韓忠秀，黎容清，唐忠敏，韋靜妮，江錦芳，覃學(xué)燕，療 婷，周小梅，梁麗巧

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

預(yù)見性護(hù)理是護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)全面評(píng)估病人病情，對(duì)具體病情和發(fā)病先兆或潛在誘發(fā)因素進(jìn)行綜合分析，預(yù)測(cè)并分析病人可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，確定護(hù)理重點(diǎn)，制定護(hù)理方案，減輕護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。 [1 ，2]文獻(xiàn)報(bào)道[3]PICC導(dǎo)管脫出的發(fā)生率為5%～31%，脫管發(fā)生可影響導(dǎo)管的正常使用及導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，影響患者的治療，容易產(chǎn)生護(hù)患糾紛。 因此，加強(qiáng)PICC置管脫管的預(yù)見性護(hù)理非常必要。本研究對(duì)2017年1月至2018年12月行B超引導(dǎo)PICC置管鼻咽癌患者100 例采用隨機(jī)分組方法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，觀察組給予常規(guī)護(hù)理+預(yù)見性護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。探討對(duì)行B超引導(dǎo)下PICC置管鼻咽癌患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理降低脫管方法的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組和對(duì)照組經(jīng)病理確診鼻咽癌患者共100例，男78 例，女28例，年齡18～70歲，平均(45±3.52)歲。病理類型：未分化型非角化癌40例，角化性鱗狀細(xì)胞癌40例，分化型非角化癌20例。穿刺部位：右肘上貴要靜脈35例，右肘上肱靜脈20例，左肘上貴要靜脈30例，左肘上肱靜脈15例。置管長度35～45 cm，導(dǎo)管保留時(shí)間10～140 d。采用隨機(jī)分組分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組患者在年齡、穿刺肢體及部位等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：選擇經(jīng)病理確診鼻咽癌需放化療的行B超引導(dǎo)PICC置管的患者，年齡18～70歲，Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分≥70分；患者溝通能力良好，依從性好。所有患者符合 PICC 置管的要求，無禁忌癥。

1.2 方法

采用隨機(jī)分組的方法，將置管患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予常規(guī)護(hù)理+預(yù)見性護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。采用三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管( 美國巴德公司生產(chǎn))置管，成功后記錄其長度和穿刺時(shí)間， 更換敷料時(shí)觀察并記錄體外導(dǎo)管長度，如發(fā)生導(dǎo)管脫出應(yīng)對(duì)導(dǎo)管脫出體外的刻度與原刻度進(jìn)行對(duì)比觀察，并記錄導(dǎo)管脫出體外的長度。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

輕度脫管指導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)，脫出長度＜5 cm；中度脫管是指導(dǎo)管尖端在鎖骨下靜脈，脫出長度為5～10 cm；重度脫管是指導(dǎo)管尖端位于外周靜脈內(nèi)，脫出長度為10～20 cm。

2 常規(guī)護(hù)理方法

置管前做好相關(guān)的導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)宣教，置管后由經(jīng)過培訓(xùn)取得維護(hù)資格證的護(hù)士進(jìn)行維護(hù)。維護(hù)時(shí)注意評(píng)估患者導(dǎo)管處皮膚情況，如果皮膚對(duì)貼膜過敏，可以選擇紗布敷料換藥，局部予皮炎平抗過敏藥膏外涂。更換敷貼時(shí)，自下而上去除敷貼，同時(shí)注意固定好導(dǎo)管，防止將導(dǎo)管帶出體外。消毒皮膚待干后按無張力方法貼膜，由一側(cè)到另一側(cè)，慢慢撫平，避免貼膜內(nèi)有氣泡。在肝素帽與導(dǎo)管鏈接處用膠布對(duì)折交叉固定，減少左右擺動(dòng)，導(dǎo)管要在貼膜內(nèi)，不要暴露在貼膜外。寫上維護(hù)信息的膠布將貼膜邊緣封口。對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士每天觀察并記錄PICC置管后導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管外露長度，直到治療結(jié)束拔管。

3 預(yù)見性護(hù)理方法

3.1 置管前預(yù)見性護(hù)理

觀察組置管前責(zé)任護(hù)士具體評(píng)估患者的病情、穿刺部位靜脈情況、依從性、自理能力等情況，根據(jù)靜脈情況選擇合適的導(dǎo)管。除給予常規(guī)護(hù)理外，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采用電化教育、健康知識(shí)小冊(cè)子、講座、個(gè)別交談等方法對(duì)患者及家屬做好相關(guān)的健康宣教，評(píng)估患者及家屬掌握相關(guān)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)情況，做好效果評(píng)價(jià)。通過健康教育提高病人對(duì)PICC 置管的認(rèn)知程度和置管依從性，提高患者自我照護(hù)能力，避免PICC脫出[4]。

3.2 置管后預(yù)見性護(hù)理

3.2.1 夏季容易出汗患者

可使用透氣性好的IV3000貼膜，密切觀察貼膜是否有潮濕、松動(dòng)、卷邊，夏天天氣炎熱，出汗多，應(yīng)縮短更換貼膜時(shí)間。囑患者避免日曬，避免劇烈活動(dòng)，外出注意防曬。沐浴前用保鮮膜包裹穿刺點(diǎn)超過敷貼上下5cm，上下邊緣用膠布纏2至3圈固定，或使用PICC保護(hù)套，避免貼膜受潮弄濕，如果有受潮弄濕要及時(shí)更換。

3.2.2 冬季患者穿衣服多，可使用改良病號(hào)服

即在衣袖的內(nèi)側(cè)安裝一活動(dòng)的拉鏈，需要換藥及接液體時(shí)打開拉鏈即可，避免穿脫衣服時(shí)，拉扯導(dǎo)管導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

3.2.3 年紀(jì)大依從性差的患者

反復(fù)多次做好相關(guān)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)宣教，年紀(jì)大的患者接受新知識(shí)能力差，宣教時(shí)注意講解時(shí)一次信息量不要過大，避免患者接受不了，記不牢，循序漸進(jìn)，并做好效果評(píng)估。協(xié)助患者穿脫衣服，穿衣服時(shí)先穿置管側(cè)，再穿另一側(cè)，脫衣服時(shí)先脫另一側(cè)，再穿置管側(cè)，妥善固定導(dǎo)管。

3.2.4 對(duì)貼膜過敏的患者

穿刺口周圍及貼膜覆蓋處有皮疹，常規(guī)消毒后，局部予皮炎平抗過敏藥膏外涂，再使用Y型紗布敷料固定，外套彈力襪。每1-2 天更換，待皮膚過敏癥狀改善后，可選用9546HPTegadermTM 抗過敏透明貼膜。該貼膜透氣性好，因其有專用的醫(yī)用粘膠配方，固定導(dǎo)管牢靠。

3.2.5 置管后

由經(jīng)過培訓(xùn)取得PICC導(dǎo)管維護(hù)合格證的護(hù)士換藥，更換敷料注意換藥手法，揭開貼膜時(shí)注意從下到上，貼膜黏貼牢固不易分離時(shí)可使用酒精或者生理鹽水浸濕后緩慢分離，避免強(qiáng)行暴力撕扯，同時(shí)注意固定好導(dǎo)管，防止?fàn)坷鰧?dǎo)管。穿刺部位消毒后待干再貼上貼膜，以防皮膚潮濕致貼膜固定不牢，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

4 數(shù)據(jù)處理與分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)分析方法采用方差分析，x2檢驗(yàn)等。

5 結(jié) 果

兩組PICC脫管發(fā)生率觀察組明顯好于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表1 兩組PICC脫管發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較[n（%）]

6 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道[5]發(fā)生PICC脫管的原因?yàn)樽o(hù)理人員的因素、患者的因素、導(dǎo)管的因素。針對(duì)原因做好PICC脫管的預(yù)見性護(hù)理，評(píng)估患者情況采取相應(yīng)措施，規(guī)范PICC操作技術(shù)的培訓(xùn)與管理、優(yōu)化PICC 維護(hù)技術(shù)、選擇合適的導(dǎo)管。加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教。提高護(hù)士專業(yè)操作水平及處理問題的能力，提高患者自我照護(hù)能力，可有效降低PICC導(dǎo)管脫管的發(fā)生。