董秀君

[摘要] 目的 探討氣管支氣管結(jié)核的臨床特點(diǎn)。 方法 對我院2016年1月～2018年12月的64例氣管支氣管結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型;37例氣管鏡治療組1個(gè)月好轉(zhuǎn)14例（37.84%），27例單純化療組患者1個(gè)月好轉(zhuǎn)6例（22.22%），兩組痰菌好轉(zhuǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032，P<0.05）。37例氣管鏡治療組氣管鏡術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)：發(fā)熱、胸痛、咯血6例（16.22%）。 結(jié)論 氣管鏡在發(fā)現(xiàn)、治療氣管支氣管結(jié)核有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 氣管支氣管結(jié)核;診斷;氣管鏡;局部治療

[中圖分類號] R521.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0110-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of tuberculosis of trachea and bronchus. Methods The clinical data of 64 patients with tuberculosis of trachea or bronchus admitted to our hospital from 2016 to 2018 were analyzed. Results The clinical manifestation of tuberculosis of trachea and bronchus was not typical. 37 cases of tracheoscopy group improved in one month， 14 cases （37.84%）， 27 cases of chemotherapy group improved in one month， 6 cases （22.22%）， the difference between the two groups was statistically significant（P=0.032， P<0.05）. In 37 cases of tracheoscopy group， 6 cases （16.22%） suffered from fever， chest pain and hemoptysis. Conclusion Bronchoscope plays an important role in the detection and treatment of tuberculosis of trachea and bronchus.

[Key words] Tuberculosis of trachea and bronchus; Diagnosis; Bronchoscope; Local treatment

氣管支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病[1]，亦可侵犯肌層甚至軟骨，是肺結(jié)核的一種特殊類型，是發(fā)生耐多藥肺結(jié)核（multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB）的危險(xiǎn)因素[2]，約占活動性肺結(jié)核患者的10%～40%[3]，近年來支氣管結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢，由于其臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)極不典型，常易誤診，耽誤治療。為提高對本病的認(rèn)識，對我院2016年1月～2018年12月的64例氣管支氣管結(jié)核患者臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2016年1月～2018年12月的64例氣管支氣管結(jié)核患者臨床資料進(jìn)行分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：參考2013年版氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核病臨床表現(xiàn)及臨床治療反應(yīng);②痰涂片抗酸桿菌陽性或培養(yǎng)抗酸桿菌陽性;③影像學(xué)改變;④支氣管刷片或培養(yǎng)抗酸桿菌陽性;⑤支氣管鏡下直視的氣管、支氣管典型病變;⑥PPD試驗(yàn)陽性;其中②+⑤或④+⑤為必備條件。64例患者中，男18例，女46例，男女比0.39∶1，年齡17～72歲，<30歲26例，30～59歲32例，≥60歲6例。合并肺結(jié)核及肺外結(jié)核48例，單純氣管支氣管結(jié)核16例;病程10 d～26個(gè)月，平均3.8個(gè)月。

1.2 觀察指標(biāo)

對64例支氣管結(jié)核患者的病史資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及纖維支氣管鏡下表現(xiàn)、誤診情況、治療等進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析借助SPSS21.0軟件完成。1個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率比較采用非參數(shù)法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

64例支氣管結(jié)核中，咳嗽56例（87.50%），咯血、痰血9例（14.06%），胸悶28例（43.75%），發(fā)熱8例（12.50%），氣促或喘息10例（15.63%），無明顯癥狀6例（9.38%）

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

單純痰涂片陽性34例（53.13%）。

2.3 影像學(xué)檢查

顯示斑片、斑點(diǎn)影53例（82.81.%），肺不張24例（37.50%），空洞7例（10.94%）。

2.4 支氣管鏡檢查

氣管鏡下均異常，有的鏡下有多種表現(xiàn)，其中炎癥浸潤型22例（34.38%），潰瘍壞死型18例（28.13%），肉芽增殖型15例（23.44%），瘢痕狹窄型11例（17.19%）。支氣管結(jié)核病變部位氣管支氣管結(jié)核的病變位置多分布于右上+左上及右下+左下，右側(cè)多于左側(cè)。

2.5 誤診情況

誤診漏診時(shí)間15 d～1年，平均（3.2±4.3）個(gè)月。被誤診為肺癌、肺炎、氣管炎、咽炎，單純肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)病等。

2.6 治療方法

64例患者中27例支氣管結(jié)核患者（單純化療組）按異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（部分加鏈霉素）組成的標(biāo)準(zhǔn)方案規(guī)律進(jìn)行抗結(jié)核治療，同時(shí)霧化吸入異煙肼+阿米卡星。37例患者在上述治療基礎(chǔ)上以支氣管鏡局部給藥（氣管鏡治療組），所有患者在治療前嚴(yán)格按照經(jīng)支氣管鏡臨床操作指南進(jìn)行操作。對患者采用局部利多卡因吸入進(jìn)行咽喉麻醉，先以影像學(xué)檢查為依據(jù)，明確病灶位置;采用支氣管鏡將病灶內(nèi)脫落的壞死組織、干酪狀物質(zhì)、病灶分泌物等吸取干凈，如有需要，用0.9%NS沖洗，如有肉芽或壞死物，局部用活檢鉗鉗夾，隨后將異煙肼0.1 g、阿米卡星0.2 g注入，之后退鏡。每周局部給藥1次。氣管鏡術(shù)后發(fā)生發(fā)熱、胸痛、咯血6例（16.22%）。

2.7 轉(zhuǎn)歸

觀察兩組患者治療1個(gè)月后痰或氣管鏡毛刷抗酸桿菌連續(xù)3次陰性者考慮好轉(zhuǎn)。37例氣管鏡治療組1個(gè)月好轉(zhuǎn)14例（37.84%），27例單純化療組患者1個(gè)月好轉(zhuǎn)6例（22.22%），兩組痰菌好轉(zhuǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032，P<0.05）。37例氣管鏡治療組氣管鏡術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)：發(fā)熱、胸痛、咯血6例（16.22%）。

3 討論

氣管支氣管結(jié)核是一種較少見的結(jié)核病，由于部位的特殊性，加之其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且不典型，誤診率較高[4-7]。氣管支氣管結(jié)核最早期的病變是在管壁黏膜下腺體附近的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)形成，中心干酪壞死，以后結(jié)節(jié)增大，干酪樣壞死液化，破潰到管腔引起黏膜潰瘍，并有肉芽組織形成，管壁可遭嚴(yán)重?fù)p害，腺體、肌層及軟骨均可被迫害[8]。支氣管結(jié)核危害性極大，是結(jié)核病耐藥的重要因素，也是造成肺毀損的最主要原因之一，因此早發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵所在。本資料分析發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核有以下特點(diǎn)：

氣管支氣管結(jié)核女性發(fā)病率明顯高于男性，一般認(rèn)為女性發(fā)病是男性的2～3倍，原因可能與女性支氣管內(nèi)徑小、構(gòu)造纖細(xì)、分泌物在管內(nèi)易潴留有關(guān)[9]。

氣管支氣管結(jié)核患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與單純肺結(jié)核相似，有的甚至無癥狀，這也是造成本病難以早期診斷的主要原因之一。夏青等[10]研究發(fā)現(xiàn)，支氣管結(jié)核以咳嗽多見，支氣管結(jié)核組中咳嗽184例（83.64%），與肺結(jié)核組有顯著差異（P<0.05），220例支氣管結(jié)核、肺不張較肺結(jié)核組多，支氣管鏡檢查前因肺不張疑似的83例（37.73%），后經(jīng)支氣管鏡檢查均確診，所以對于有慢性咳嗽、肺不張及癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相符時(shí)，應(yīng)高度警惕支氣管結(jié)核的可能。

痰抗酸桿菌涂片檢查陽性率不高，原因可能是多方面的，如氣管狹窄，引流支氣管不通暢，含有抗酸桿菌的壞死物不易排出體外，痰含菌量少，病灶為黏膜下浸潤增殖病灶處于相對穩(wěn)定狀態(tài)等。

誤診、漏診時(shí)間較長，最長達(dá)1年。原因是多方面的，從上述資料結(jié)果可以看到，首先支氣管結(jié)核早期臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果缺乏特異性，均是呼吸道常見癥狀，因此極易與哮喘、支氣管肺癌、氣管炎、慢性支氣管炎和肺炎等疾病相混淆[11];其次患者多是從綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來，綜合性醫(yī)院接診后不論是臨床醫(yī)師還是影像醫(yī)師首先考慮常見病，而氣管支氣管結(jié)核影像分辨率較低，常規(guī)行影像學(xué)檢查后極易漏診、誤診本病。據(jù)資料顯示氣管支氣管結(jié)核的確診必須依賴于支氣管鏡檢查[12]。其中影像學(xué)：胸部X線、螺旋CT、支氣管鏡檢查，其確診率分別為67.50%（135/200）、69.00%（138/200）、100.00%（200/200）[13]。

氣管鏡治療組顯示痰菌陰轉(zhuǎn)率明顯高，與單純化療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明氣管鏡治療是有效的。支氣管結(jié)核常見的鏡下類型表現(xiàn)為：①充血水腫型;②潰瘍?nèi)庋啃?③增殖型;④瘢痕狹窄型?；颊卟∽兘M織處有大量干酪及膠凍樣壞死物粘附在黏膜或堵塞支氣管管腔，病變組織缺氧呈酸性，影響藥物滲透性及壞死物的排出，使局部血藥濃度明顯減少，若單純?yōu)榛颊哌M(jìn)行全身抗結(jié)核治療，使得抗結(jié)核藥物很難達(dá)到有效血藥濃度，局部給藥可以增加局部血藥濃度，加強(qiáng)殺菌抑菌作用，故在全身抗結(jié)核治療同時(shí)，配合局部介入治療很重要[14]。近年來局部給藥方式在支氣管結(jié)核治療中的應(yīng)用價(jià)值逐漸引起人們的關(guān)注。局部給藥是借助纖維支氣管鏡，直接將化療藥物送至病灶，之后藥物通過肺泡毛細(xì)血管膜吸收，藥物的有效濃度較高，其效果發(fā)揮得更為明顯[15]，纖維支氣管鏡具有可視化操作、可重復(fù)性、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，通過局部灌注給藥，不僅能排除干凈患者壞死組織和支氣管內(nèi)異常分泌物，恢復(fù)患者支氣管通暢性，同時(shí)還能針對病灶讓藥物準(zhǔn)確到達(dá)，使病灶區(qū)域藥物濃度增加，達(dá)到更好的治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)[6-17]。

本組資料顯示，氣管鏡治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高，原因氣管鏡本身是有創(chuàng)的檢查，不良反應(yīng)主要是氣管鏡后有出血、發(fā)熱、胸痛、等情況，而且1～5 d基本可自行好轉(zhuǎn)，不影響治療，并且上述不良反應(yīng)也不完全排除結(jié)核病本身引起，而且氣管鏡前已向患者告知?dú)夤茜R治療的利弊，絕大多數(shù)患者均能接受。

綜上所述，早期在臨床表現(xiàn)上氣管支氣管結(jié)核同單純肺結(jié)核相似，無特異性，而氣管鏡下氣管支氣管結(jié)核有其獨(dú)特的鏡下表現(xiàn)，因此確診氣管支氣管結(jié)核最早、最特異、最可靠的診斷方法是支氣管鏡檢查[18-19]，對于出現(xiàn)以下癥狀者患者應(yīng)早期行氣管鏡檢查排除氣管結(jié)核：①中青年女性患者出現(xiàn)原因不明的反復(fù)的刺激性咳嗽、反復(fù)痰血。②查體肺部出現(xiàn)與病情不相符的哮鳴音。③有時(shí)肺內(nèi)病灶較少，但痰抗酸桿菌陽性者。④影像學(xué)顯示肺不張、局限肺氣腫。⑤反復(fù)出現(xiàn)支氣管播散灶或反復(fù)肺部感染者。⑥張力性空洞或空洞合并液平者。其次氣管鏡局部治療效果顯著，對確診氣管支氣管結(jié)核患者應(yīng)在全身化療基礎(chǔ)上早期氣管鏡用藥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王莉，徐愛暉.經(jīng)纖支鏡介入冷凍治療支氣管結(jié)核的療效分析[J].臨床肺科雜志，2013，18（8）：1450-1452.

[2] 崔會芳，黃文僑，葉惠龍，等.球囊擴(kuò)張、冷凍與氬氣刀技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療支氣管結(jié)核的有效性及安全性評價(jià)[J].國際呼吸雜志，2013，33（16）：1218-1222.

[3] 王莉，李菊芳，李貽弘，等.纖維支氣管鏡介入治療支氣管結(jié)核的療效分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，（6）：33-35.

[4] 高陽，楊帆.不典型肺結(jié)核誤診為肺炎15例臨床分析[J].臨床誤診誤治，2017，30（2）：1-3.

[5] Mert A，Arslan F，Kuyucu T，et al. Miliary tuber-culosis：Epidemiologicaland clinical analysis of large-case series from moderate to low tuberculosis endemic countr[J]. Me-dicine （Baltimore），2017，96（5）：e5875.

[6] 郭志華，劉勇謀，李桂梅.閉塞性細(xì)支氣管炎誤診報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治，2016，29（2）：44-46.

[7] 陳鳳，胥進(jìn).支氣管結(jié)核誤診為肺癌七例臨床分析[J].臨床誤診誤治，2017，30（8）：1-4.

[8] 曾正國.現(xiàn)代實(shí)用結(jié)核病學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：495.

[9] 楊澄清，陸蘭英，李佺，等.原發(fā)耐多藥支氣管結(jié)核誤診為支氣管哮喘1例[J].臨床肺科雜志，2016，21（11）：2124-2126.

[10] 夏青，韓莙，侯婧.支氣管結(jié)核220例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2015，20（10）：1763-1766.

[11] 王俊，廖亦工，冷建輝，等.氣管支氣管結(jié)核誤漏診臨床分析[J].臨床誤診誤治，2016，29（8）：4-7.

[12] Idress F，Kamal S，Irfan M，et al.Endobronchial tuberculosis presented as multiple endobronchial vesicular lesios[J].Int J Mycobacteriol，2015，4（2）：154-157.

[13] 陳立東.520例氣管支氣管結(jié)核的臨床特征分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志（臨床論壇），2018，29（4）：413-414.

[14] 鄺浩斌，譚守勇，梁敏青，等.耐多藥肺結(jié)核患者并發(fā)氣管支氣管結(jié)核的相關(guān)性研究[J].中國防癆雜志，2017， 39（3）：242-246.

[15] 肖陽寶，席釗，羅林紫，等.冷凍聯(lián)合局部藥物灌注治療淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核的結(jié)果分析[J].中國防癆雜志，2017，39（3）：256-259.

[16] Guo X，Wang C，Wang X，et al.Characteristics ?and risk ?factor analysis of 410 cases of tracheobronchial tuberculosis[J].Exp Ther Med，2014，8（3）：781-784.

[17] 羅世林，毛淑華，李杰.氣管支氣管結(jié)核的支氣管鏡診治分析[J].臨床肺科雜志，2016，20（2）：315-318.

[18] Kuma R，Gupta N.Role of bronchoscope in evaluation of cases with sputum smearnegative pulmonary tuberculosis，interstitial lung disease and lung malignancy：A retrospective study of ?712 cases[J]. Indian J Tuberc，2015， 62（1）：36-42.

[19] 陳大平，雷素英，石樹芬.130例支氣管結(jié)核誤診分析[J].中國防癆雜志，2011，33（9）：623-624.

（收稿日期：2019-11-03）