魏延其

【摘要】鄧鐵濤教授是我國當代著名中醫(yī)學家，廣東省中醫(yī)院著名中醫(yī)大家，在六十多年醫(yī)療、教學科研實踐中，融古貫今，逐步形成了有獨特特色的學術思想，在中醫(yī)臨床醫(yī)療、科研等諸多領域中都頗有建樹，被譽為我國當代中醫(yī)藥界的一代宗師。近年來研究鄧老學術思想的很多，特別是邱仕君、鄧中先等主編的《鄧鐵濤醫(yī)案與研究》（1）等著作全面介紹了鄧老的學術思想與臨床經驗，作為基層中醫(yī)人員在學習中運用，在運用中體會收效很大。

【關鍵詞】早搏;益氣除痰;鄧鐵濤;體會

【中圖分類號】R259 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.9..02

邱仕君等總結鄧鐵濤教授的學術思想時提出了鄧老以五臟相關、氣血痰瘀相關，因虛致損、尤重脾胃學術思想，我在臨床運用中認真學習，反復體會，收到了很好的治療效果，并對益氣除痰法治療早搏有深層次的體會。

1 中西醫(yī)對早搏的認識

早搏，即西醫(yī)之期前收縮，亦稱過早搏動，是一種提早的異位心搏，是最常見的異位心律?？深l發(fā)或偶發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或數個正常搏動后發(fā)生，如二聯律、三聯律。期前收縮可發(fā)生于正常人，但心臟神經癥與器質性心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動、精神緊張、疲勞、消化不良、過度吸煙、飲酒及喝濃茶等均可引起發(fā)病，亦可無明顯誘因。冠心病、晚期二類瓣病變、心臟病、心肌炎、甲亢、心衰等常易發(fā)生，使用洋地黃、銻劑、奎尼丁、擬交感藥物等也易引起。

2 在治療方面

中醫(yī)沒有早搏一詞，把患者自覺心中急劇跳動、驚慌不安、不能自主，或見參伍不調的一種病癥，稱為驚悸、怔忡。漢代張仲景在《金匱要略》中正式以驚悸定病名。又在《傷寒論.辯太陽病脈證并治》中說：“傷寒脈結代，心動悸，灸甘草湯主之”。此后歷代醫(yī)家多有論述，唐代孫思邈《備急千金要方.心藏脈論》提出因虛致悸的觀點，“寒則虛，虛則驚，掣心悸”，宋代嚴用和《濟生方.驚悸怔忡健忘門》率先提出怔忡病名，認為乃“心虛膽怯之所致”。金元代成無己《傷寒明理論.悸》提出心悸原因不外“氣虛、停飲”二端。元代朱丹溪又提出了血虛致病理論，《丹溪心法.驚悸怔忡》中提出了心悸當責之虛和痰，葉天士論述了溫病后期陰虛液耗所致驚悸。鄧鐵濤教授在論治冠心病時，提出了冠心病本虛標實，痰瘀相關的病機，因心主火，為陽中之陽，故陽氣虛是主要方面;特別提出因虛致損的觀點，虛弱著眼于動能，損壞著眼于形體，積虛成損。筆者在臨床中觀察到早搏不單單是一種單純的心律失常，而常是各種心臟病的伴隨癥狀或前驅癥狀，如心肌炎、冠心病、二類瓣狹窄等都可以有早搏，但唯有早搏是冠心病、心衰等前驅癥狀，在冠心病早期即可出現，甚至有的心肌炎早期僅表現為早搏。至于因驚致悸。胡大一提出“心臟精神病”觀點，認為一切心臟病多由精神因素所致。在臨床中觀察也確有相當部分心臟病、尤其是早搏病人，都有或多或少的精神誘因，或抑郁或受驚嚇或思慮過多等。總之早搏多屬因虛致病，尤多氣虛。蓋乃由各種原因所致氣虛導致心臟起搏點的正常節(jié)律受影響，電壓降低被異位節(jié)律干擾或影響了正常節(jié)律的傳輸。長久發(fā)展因虛致損，常有痰瘀等伴隨因素，氣虛本身又致血液流通不暢，常因生痰、致瘀，而痰瘀又加重氣虛，相互作用致病。

3 典型病例

案例一：劉某，女，35歲，自覺心胸部空洞感，一月余。心電圖示頻發(fā)室性早搏，曾口服穩(wěn)心顆粒，心律平等效果不顯著。于2009年7月5日首診，癥見心悸、胸悶、疲乏無力、活動后氣短、面色晦暗、無寒熱、眠差、形瘦、二便調、舌淡暗、苔薄白、脈結代緩。證屬氣虛兼有痰瘀，治宜益氣補虛活血化瘀，先予以炙甘草湯加減。炙甘草30 g，黨參30 g，生地20 g，火麻仁20 g（打），黃柏10 g，生姜9 g，桂枝12 g，丹參20 g，法夏10 g，苦參9 g，麥冬15 g（另包），阿膠10 g，遠志6 g，棗仁9 g，大棗6枚。

二診時，患者訴胸悶心悸有好轉，見舌紅、苔白、脈結代已減少，予生脈飲加減。生曬參12 g（另燉），北芪15 g，麥冬12 g，五味子10 g，三七粉3 g（沖服），生地12 g，丹參20 g，阿膠10 g（燉），法夏12 g。

三診時，患考訴胸悶心悸有好轉，見舌淡黯、苔白膩、脈結代偶見，乃予溫膽湯加減。枳殼6 g，橘紅6 g，白術15 g，茯苓15 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，法夏10 g，太子參30 g，三七粉3 g。守方服20天，心悸消失。

案例二：王某，男，40歲，心悸半月余。于2010年10月9日來診，癥見心悸、胸悶、左側胸脅部痛、乏力、飲食尚可、二便可。脈緩結代、舌淡暗中有裂紋、苔白有齒印，自述工作上受挫折后發(fā)病。辯證：患者乏力心悸，脈緩屬心氣虛表現，苔白有齒印為脾虛之象，舌淡暗有裂紋，脈結代為痰瘀兼陰虛之象，氣虛日久必致血液流通減緩而致瘀。癥屬心脾兩虛兼痰瘀。治法：扶正祛邪補益氣陰兼以祛痰通瘀。方藥：炙甘草湯加減。

10月16日，二診心悸減輕，舌象無大變，乃仍守原方，七付治療。

10月24日，三診述心悸減輕，見舌質紅，無苔，脈已無緩象，結代減少，考慮氣已補，而有陰虛之象，乃更生脈飲加減，七付治療。

11月5日，四診述心悸仍有，舌紅，苔薄白稍膩，脈無緩象稍滑，乃用溫膽湯加減。處方：枳殼6 g，橘紅6 g，白術15 g，茯苓15 g，竹茹10 g，法夏10 g，西洋參10 g，三七粉3 g，炙甘草10 g，姜2片，棗3枚。

11月16日，五診心悸消失，舌質淡紅，苔薄白，脈有力，乃用生脈飲成藥鞏固月余康復。

4 討 論

早搏之病機較為復雜，有屬心虛膽怯，有屬氣滯血瘀，有屬氣陰兩虛，有屬心脾兩虛，但無論何因何癥都可歸屬內虛外乘?；驓馓摶蚱⑻摶蜿幪摱加刑撓螅摼脛t必致損，早搏仍屬較輕之損，為器質性心臟病的前驅癥狀或較早信號。脾為氣血生化之源，無論何因何機，脾虛都兼有，最終影響氣血生化運行[1]。故治早搏或先補氣健脾或后健脾祛痰瘀，根據癥狀變化，而擇機應用。鄧老之五臟相關特別是心脾相關理論對臨床具有效好的指導作用，鄧老之善用溫膽湯加參治療心臟病的經驗在治療心臟早搏中也同樣適用。重要的是師從而不拘從，當根據病癥變化靈活運用。尤其應根據患者體質區(qū)分補虛與怯瘀的先后，一般應注重先補虛再祛瘀。當以心脾兩虛為主時先用歸脾湯或炙甘草湯，在心氣已補、脾虛稍糾時、再以祛痰健脾之溫膽湯，最后以健脾益氣之生脈飲鞏固之。即便是氣虛與痰瘀都較重，也應先以補虛基礎之上同時佐祛痰瘀之劑，在臨癥使用時，尚需注重活血化瘀藥的使用。氣為血之帥，血為氣之母，三七既無引起出血之虞，又可化瘀活血，屬性溫和，使用較宜。同時還應注重抗心律失常療效確切的中藥使用[2-3]，如黃連、苦參、蓮子心這些藥在有的方中本身就是主藥，如黃連阿膠雞子黃湯，而且在一些本身有陰虛體質的人，更可在使用中避免過用補益之劑引發(fā)上火癥狀，使用效果較好。

參考文獻

[1] 《鄧鐵濤醫(yī)案與研究》邱仕君、鄧中先主編.

[2] 黎會明，劉? ?玲.吳煥林從五臟相關治療功能性室性早搏經驗[J].山東中醫(yī)雜志，2019，（1）.

[3] 張慶華，黃? ?敏.中醫(yī)藥治療室性早搏臨床研究思考與探析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2016，（10）：1171-1174.