一個平面，特別是走形異常的輸卵管，2D-HyCoSy則不能準(zhǔn)確評估輸卵管通暢性。3D-HyCoSy可立體、直觀地顯示輸卵管的全貌，可清楚顯示輸卵管的通暢程度及堵塞部位，對輸卵管的顯示明顯優(yōu)于2D-HyCoSy。Alcázar JL等[18]在Medline數(shù)據(jù)庫中搜索3D-HyCoSy評估輸卵管通暢性的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，3D-HyCoSy對診斷輸卵管堵塞有較高的診斷價值，其診斷的敏感度、特異度分別為98%、90%。本研究應(yīng)用經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影評估輸卵管的通暢性，以CLP為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析3D-HyCoSy診斷的總體準(zhǔn)確度為85.6%，對通暢、通而不暢、阻塞患者診斷的準(zhǔn)確度分別為89.4%、87.5%、94.2%，說明3D-HyCoSy對于評估輸卵管通暢性有較高的診斷價值，與文獻(xiàn)報道一致[18-19]。但本研究中，對通而不暢患者診斷假陰性率高達(dá)28.0%，即有4例CLP診斷為通而不暢患者，3D-HyCoSy診斷為通暢，分析其原因是有可能造影過程中宮腔造影劑逆流時宮旁靜脈叢或淋巴管顯影與輸卵管顯影的影像相似，導(dǎo)致輸卵管影像被遮掩或識別困難，增加了判斷輸卵管通暢度的難度[20]。

本文以CLP為對照，將3D-HyCoSy與CLP進(jìn)行一致性分析，結(jié)果顯示，3D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性的總體符合率為85.6%，Kappa值為0.78，說明3D-HyCoSy 與CLP診斷輸卵管通暢的一致性程度較高。本研究結(jié)果顯示，3D-HyCoSy對輸卵管通暢性評估具有較高的診斷價值，特別是對于通暢和堵塞患者而言，其準(zhǔn)確度可達(dá)89.4%、94.2%，這可為臨床對于輸卵管不通暢患者治療提供重要依據(jù)。當(dāng)然，3D-HyCoSy也有一定的局限性，在造影過程中輸卵管不通暢患者不可避免地會發(fā)生一些不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，沒有明顯的不良反應(yīng)、輕度不良反應(yīng)占所占比例最高，分別為30.8%、44.2%，且通暢組與不通暢組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為37.5%、96.4%，輸卵管不通暢組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于通暢組，說明隨著輸卵管堵塞程度增加，患者疼痛程度也隨之加重。本研究認(rèn)為，可以根據(jù)患者的疼痛程度、結(jié)合造影圖像，從而更好地判斷輸卵管的通暢性?；颊甙l(fā)生不良反應(yīng)主要與以下因素有關(guān)：第一、輸卵管不通暢患者造影過程中因?qū)m腔壓力迅速上升，造影劑逆流，導(dǎo)致患者不適[21];第二、宮頸置管時，子宮受到刺激而導(dǎo)致疼痛[22];第三、患者對于檢查有焦慮、恐懼、排斥等心理，精神緊張，加重不適。對于這些問題，我們要注意在推注造影劑過程中應(yīng)低壓、緩慢進(jìn)行。造影前做好充分準(zhǔn)備工作，避免患者在精神緊張、疲勞狀態(tài)下進(jìn)行造影，在造影過程中密切觀察患者情緒，隨時疏導(dǎo)，這樣可增加造影成功率，減少患者的不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，3D-HyCoSy是一種經(jīng)濟簡便、無輻射、可重復(fù)性強的檢查手段，對于診斷輸卵管源性不孕癥有較高臨床應(yīng)用價值，有望取代X 線子宮輸卵管碘油造影和腹腔鏡通染液術(shù)，成為診斷輸卵管通暢性的首選檢查方法。

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（收稿日期：2019-04-16）