潘翠萍 周參新 黃昊樂

[摘要] 目的 測(cè)定血液透析患者的微量元素含量及細(xì)胞免疫狀態(tài)，并評(píng)估兩者之間的關(guān)系。 方法 選取我院收治的維持性血液透析患者60例，并于同期隨機(jī)選取30例體檢健康者作為對(duì)照組。采集兩組基礎(chǔ)資料，并檢測(cè)外周血微量元素鋅、銅、硒和鐵濃度及T細(xì)胞亞群分布，兩組間進(jìn)行比較，并分析各微量元素與T細(xì)胞亞群之間的相關(guān)性。 結(jié)果 血液透析患者的白蛋白和血紅蛋白水平均較低，且血漿鋅、鐵和硒濃度均比健康人群低，但血漿銅水平上升。CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+也降低（P均<0.05）。CD4+T淋巴細(xì)胞與血漿鋅、硒、鐵濃度呈正相關(guān)，CD8+T淋巴細(xì)胞與血漿鋅、硒濃度也呈正相關(guān)，但血漿銅水平與CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞均無相關(guān)性（P>0.05）。 結(jié)論 透析患者存在必需微量元素失衡及T淋巴細(xì)胞相關(guān)免疫調(diào)節(jié)明顯降低，且兩者之間存在一定相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 微量元素;血液透析;T淋巴細(xì)胞;免疫功能

[中圖分類號(hào)] R277.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）10-0037-04

[Abstract] Objective To determine the content of trace elements and cellular immune status in hemodialysis patients， and to evaluate the relationship between the two. Methods 60 patients receiving maintenance hemodialysis in our hospital were selected. At the same time， 30 healthy subjects were selected randomly as the control group. The basic data of both groups were collected， and the concentrations of trace elements such as zinc，copper，selenium and iron in peripheral blood and the distribution of T cell subsets were detected. The comparison was made between the two groups， and the correlation between each trace element and the T cell subgroup was analyzed. Results The levels of albumin and hemoglobin were lower in hemodialysis patients， and the concentrations of zinc， iron and selenium in plasma were lower than those in healthy subjects， but plasma copper levels were higher in hemodialysis patients.CD3+， CD4+T lymphocytes， and CD4+/CD8+ lymphocytes were also decreased （all P<0.05）. CD4+T lymphocytes were positively correlated with plasma zinc， selenium， and iron concentrations. CD8+T lymphocytes were also positively correlated with plasma zinc and selenium concentrations. However， there was no correlation between plasma copper levels and CD4+ and CD8+ T lymphocytes （P>0.05）. Conclusion There is an imbalance of essential trace elements and the T lymphocyte-associated immune regulation is significantly reduced in dialysis patients， and there is a certain correlation between the two.

[Key words] Trace elements; Blood hemodialysis; T lymphocyte; Immune function

終末期腎病血液透析患者，由于透析清除、攝入減少及代謝異常等原因，往往存在必需微量元素缺乏而潛在毒性微量元素過量的現(xiàn)象，部分微量元素的異常與不良預(yù)后高度相關(guān)，但實(shí)際臨床上微量元素很少被測(cè)量[1]。有證據(jù)表明，腎功能衰竭的患者經(jīng)常缺乏鋅和硒，給透析患者補(bǔ)充鋅和硒可以帶來諸多獲益，例如改善免疫功能，促進(jìn)食欲，降低血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和感染等[2]。既往研究也發(fā)現(xiàn)，鋅、銅、硒和鐵這些微量元素的含量可以影響并改變氧化應(yīng)激的程度[3-4]，但其對(duì)患者免疫功能的影響及兩者之間的關(guān)系尚未明確。目前，在斑禿、兒童哮喘、腸易激綜合征等其他疾病中，兩者間的關(guān)系已得到證實(shí)[5-7]。本實(shí)驗(yàn)旨在研究血液透析患者體內(nèi)的必須微量元素（鋅、銅、鐵和硒）及外周血T淋巴細(xì)胞亞群與健康人群的差異，并探討微量元素與細(xì)胞免疫功能之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月～2019年6月在寧波市鄞州人民醫(yī)院行維持性血液透析治療的患者60例納入觀察組，同時(shí)選取30例年齡相近的健康體檢者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血透組透析齡均≥3個(gè)月，選用費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)，貝朗Lops-18透析器，每周3次血液透析，每次4 h，血流量250～500 mL/min，透析液流量500 mL/min，Kt/V≥1.2;（2）所有受試者年齡為30～70歲;（3）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有惡性腫瘤、急慢性感染、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病等;（2）近3個(gè)月內(nèi)接受過免疫抑制藥物、抗氧化劑、中草藥、微量元素補(bǔ)充劑等治療者;（3）有抽煙酗酒史者。收集兩組的一般資料包括原發(fā)病、性別、年齡、身高、體質(zhì)量數(shù)、既往史等，得出兩組的年齡、性別及體質(zhì)指數(shù)具有可比性。見表1。

1.2 方法

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室方法測(cè)定受試者的血紅蛋白、白蛋白水平?？崭?2 h以上，在清晨抽取5 mL靜脈血兩管（血透組均在透析前抽血），一管用Shimadzu公司生產(chǎn)的RF-540熒光分光光度計(jì)測(cè)定鋅、銅、鐵、和硒微量元素濃度，另一管用流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的血紅蛋白、血白蛋白水平，血漿微量元素鋅、銅、鐵和硒濃度，及外周血T淋巴細(xì)胞亞群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料用比率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。T淋巴細(xì)胞亞群與微量元素之間的相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)分析法進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血紅蛋白、白蛋白水平及微量元素比較

與對(duì)照組相比，血透組的血紅蛋白和白蛋白水平明顯下降（P<0.05）。血透組的血清鋅、鐵和硒濃度較對(duì)照組顯著降低，而血漿銅水平顯著上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表2。

2.2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較

與對(duì)照組相比，血透組外周血中CD3+、CD4+ T淋巴細(xì)胞的百分比濃度、CD4+/CD8+比率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CD8+T淋巴細(xì)胞百分比濃度無顯著差異（P>0.05）。見表3。

2.3 微量元素與T淋巴細(xì)胞亞群的關(guān)系

將T淋巴細(xì)胞亞群分別和鋅、銅、鐵、硒進(jìn)行Pearson線性相關(guān)性分析，得出：CD4+T淋巴細(xì)胞百分比與血漿鋅、硒、鐵濃度呈正相關(guān)（r=0.394、0.421和0.378，P<0.05），與血漿銅濃度未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性（r=-0.289，P>0.05）;CD8+T淋巴細(xì)胞百分比與血漿鋅和硒濃度呈正相關(guān)（r=0.413、0.458，P<0.05），與血漿銅和鐵未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性（r=-0.275、0.231，P>0.05）。

3 討論

維持性血液透析患者由于攝入不足、消化道功能障礙及酸中毒等原因，常導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，并常伴有機(jī)體微量元素水平的紊亂[8]。微量元素在體內(nèi)含量雖小，但它們與機(jī)體的新陳代謝和生理功能密切相關(guān)，甚至?xí)?dǎo)致不良后果。一項(xiàng)對(duì)1278例血透患者的前瞻性研究[9]，評(píng)估了血液中25種微量元素的濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較低濃度的硒與死亡（OR=0.86，99.2%CI為0.80～0.93）和全因住院（OR=0.92，99.2%CI為0.86～0.98）具有很強(qiáng)的相關(guān)性，而銅含量升高也與較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)（OR=1.07，99.2%CI為1.00～1.15）。

本研究通過檢測(cè)也發(fā)現(xiàn)，血透患者的血紅蛋白和白蛋白水平明顯低于健康人群，意味著貧血和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。同時(shí)發(fā)現(xiàn)透析患者的確處于微量元素失衡的狀態(tài)，血漿鋅、鐵和硒水平均較健康人群明顯下降，而血漿銅水平上升。

血漿鋅、鐵和硒水平的下降可能與血透患者本身疾病狀態(tài)、膳食不平衡及部分微量元素通過透析膜丟失有關(guān)[10]。而血漿銅水平的上升可能與銅在炎癥組織損傷中的釋放、銅與鋅本身是一對(duì)相互拮抗的元素、與應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺分泌和合成增加有關(guān)[11]。

除了微量元素，在長(zhǎng)期透析患者中還發(fā)現(xiàn)各種淋巴細(xì)胞數(shù)量及功能的異常，與健康對(duì)照組相比，淋巴細(xì)胞數(shù)量往往減少[12]，這與本研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。免疫功能異常會(huì)導(dǎo)致透析患者的生存率和生活質(zhì)量下降[13]，且血液透析比腹膜透析可能導(dǎo)致更多的免疫反應(yīng)損傷。血透患者獲得性免疫障礙主要與T淋巴細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞有關(guān)，患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞依賴的免疫反應(yīng)往往是缺乏的，使機(jī)體容易并發(fā)感染，且對(duì)疫苗反應(yīng)低下[14]。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組的CD8+抑制T細(xì)胞存在顯著差異，這與既往研究認(rèn)為的血透患者無法修復(fù)抑制性T細(xì)胞活動(dòng)[15]似乎不符，可能與樣本量較少有關(guān)，待進(jìn)一步研究證實(shí)。

細(xì)胞免疫功能的異常可能是由于血透患者尿毒癥本身、血透操作及并發(fā)癥等多種因素引起，同時(shí)也取決于微量元素的狀態(tài)和水平。例如研究表明，鋅參與細(xì)胞多種生物酶的組成與激活，對(duì)正常免疫功能的維持有重要作用[16]，其影響甚至可能從皮膚黏膜的屏障功能一直到淋巴細(xì)胞的基因調(diào)節(jié)[17]，鋅缺乏將導(dǎo)致Th1細(xì)胞因子表達(dá)下調(diào)，給予補(bǔ)鋅則有利于透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，提高免疫功能[18]。一項(xiàng)65例血透患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，口服鋅補(bǔ)充劑組與未補(bǔ)充鋅組相比，血漿中鋅的濃度更高，而銅的濃度更低，同時(shí)CD4+和CD19淋巴細(xì)胞比例明顯升高，CD4+/CD8+比值升高。結(jié)論是補(bǔ)充鋅可改善高血銅鋅比，降低機(jī)體氧化應(yīng)激，改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，維持機(jī)體免疫功能[19]。本研究也證實(shí)了CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞百分比與血漿鋅濃度呈正相關(guān)（r=0.394、0.413）。微量元素硒的缺乏也與透析患者的免疫損傷、死亡發(fā)生率和住院風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[20-21]，目前已證實(shí)補(bǔ)充硒對(duì)血液透析患者是安全可行的，通過外源性補(bǔ)充可以提高患者的血漿硒濃度[22]，但這種補(bǔ)充能否真正改善臨床相關(guān)結(jié)果的證據(jù)目前仍缺乏。本研究也證實(shí)CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比與血漿硒濃度呈正相關(guān)（r=0.421、0.458），這表明透析患者的免疫功能下降可能與血漿硒水平降低有關(guān)。此外有研究表明，在鐵代謝紊亂的情況下也常合并T細(xì)胞亞群失衡[23]，本研究也得出，CD4+T淋巴細(xì)胞與血漿鐵濃度有相關(guān)性，但CD8+T淋巴細(xì)胞似乎與鐵濃度無明顯相關(guān)性。關(guān)于銅元素，本研究中CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞與其均無明顯相關(guān)，這與既往研究一致[24]，提示血銅升高可能是低鋅血癥所導(dǎo)致，血銅升高雖未對(duì)T淋巴細(xì)胞功能造成影響，但其有無在人體免疫系統(tǒng)其他方面（如體液免疫）起作用，尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，長(zhǎng)期透析會(huì)導(dǎo)致人體部分微量元素水平明顯改變，降低T淋巴細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能，改變細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可能影響患者的淋巴細(xì)胞功能。因此有必要去監(jiān)測(cè)透析患者的微量元素水平并進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，增加有利的元素，減少腎毒性元素，這很可能會(huì)帶來免疫功能及預(yù)后方面的獲益，待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。

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