郭麗娜,劉盼,趙敏英,廖英,蘇雅琴,田瑜
臨床上,自然流產(chǎn)發(fā)生率為15%~40%,大多發(fā)生在孕12周之前[1]。導(dǎo)致早期自然流產(chǎn)的因素較多,包括內(nèi)分泌紊亂、免疫功能障礙、營養(yǎng)不良、血栓前狀態(tài)等母體因素,而胚胎染色體異常是造成流產(chǎn)的主要原因,約50%的早期自然流產(chǎn)是染色體異常導(dǎo)致[2]。絨毛是胚胎組織的重要附屬物,與胚胎細胞的生物學特性相同,可用于妊娠早期流產(chǎn)的診斷[3]。夫精人工授精(artificial insemination by husband,AIH)是將丈夫的精液經(jīng)過洗滌優(yōu)選處理后制備成較高活力的精子懸液注入女方宮腔內(nèi),是目前治療不孕癥常用的輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive techniques,ART)之一。為了解人工授精和自然妊娠早期流產(chǎn)的病因,本研究對104例人工授精與自然妊娠后早期流產(chǎn)患者的絨毛染色體進行核型分析,探討二者絨毛染色體異常的發(fā)生率并分析助孕原因?qū)q毛染色體異常的影響。
1.1 研究對象 收集石家莊市第一醫(yī)院2017年1月—2019年12月104例早期自然流產(chǎn)患者的病例資料,包括AIH組27例,自然妊娠組77例。本研究符合我院醫(yī)學倫理委員會制定的相關(guān)標準,且本次研究均在取得患者及家屬同意后翻閱、整理病歷資料。自然周期患者平均年齡(30.98±4.54)歲,平均孕周(8.51±2.01)周,平均流產(chǎn)次數(shù)(2.22±1.31)次;AIH組平均年齡(31.77±3.11)歲,平均孕周(8.38±1.95)周,平均流產(chǎn)次數(shù)(2.41±1.26)次。
1.2 入選標準 納入標準:①所有患者均符合《婦產(chǎn)科學》[4]早期自然流產(chǎn)的標準;②患者年齡20~40歲;③孕周<12周;④患者臨床資料完整。排除標準:①伴嚴重妊娠合并癥者;②伴良、惡性腫瘤者;③重要臟器功能不全者;④表達障礙或精神疾病者。
1.3 方法 患者流產(chǎn)后采集絨毛標本進行常規(guī)處理,培養(yǎng)4~5 d。常規(guī)使用消化法處理細胞、制片、染色,根據(jù)鏡下觀察結(jié)果,計數(shù)20個中期分裂相,分析3~5個核型。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件,正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示。定性資料用例數(shù)(%)表示,n≥40且1<T≤5,用連續(xù)校正卡方檢驗;若T<1或n<40,用Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 早期流產(chǎn)絨毛染色體異常情況 104例標本經(jīng)核型分析檢測,檢測成功率為100%。核型分析檢測出早期流產(chǎn)絨毛染色體異常率52.88%(55/104)。在異常的染色體核型中,染色體數(shù)目異常占94.55%(52/55),結(jié)構(gòu)異常占5.45%(3/55),見表1。
表1 55例絨毛染色體異常結(jié)果 (N=55)
2.2 2組患者早期流產(chǎn)絨毛染色體異常比較 AIH組早期自然流產(chǎn)絨毛染色體異常率55.56%(15/27),自然妊娠組51.95%(40/77),2組患者早期流產(chǎn)絨毛染色體異常發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.010,P=0.921)。
2.3 不同年齡組患者早期流產(chǎn)絨毛染色體異常的比較 2組患者分別按年齡<25歲、25~29歲、30~34歲、≥35歲分組進行比較。2組患者各年齡段間絨毛染色體異常率比較,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),但每個年齡段的絨毛染色體異常率在2組之間差異均無統(tǒng)計學意義(P=1.000),見表2。
表2 不同年齡患者早期流產(chǎn)絨毛染色體異常的比較%(n/n)
2.4 助孕原因?qū)υ缙诹鳟a(chǎn)絨毛染色體異常的影響 27例AIH早期流產(chǎn)者中15例存在絨毛染色體異常,其中因多囊卵巢綜合征助孕者絨毛染色體異常發(fā)生率40.00%(4/10),因子宮內(nèi)膜異位癥助孕者絨毛染色體異常發(fā)生率33.33%(2/6),因男方少弱精子癥助孕者絨毛染色體異常發(fā)生率81.81%(9/11),三者比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.070)。
染色體異??芍禄蚪M紊亂,胚胎存在明顯的遺傳缺陷。染色體異常導(dǎo)致的早期流產(chǎn)較常見,致死率極高[5]。本研究早期流產(chǎn)絨毛染色體異常發(fā)生率52.88%(55/104),與以往研究接近[6-7]。早期流產(chǎn)染色體異常中最常見的是染色體數(shù)目異常,以非整倍體最多見,16-三體和22-三體最常見[8],本研究與其一致。這主要是由父母一方在形成配子時或者是受精卵在發(fā)生卵裂時染色體不分離所導(dǎo)致。
隨著ART的發(fā)展成熟,其安全性備受關(guān)注,有研究顯示,ART比自然妊娠更可能引起表觀遺傳改變,造成不良的妊娠結(jié)局。同時選擇ART的患者總會擔心這項技術(shù)是否會增加胚胎染色體異常的比率。本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)AIH與自然妊娠相比增加早期流產(chǎn)絨毛染色體異常的發(fā)生率。這可能是因為早期流產(chǎn)絨毛染色體異常主要以新發(fā)為主[9],且AIH過程接近自然受孕的過程。年齡是影響妊娠結(jié)局的獨立因素。研究表明,孕婦年齡≥33.5歲絨毛染色體非整倍體異常的發(fā)生率增加[10],這可能是因為孕婦隨著年齡增大,卵子質(zhì)量不佳,紡錘體出現(xiàn)老化,以致于染色體無法分離,從而增加了三體的發(fā)生率[11];另一方面,女性年齡越大,子宮內(nèi)膜的形態(tài)和功能也會發(fā)生一些變化,如子宮內(nèi)膜腺體的膠原含量增加、基質(zhì)細胞組織中DNA含量及內(nèi)膜細胞性激素含量減少等,這導(dǎo)致子宮內(nèi)膜反應(yīng)性和內(nèi)膜的容受性下降,AIH的臨床妊娠率下降、自然流產(chǎn)率及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增加[12]。本研究也證明了這一點,隨著年齡的增加,絨毛染色體異常的發(fā)生率也相應(yīng)增加,但是AIH與自然妊娠之間并沒有差別。有研究報道,ART相關(guān)的不良妊娠結(jié)局與其技術(shù)本身無關(guān),可能是患者自身因素導(dǎo)致的[13],提示我們應(yīng)該關(guān)注人工授精流產(chǎn)患者的其他流產(chǎn)因素,如年齡、不孕時間、不孕原因、流產(chǎn)次數(shù)、內(nèi)分泌情況、宮腔環(huán)境等。需在今后的研究中擴大樣本,研究各因素對AIH后早期流產(chǎn)的影響。
本研究15例AIH早期流產(chǎn)絨毛染色體異常的患者,不同助孕原因者早期流產(chǎn)絨毛染色體異常發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義,可能與樣本量小有關(guān),需擴大樣本量繼續(xù)研究。但仍需要注意因男方少弱精子癥助孕者流產(chǎn)絨毛染色體異常比例為81.81%(9/11),這可能與男性精子DNA碎片指數(shù)高有關(guān)。有研究報道精子DNA 碎片指數(shù)高,胚胎染色體非整倍體率高[14]。精子DNA 碎片指數(shù)高說明染色質(zhì)受到損傷,受精能力降低,影響胚胎發(fā)育潛能,導(dǎo)致妊娠丟失[15]。有研究表明精子DNA碎片指數(shù)是預(yù)測不育夫妻男性生育能力的有用指標,當精子DNA碎片指數(shù)超過20%時,自然受孕的概率開始下降;超過30%~40%時自然受孕的概率接近0[16]。這可以提示臨床,因男方因素助孕者,行AIH前可檢測精子DNA碎片指數(shù)。若碎片率高不建議行AIH,可試行體外受精(in vitro fertilization,IVF)。導(dǎo)致AIH后早期自然流產(chǎn)絨毛染色體異常的男性因素還應(yīng)考慮:男方年齡、男方的染色體異常、正常形態(tài)精子過低、抗精子抗體、精子細胞核異常、精子凋亡率、精漿活性氧過多等[17-19]。重視男方因素所致的絨毛染色體異常,建議男方重視生育年齡及生活方式。因多囊卵巢綜合征及輕度子宮內(nèi)膜異位癥助孕者,早期流產(chǎn)的主要原因并不是絨毛染色體異常,可能與母體內(nèi)分泌因素和子宮內(nèi)膜容受性關(guān)系更為密切[20]。
綜上所述,女性年齡的增長會導(dǎo)致自然流產(chǎn)絨毛染色體異常增加。AIH并不增加流產(chǎn)絨毛染色體異常發(fā)生率,不同的助孕原因也不影響染色體異常發(fā)生率。建議重視生育年齡;對于不孕的患者,在AIH前充分告知患者以解除患者疑慮;對AIH流產(chǎn)的患者還應(yīng)積極尋找除女性因素的其他導(dǎo)致流產(chǎn)的原因,重點應(yīng)關(guān)注男性精液情況及生活方式。