關(guān)鍵詞：養(yǎng)老服務(wù);體制轉(zhuǎn)型;體系定位;長(zhǎng)期照護(hù);資源整合

摘 要：新中國(guó)成立以來(lái)，中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)取得了巨大的成就。隨著人口老齡化、失能化和疾病慢性病化等多結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，為了推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的體制也需要做出“兩個(gè)轉(zhuǎn)型”的相應(yīng)調(diào)整，體系上需要確立“一體兩翼”的定位。為此，需要從政府職能部門(mén)、資金籌集、組織管理、照護(hù)對(duì)象、照護(hù)隊(duì)伍、養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)以及智能化七個(gè)方面進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)資源的銜接與整合性發(fā)展。

中圖分類(lèi)號(hào)：C913文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1001-2435（2020）03-0022-10

The Transformation， Orientation and Development of Chinas Old-Age Services

DAI Wei-dong（School of Finance and Public Administration，Zhejiang University of Finance and Economics， Hangzhou 310018， China）

Key words：old-age services; system transformation; system orientation; long-term care; integration of care resources

Abstract：Since the founding of the Peoples Republic of China， Chinas old-age service cause has made tremendous achievements. With the multi-structural transformation of population aging， disability and chronic disease， in order to promote the healthy and sustainable development of old-age service， the structure also needs to make the corresponding adjustment of “two transformations”， and the system needs to establish the positioning of “one body， two wings”. Therefore， it is necessary to integrate long-term care resources from seven aspects of government functional departments， fund raising， organization and management， care objects， care teams， medical and care services， and artificial intelligence.

新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)經(jīng)歷了初期在困難中推進(jìn)、改革開(kāi)放后社會(huì)化發(fā)展以及進(jìn)入新世紀(jì)后全面建設(shè)的主要階段，極大地提高了老年人的生活質(zhì)量。養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)在經(jīng)過(guò)服務(wù)對(duì)象由少到多、服務(wù)內(nèi)容由單項(xiàng)到多項(xiàng)、服務(wù)水平由低到高、服務(wù)機(jī)構(gòu)由一元到多元等一系列的變革中逐步實(shí)現(xiàn)自我完善。然而，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的進(jìn)步總是趕不上人口結(jié)構(gòu)的變化?！拔迤铡睌?shù)據(jù)顯示，我國(guó)在世紀(jì)之交步入了人口老齡化國(guó)家的行列。十年后的“六普”統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，2010年60歲及以上人口1.78億，占總?cè)丝诒戎貫?3.26%，其中65歲及以上人口為1.19億人，占比8.87%，我國(guó)老齡化進(jìn)程逐步加快。[1]2019年末，全國(guó)60歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎貫?8.1%，65周歲及以上人口的比重為12.6%。[2]我國(guó)人口老齡化正以快速發(fā)展的趨勢(shì)向前邁進(jìn)。伴隨著人口老齡化而來(lái)的全社會(huì)普遍長(zhǎng)壽現(xiàn)象，老年人群的健康維持、慢性病康復(fù)以及心理?yè)嵛康日兆o(hù)服務(wù)越來(lái)越成為整個(gè)國(guó)家的迫切需要。

2016年5月，習(xí)近平總書(shū)記在中共中央政治局第三十二次集體學(xué)習(xí)時(shí)首次提出，“要著力完善老齡政策，建立相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”。十九大報(bào)告進(jìn)一步指出要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。2019年底，我國(guó)60歲及以上人口達(dá)2.5億多，超過(guò)日本、韓國(guó)和法國(guó)三國(guó)總?cè)丝?其中65歲及以上人口超過(guò)1.7億，相當(dāng)于德國(guó)、英國(guó)、荷蘭和以色列四國(guó)人口之和。[3]隨著城鎮(zhèn)化等經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，我國(guó)這樣一個(gè)人口大國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)該何去何從，不能不令人深思。總的來(lái)說(shuō)，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)需做大的調(diào)整。

一、養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)體制亟需兩個(gè)轉(zhuǎn)型

（一）從傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)向現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)轉(zhuǎn)型

1.傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的局限

養(yǎng)老服務(wù)是以老年人為服務(wù)對(duì)象的服務(wù)業(yè)。養(yǎng)老服務(wù)既屬于服務(wù)業(yè)的范疇，又是服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容。現(xiàn)有最權(quán)威的界定來(lái)自《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國(guó)老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門(mén)關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2006〕6號(hào)），即養(yǎng)老服務(wù)是“為老年人提供生活照顧和護(hù)理服務(wù)，滿(mǎn)足老年人特殊生活需求的服務(wù)行業(yè)”。[4]7

2011年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》。這是新中國(guó)成立以來(lái)第一部關(guān)于社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的專(zhuān)項(xiàng)文件。尤其是2013年來(lái)，國(guó)務(wù)院、發(fā)改委、民政部、財(cái)政部等部門(mén)先后密集頒發(fā)了一系列關(guān)于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的政策措施，主要包括資金支持、服務(wù)遞送、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、智慧養(yǎng)老、人才培養(yǎng)、評(píng)估體系、機(jī)構(gòu)管理等方面。養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的建設(shè)剛拉開(kāi)序幕。由于養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的基礎(chǔ)薄弱等諸多原因，養(yǎng)老服務(wù)的進(jìn)展較為緩慢。據(jù)有關(guān)調(diào)查，養(yǎng)老院為入住老人提供的養(yǎng)老服務(wù)，主要包括送餐做飯、洗澡清理、打掃衛(wèi)生等日常起居服務(wù)，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)僅限于測(cè)量血壓、服藥打針、定期體檢以及急癥送醫(yī)院。[5]根據(jù)對(duì)全國(guó)421家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（這些機(jī)構(gòu)都獲得了2014—2015年中央公益彩票金資助）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不理想，有的養(yǎng)老院只有一個(gè)很普通的醫(yī)務(wù)室;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)職工隊(duì)伍建設(shè)面臨著缺少專(zhuān)業(yè)人員，尤其是心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師、持有資格證書(shū)的護(hù)理員和廚師，以及老年科醫(yī)生和護(hù)士;有近10%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒(méi)有配備護(hù)理人員。[6]

長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)體現(xiàn)了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，資金互濟(jì)”的保險(xiǎn)原理。日本、荷蘭和盧森堡的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)都實(shí)施了工資稅，以替代財(cái)政支付。這種繳納社會(huì)保險(xiǎn)稅的方式，體現(xiàn)了代際公平;而且，這些國(guó)家社會(huì)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)都是現(xiàn)收現(xiàn)付制，完全積累制的照護(hù)保險(xiǎn)可能不公正。[15]目前，國(guó)際上長(zhǎng)期照護(hù)制度雖然存在多種模式，各種模式都是各國(guó)具體的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)以及政黨制度的產(chǎn)物，但這些模式的利弊顯而易見(jiàn)：第一種，自掏腰包方式。無(wú)論是自付還是儲(chǔ)蓄積累方式都是最劣的選擇。第二種，私人保險(xiǎn)方式。由于保險(xiǎn)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)，私人保險(xiǎn)非常不適合長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，特別是無(wú)法精算個(gè)人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求。第三種，稅收支付方式。在英語(yǔ)國(guó)家這種方式是難以置信的，在世界其它國(guó)家也是如此。隨著人口老齡化以及養(yǎng)老金、醫(yī)療保險(xiǎn)金負(fù)擔(dān)的增加，這種方式面臨日益嚴(yán)重的壓力，因?yàn)檫@些長(zhǎng)期趨勢(shì)與不間斷的經(jīng)濟(jì)危機(jī)完全不適應(yīng)。第四種，事后保險(xiǎn)補(bǔ)償方式。這是一種強(qiáng)制性的方式，一個(gè)人達(dá)到65歲后或花掉資產(chǎn)后，才能夠獲得保險(xiǎn)金。從政治角度來(lái)說(shuō)，這種方式是不可逾越的。第五種，事前社會(huì)保險(xiǎn)方式。這種事前繳費(fèi)模式的保險(xiǎn)能夠解決覆蓋面、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、管理以及政治合意性等問(wèn)題，而且還可以利用私人保險(xiǎn)、個(gè)人儲(chǔ)蓄等來(lái)補(bǔ)充不同人群的需求。[12]

那么，對(duì)照OECD國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建立的兩個(gè)決定性條件，顯然地，我國(guó)老年人口的失能照護(hù)已經(jīng)由傳統(tǒng)社會(huì)的家庭責(zé)任演變成工業(yè)化城鎮(zhèn)化社會(huì)的新風(fēng)險(xiǎn)，而且，五大社會(huì)保險(xiǎn)制度在我國(guó)已經(jīng)確立，從制度依賴(lài)角度來(lái)看，如果長(zhǎng)期照護(hù)制度以非社會(huì)保險(xiǎn)籌資方式，那可能會(huì)造成制度轉(zhuǎn)軌的更大成本。由于我國(guó)當(dāng)前的和后續(xù)的失能老年人口多達(dá)數(shù)千萬(wàn)（2018年為4千萬(wàn)，預(yù)計(jì)2050年為7千萬(wàn)），依靠財(cái)政和福彩公益金難以兜底，商業(yè)保險(xiǎn)的成本高，更現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是目前市場(chǎng)上的商業(yè)健康險(xiǎn)不提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，而且社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)普遍存在籌資難、效益低的狀況等一系列因素的共同作用，長(zhǎng)期照護(hù)實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)制度無(wú)疑是最優(yōu)選擇。[16]

2016年6月，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)），明確在全國(guó)15個(gè)地級(jí)城市試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理1保險(xiǎn)制度。[17]至2018年底，15個(gè)試點(diǎn)城市覆蓋群體達(dá)到6 360萬(wàn)人，共25.5萬(wàn)名參保人員享受了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，人均基金支付9 200多元。[18]總的來(lái)說(shuō)，現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)制度的籌資應(yīng)體現(xiàn)在以長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)為主，以及中央和地方政府財(cái)政補(bǔ)貼、福彩公益金專(zhuān)項(xiàng)支持與社會(huì)捐贈(zèng)等多元資金來(lái)源體系上。

二、養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)體系“一體兩翼”的定位

我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)體制確立了從傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)轉(zhuǎn)向現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)、從二元籌資渠道轉(zhuǎn)向以長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為主的多元籌資模式的兩個(gè)轉(zhuǎn)型之后，養(yǎng)老服務(wù)體系如何確立構(gòu)成框架是至關(guān)重要的發(fā)展定位。根據(jù)習(xí)近平總書(shū)記“要著力完善老齡政策，建立相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”的戰(zhàn)略部署，結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的國(guó)情，養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展定位應(yīng)該是“一體兩翼”，其中，“一體”就是以“相關(guān)保險(xiǎn)”為載體，即以社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)為主體;“兩翼”，分別是照護(hù)福利服務(wù)和照護(hù)津貼制度。

（一）確立“社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)為主體”的“一體”地位

進(jìn)入21世紀(jì)，面向我國(guó)城鄉(xiāng)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)等制度相繼建立，勞動(dòng)者成為社會(huì)保險(xiǎn)制度的主體。隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，自2012年起，我國(guó)勞動(dòng)年齡人口的數(shù)量和比重連續(xù)7年出現(xiàn)雙降，7年間減少了2 600余萬(wàn)人。但2018年就業(yè)人口總量仍達(dá)7.8億人。[19]與此同時(shí)，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了1998年新制度建立以后，二十年期間獲得了覆蓋面和基金的充足發(fā)展。2017年，我國(guó)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋超過(guò)9.25億人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋13.5億人，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。[20]

按照“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)綁定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”的國(guó)際慣例，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基本上能夠逐步覆蓋全體國(guó)民，籌資體量大，不僅保障了國(guó)民失能受保護(hù)的權(quán)利，而且可實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)籌資的可持續(xù)性。這是因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)的特點(diǎn)是國(guó)民社會(huì)權(quán)利資格的體現(xiàn)，它以參與勞動(dòng)市場(chǎng)和社保繳費(fèi)記錄為前提條件，即取決于一個(gè)人的工作和參保年限、過(guò)去的收入與現(xiàn)在的給付之間的關(guān)聯(lián)程度，帶有保險(xiǎn)的精算性質(zhì)，具有明顯的勞動(dòng)激勵(lì)作用。換句話(huà)說(shuō)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與國(guó)民的勞動(dòng)權(quán)利相關(guān)。因此，社會(huì)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度所供給的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中的主體地位毋容置疑。

（二）強(qiáng)化“福利服務(wù)與照護(hù)津貼相銜接”的“兩翼”功能

1.“老有所養(yǎng)”中要保持養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的福利性

1986年，民政部制定第二個(gè)五年規(guī)劃（1986—1990）提出養(yǎng)老要實(shí)現(xiàn)從“救濟(jì)型”事業(yè)到“福利型”事業(yè)的轉(zhuǎn)變。隨著1987年《發(fā)行社會(huì)福利有獎(jiǎng)募捐試行辦法》的頒布，我國(guó)開(kāi)始通過(guò)福利彩票的市場(chǎng)化途徑籌集社會(huì)福利資金。2011年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕60號(hào)），明確要求充分發(fā)揮市場(chǎng)在養(yǎng)老服務(wù)資源配置中的基礎(chǔ)性作用。2013年國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)）再次強(qiáng)調(diào)，逐步使民間資本成為推動(dòng)和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的主體，以滿(mǎn)足社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)多樣化、多層次的現(xiàn)實(shí)需求。可見(jiàn)，“六普”以來(lái)國(guó)家更加重視確立發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的市場(chǎng)化方向。

為此，要厘清“市場(chǎng)化”“社會(huì)化”和“福利性”三者之間的階段性與側(cè)重點(diǎn)。從其階段性來(lái)看，在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，三者都體現(xiàn)了我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)不同的發(fā)展階段，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的側(cè)重點(diǎn)有所不同。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)階段，養(yǎng)老服務(wù)以國(guó)家財(cái)政和集體經(jīng)濟(jì)承擔(dān)的福利供給為主;在改革開(kāi)放開(kāi)始到2011年，養(yǎng)老服務(wù)“社會(huì)化”從改革開(kāi)放初期的加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)到2000年民政部等11個(gè)部委制定的《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化的意見(jiàn)》，到2005年民政部發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化示范活動(dòng)的通知》，再到2011年《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》，社會(huì)化成為養(yǎng)老服務(wù)的方向逐漸明確;2011年以來(lái)，國(guó)務(wù)院和相關(guān)部委先后出臺(tái)了一系列法規(guī)文件，極大地推動(dòng)了養(yǎng)老服務(wù)體系的全面社會(huì)化和市場(chǎng)化。就其側(cè)重點(diǎn)而言，養(yǎng)老服務(wù)的福利性著重體現(xiàn)政府責(zé)任的公共財(cái)政職能，社會(huì)化是指養(yǎng)老服務(wù)在資金籌集、服務(wù)供給、信息共享和標(biāo)準(zhǔn)制定等方面多元部門(mén)合作的構(gòu)成體系，而市場(chǎng)化則偏重于強(qiáng)調(diào)籌資的民間性、提供服務(wù)的盈利性、信息遞送的非政府性以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)形成的購(gòu)買(mǎi)性等方面。

隨著我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)全面推進(jìn)，社會(huì)化、市場(chǎng)化和產(chǎn)業(yè)化成為官方文件的主題詞，而福利性似乎逐漸淡出了人們的視線(xiàn)。養(yǎng)老服務(wù)是微利行業(yè)，但養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)是功在當(dāng)代、利在千秋的大業(yè)。作為國(guó)民養(yǎng)老保障的基本權(quán)利，養(yǎng)老服務(wù)的福利性需要加強(qiáng)，其宗旨是“在福利化中促進(jìn)市場(chǎng)化的效率，在市場(chǎng)化中堅(jiān)持福利化的公平”。福利性具體表現(xiàn)在三大方面：一是中央和地方財(cái)政，以及福彩公益金的專(zhuān)項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)資金劃撥;二是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)福利設(shè)施建設(shè)和公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的補(bǔ)貼投入;三是對(duì)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策，尤其是資金和用地的保障，同時(shí)，對(duì)于承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，收養(yǎng)“三無(wú)”老人等符合特定條件的困難老人達(dá)到一定比例的營(yíng)利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，企業(yè)所得稅按一定比例減免，等等。只有在市場(chǎng)化中保持福利性的成分不喪失，養(yǎng)老福利服務(wù)才有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.“弱有所扶”中實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困者津貼的“底線(xiàn)公平”

“十九大”報(bào)告進(jìn)一步明確“老有所養(yǎng)”“弱有所扶”的民生發(fā)展理念。我國(guó)老年人普遍收入不高，尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)的老年人。2017年，我國(guó)低收入居民的人均可支配收入為5 958.4元，其中，城鎮(zhèn)為13 723.1元，農(nóng)村為3 301.9元。[21]重度失能老年人購(gòu)買(mǎi)家政服務(wù)的困難都很大，更談不上去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。

目前，雖然部分省市的民政部門(mén)實(shí)施了困境家庭老年人生活服務(wù)補(bǔ)貼、失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼、高齡老年人津貼，殘聯(lián)部門(mén)配合支持的困難殘疾人生活補(bǔ)貼、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼，但職能部門(mén)之間的行政分割導(dǎo)致了養(yǎng)老資源錯(cuò)配和浪費(fèi)的現(xiàn)象并不少見(jiàn)。為此，下一步在整合資源的前提下，推行制度統(tǒng)一的面向貧困老年人的長(zhǎng)期照護(hù)津貼制度是可行的選擇。所謂長(zhǎng)期照護(hù)津貼（Long-Term Care Allowance，LTCA）就是由政府負(fù)責(zé)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用的提供和支持，對(duì)患有殘疾或慢性疾病而失能的需要照護(hù)的服務(wù)對(duì)象，直接以發(fā)放照護(hù)津貼的形式，供其自主選擇購(gòu)買(mǎi)專(zhuān)業(yè)化的照護(hù)服務(wù)，或選擇與提供非正規(guī)照護(hù)服務(wù)者共同使用的制度。[22]8表現(xiàn)為普惠制的津貼模式與家計(jì)審查式的救助模式兩種。不管哪種模式，長(zhǎng)期照護(hù)津貼制度的社會(huì)價(jià)值可以從四個(gè)方面得到體現(xiàn)，一是對(duì)家庭照護(hù)者的工作機(jī)會(huì)成本的補(bǔ)貼和激勵(lì);二是在照護(hù)服務(wù)供給上的“去機(jī)構(gòu)化”導(dǎo)向，以居家和社區(qū)照護(hù)為主;三是長(zhǎng)期照護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展推動(dòng)了信息化技術(shù)革新，便于社區(qū)掌握失能老年人的健康狀況從而對(duì)專(zhuān)業(yè)護(hù)工和家庭護(hù)理員進(jìn)行照護(hù)方面的指導(dǎo);四是促進(jìn)了非正規(guī)照護(hù)者與正規(guī)照護(hù)者、失能老人家庭與非失能老人家庭、勞動(dòng)者與勞動(dòng)領(lǐng)域退出者之間的公平。顯然，由于失能老年人口基數(shù)較大和國(guó)力有限，我國(guó)未來(lái)宜實(shí)行救助模式的照護(hù)津貼制度，救助對(duì)象一般都是收入層次低、生活無(wú)保障、極易陷入貧困、失能后很難獲得照護(hù)服務(wù)資源的人群，特別是貧困失能老人。從救助制度性質(zhì)而言，屬于政府“生存照顧”責(zé)任，救助籌資基本來(lái)自政府的財(cái)政預(yù)算撥款與轉(zhuǎn)移支付，彰顯了國(guó)家對(duì)弱者照顧的“底線(xiàn)公平”。

三、在資源整合中推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展

我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)在實(shí)現(xiàn)體制“兩個(gè)轉(zhuǎn)型”和確立“一體兩翼”的體系定位后，下一步最重要的是在傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，如何整合現(xiàn)有各方面的照護(hù)資源，提高資源利用效率，以推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。為什么要整合照護(hù)資源？2017年世界衛(wèi)生組織明確指出，整合照護(hù)（Integrated Care for Older People，ICOPE）就是把老年人的不僅僅是疾病的所有需求置于照護(hù)的中心，通過(guò)支持老年人、初級(jí)照護(hù)者以及更廣泛的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)等措施實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”的目標(biāo)。[23]為此，需要從以下七個(gè)方面加以整合資源與推進(jìn)發(fā)展，才能打破當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)“碎片化”進(jìn)而不充分、不平衡發(fā)展的僵局。

（一）政府職能部門(mén)的整合

整合照護(hù)作為應(yīng)對(duì)人口老齡化和慢性疾病挑戰(zhàn)的一大策略，是對(duì)傳統(tǒng)照料方式的一種深度改革，這不僅要對(duì)以往照料的制度框架做出調(diào)整，來(lái)尋求各個(gè)層次之間的合作;而且也要變革決策部門(mén)的服務(wù)理念。[24]在“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略規(guī)劃下，“把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，“加強(qiáng)各部門(mén)各行業(yè)的溝通協(xié)作，形成促進(jìn)健康的合力”。在當(dāng)前，我國(guó)可以學(xué)習(xí)新加坡的經(jīng)驗(yàn)。2009年新加坡成立了“整合照護(hù)處”（Agency for Integrated Care，AIC），隸屬于衛(wèi)生部，目的是整合全國(guó)的照護(hù)資源，整合與發(fā)展家庭照護(hù)、社區(qū)照護(hù)、長(zhǎng)期照護(hù)和公共衛(wèi)生制度，形成以地理位置為定位、以患者為中心的一套衛(wèi)生照料系統(tǒng)，主要是通過(guò)公共衛(wèi)生和社區(qū)照料的合作，提供全面的、整體性的衛(wèi)生照護(hù)服務(wù)。[25]當(dāng)前不管成立什么部門(mén)，最重要的是國(guó)務(wù)院賦權(quán)能夠調(diào)動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)各方面的資源。

中長(zhǎng)期來(lái)看，需要有更大的魄力，整合民政、衛(wèi)生等部門(mén)中相關(guān)長(zhǎng)期照護(hù)職責(zé)組建“國(guó)家健康服務(wù)部”，負(fù)責(zé)制定和落實(shí)全體國(guó)民的失能照護(hù)、社區(qū)疾病預(yù)防以及慢性病康復(fù)等整合性服務(wù)政策。目前新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局，主要負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，雖然可以負(fù)責(zé)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，但可能難以承擔(dān)國(guó)民的長(zhǎng)期照護(hù)、慢性病康復(fù)和社區(qū)疾病預(yù)防等非醫(yī)療性質(zhì)的衛(wèi)生健康服務(wù)。

（二）資金籌集的整合

長(zhǎng)期照護(hù)體系的資金來(lái)源以長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)為主要渠道，輔之以政府財(cái)政、福彩公益金的專(zhuān)項(xiàng)撥款。其中，政府財(cái)政責(zé)任不可缺位，一定要像日本介護(hù)保險(xiǎn)那樣，確定財(cái)政投入的合理邊界。城鄉(xiāng)居民以社會(huì)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為制度保障，高收入居民可以自愿投保商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充保障?，F(xiàn)階段，在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資中醫(yī)?；?、財(cái)政、個(gè)人占比大體為7∶2∶1，[18]這種失衡的籌資結(jié)構(gòu)很不科學(xué)。所以，當(dāng)前最要緊的是整合現(xiàn)有各方面的資金，不僅可以提高財(cái)政資金的使用效率，而且還可以降低長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年，我國(guó)民政部門(mén)發(fā)放的高齡津貼172.27億元，重度失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼6.9億元，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼61.02億元，[26]250殘聯(lián)部門(mén)發(fā)放的重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼122億元，[27]中央財(cái)政公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助587.2億元;各級(jí)財(cái)政對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的直接補(bǔ)助1 808億元，[28]以上合計(jì)2 757.4億元。此外，還有社會(huì)資本、慈善捐贈(zèng)等資金來(lái)源渠道。截至2018年底，全國(guó)享受高齡補(bǔ)貼、護(hù)理補(bǔ)貼和養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的老年人分別是2 972.3萬(wàn)、74.8萬(wàn)、521.7萬(wàn)，同比增長(zhǎng)10.8%、22.0%、47.2%。[29]看起來(lái)，老年照護(hù)的財(cái)政政策名目繁多，但每項(xiàng)政策補(bǔ)貼的人均金額較低且利用效率不高。[30]如果能夠?qū)⑸鲜雠c長(zhǎng)期照護(hù)直接相關(guān)的各種津貼和補(bǔ)助整合到長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金，那么城鄉(xiāng)居民的個(gè)人繳費(fèi)可以在較大程度上有所降低;或者，可考慮將這些性質(zhì)相同的津貼與補(bǔ)助整合成一項(xiàng)長(zhǎng)期照護(hù)津貼制度。但是，整合部門(mén)利益的難度相當(dāng)大，需要中央政府發(fā)力。

另外，從微觀(guān)層面看，中等規(guī)模以上的民營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以連鎖的方式成立品牌養(yǎng)老服務(wù)集團(tuán)，通過(guò)上市開(kāi)辟募集資金的新渠道。

（三）組織管理的整合

組織管理的整合包括三個(gè)方面：一是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金管理;二是照護(hù)服務(wù)的政策管理;三是服務(wù)組織間的協(xié)作。

至于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資金管理的整合，體現(xiàn)在資金的賬戶(hù)管理和保險(xiǎn)的待遇支付。前者依據(jù)德國(guó)、日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金獨(dú)立建賬，但可以與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作，由醫(yī)?；鸫荛L(zhǎng)照保險(xiǎn)基金，實(shí)行分賬管理，長(zhǎng)照保險(xiǎn)支付醫(yī)保基金的管理費(fèi)。后者是指長(zhǎng)照保險(xiǎn)的待遇支付可以與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，利用商業(yè)保險(xiǎn)公司精算、審核等方面的優(yōu)勢(shì)，以減輕政府職能部門(mén)行政資源的消耗和浪費(fèi)。地方政府通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦，社保部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。一般有三種途徑：第一種是將費(fèi)用審核、結(jié)算支付等具體業(yè)務(wù)委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，第二種是從商業(yè)保險(xiǎn)公司抽調(diào)人員與社保人員合署辦公，第三種是將區(qū)域內(nèi)涉及長(zhǎng)期照護(hù)的申請(qǐng)、鑒定等部分業(yè)務(wù)打包委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。

在照護(hù)服務(wù)的政策層面，涉及到失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、失能評(píng)估辦法、質(zhì)量監(jiān)督、服務(wù)清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法等諸多方面。按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)需要全國(guó)統(tǒng)一，目前各地標(biāo)準(zhǔn)不一會(huì)加大以后長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度統(tǒng)一的難度。服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法和質(zhì)量監(jiān)督最好在省域范圍內(nèi)由衛(wèi)健和民政部門(mén)制訂統(tǒng)一的政策。失能評(píng)估辦法和服務(wù)清單，各地可以根據(jù)服務(wù)市場(chǎng)的供給情況，因地制宜地實(shí)施一套本地的政策，一般以市（縣）為宜。此外，管理部門(mén)還可以將轄區(qū)內(nèi)廢棄的工廠(chǎng)、學(xué)校、醫(yī)院等建筑物改造成公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或供民營(yíng)資本租賃，避免大規(guī)模地新建機(jī)構(gòu)而浪費(fèi)資源。

至于微觀(guān)上服務(wù)組織間的協(xié)作，一是非營(yíng)利組織與營(yíng)利組織間的協(xié)作，當(dāng)務(wù)之急是積極培育民間組織（營(yíng)利組織與非營(yíng)利組織）進(jìn)入照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域。二是機(jī)構(gòu)合并與服務(wù)結(jié)盟，傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)如果不能轉(zhuǎn)型升級(jí)，長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)可以兼并收購(gòu);社區(qū)之間和照護(hù)機(jī)構(gòu)之間，因服務(wù)需要可以結(jié)盟;在照護(hù)服務(wù)需求集中化地區(qū)，也可以推行片區(qū)化（非行政區(qū)劃）整合發(fā)展。三是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)院達(dá)成出院和轉(zhuǎn)院的協(xié)議，實(shí)現(xiàn)“大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”資源節(jié)約的目標(biāo)。

（四）照護(hù)對(duì)象的整合

聚焦被照護(hù)者是西方國(guó)家成功的“整合照護(hù)”第一個(gè)原則。[31]從年齡劃分，分為60—65歲的低齡、80歲及以上高齡的老年人;從健康來(lái)分，有健康、患慢性病和患重病三種老年人;從失能來(lái)看，分為輕度、中度以及重度失能老年人;從收入劃分，分為困難、一般、中等和高收入老年人;從家庭照料來(lái)分，包括有家庭照料、“空巢”和“失獨(dú)”家庭無(wú)人照料的兩大類(lèi)。上述五種分類(lèi)，現(xiàn)實(shí)中往往交織在一起，確認(rèn)長(zhǎng)期照護(hù)的對(duì)象需要加以區(qū)分。

現(xiàn)階段，長(zhǎng)期照護(hù)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、患慢性病、重度失能、貧困和無(wú)家庭照料的老年人。尤其是占老年人整體3%左右的重度失能老年人。[32]根據(jù)“十三五規(guī)劃”提出“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”的要求，照護(hù)對(duì)象的整合可以有以下幾個(gè)原則：第一，居家照護(hù)。主要以高齡、健康、非重度失能的老年人為主。第二，社區(qū)照護(hù)，以老年慢性病患者以及大病出院處于康復(fù)階段的老年人、輕中度失能老人和無(wú)家庭照護(hù)的老年人為主要對(duì)象，前者安排在社區(qū)醫(yī)護(hù)中心（老年養(yǎng)護(hù)院），后者一般由托老所（日間照料中心）、老年人服務(wù)中心提供照護(hù)服務(wù)。但是，至2018年底，15個(gè)試點(diǎn)城市享受居家待遇人數(shù)14.6萬(wàn)人（含社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的居家護(hù)理服務(wù)人數(shù)），占57.37%。[18]社區(qū)居家照護(hù)體系建設(shè)有待加強(qiáng)。第三，機(jī)構(gòu)照護(hù)，應(yīng)該以收住無(wú)家庭照料的、重度失能的老年人為基本準(zhǔn)則。

但是現(xiàn)實(shí)中，社區(qū)醫(yī)護(hù)中心尤其是農(nóng)村的村衛(wèi)生室設(shè)備簡(jiǎn)陋，缺乏健康維持和慢性病康復(fù)的能力;城市社區(qū)老年人服務(wù)中心以開(kāi)辦老年食堂和老年人娛樂(lè)室為主要業(yè)務(wù)，老年福利院以收養(yǎng)“三無(wú)”老年人為主，農(nóng)村敬老院主要接納“三無(wú)”“五?！崩夏耆?，這些老年人中大多數(shù)能夠生活自理;城鄉(xiāng)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則優(yōu)先安排健康且能自理的老年人，不能自理的老年人入住的費(fèi)用相當(dāng)昂貴。這種只顧經(jīng)濟(jì)利益、浪費(fèi)資源的現(xiàn)象必須得到糾正和規(guī)范。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)要惠及全體老年人，提高所有老年人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)是我們的最終目標(biāo)，但近期目標(biāo)只能是“保障適度”的照護(hù)服務(wù)。

（五）照護(hù)隊(duì)伍的整合

隨著人口老齡化的進(jìn)展，近些年來(lái)養(yǎng)老服務(wù)成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中一個(gè)特別活躍的行業(yè)。養(yǎng)老服務(wù)從服務(wù)載體、老年人為中心、醫(yī)護(hù)人員的三角形服務(wù)發(fā)展成為還包括管理機(jī)構(gòu)、服務(wù)供應(yīng)商、市場(chǎng)第三方以及老年人家屬的多邊形服務(wù)。[33]照護(hù)服務(wù)隊(duì)伍就是多邊形當(dāng)中的重要一方。

照護(hù)隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)與管理水平的高低直接影響到提供照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。照護(hù)隊(duì)伍分為照護(hù)管理者、照護(hù)工作者以及照護(hù)機(jī)構(gòu)三類(lèi)。其中，第一類(lèi)，照護(hù)管理者包括宏觀(guān)層面的管理部門(mén)、中觀(guān)層面的市場(chǎng)第三方機(jī)構(gòu)以及微觀(guān)層面的照護(hù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理者;第二類(lèi)，照護(hù)工作者包括家庭成員、專(zhuān)業(yè)護(hù)理員、簽約醫(yī)生護(hù)士、社會(huì)工作者、心理咨詢(xún)師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師，以及志愿者、實(shí)習(xí)生等;第三類(lèi)，照護(hù)機(jī)構(gòu)一般由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)機(jī)構(gòu)、老年人協(xié)會(huì)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等組成。照護(hù)機(jī)構(gòu)是服務(wù)載體，照護(hù)工作者依賴(lài)居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三個(gè)載體提供照護(hù)服務(wù)，而管理者主要對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)和照護(hù)工作者進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、規(guī)范管理等方面。

三類(lèi)照護(hù)隊(duì)伍之間整合的步驟：第一步，管理機(jī)構(gòu)頒發(fā)照護(hù)機(jī)構(gòu)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)遴選照護(hù)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)并進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定和授權(quán)，不定期開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)督，負(fù)責(zé)年度服務(wù)質(zhì)量評(píng)估，并對(duì)資金分配等方面進(jìn)行指導(dǎo)、審核。第二步，照護(hù)機(jī)構(gòu)在授權(quán)后開(kāi)始運(yùn)營(yíng)，招聘照護(hù)工作者，可以購(gòu)買(mǎi)市場(chǎng)第三方專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)提供的入職培訓(xùn)、照護(hù)規(guī)則以及行業(yè)信息等方面服務(wù)。第三步，實(shí)施崗位培訓(xùn)制度，區(qū)域管理機(jī)構(gòu)定期舉辦崗前、崗中的培訓(xùn)制度，特別是對(duì)社區(qū)、機(jī)構(gòu)以及老年人協(xié)會(huì)的業(yè)務(wù)管理者，家庭護(hù)理員、志愿者以及實(shí)習(xí)生加強(qiáng)培訓(xùn)，做到持證上崗。第四步，建立質(zhì)量檢查制度，管理部門(mén)包括民政、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)、老齡辦要經(jīng)常聯(lián)合開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)督行動(dòng)，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件和軟件進(jìn)行全方位的督查。在質(zhì)量檢查的同時(shí)，民政和衛(wèi)健部門(mén)可以組織舉辦先進(jìn)地區(qū)成功案例的交流與學(xué)習(xí)。第五步，推行機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，開(kāi)展老年人養(yǎng)老服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查，結(jié)合管理部門(mén)的質(zhì)量監(jiān)督情況，對(duì)不合格養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行限期整改和勒令停辦的措施。

（六）醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的整合

現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)主要包括老年人特別是失能老年人的日常生活照料、健康維持和康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等方面。其中，日常生活照料和精神撫慰的“養(yǎng)”以及慢性病康復(fù)護(hù)理的“護(hù)”是根本，老年人疾病治療方面的“醫(yī)”則是輔助。但現(xiàn)實(shí)中，“養(yǎng)”是“看點(diǎn)”，“護(hù)”是“難點(diǎn)”，“醫(yī)”是“痛點(diǎn)”。在人口老齡化和慢性病化的背景下，醫(yī)養(yǎng)護(hù)三方面服務(wù)在居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)的整合是大勢(shì)所趨。

首先，在居家服務(wù)中，針對(duì)失能、患慢性病的老年人開(kāi)展提供每天幾次或者每周幾次的服務(wù)，包括助潔、做飯、穿衣、洗澡、送餐上門(mén)等生活服務(wù)，以及依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的注射、服藥和換藥等基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。對(duì)于病情較重、家庭經(jīng)濟(jì)困難的老年人，依托社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生簽約制度設(shè)立家庭病床。志愿者主要幫助“空巢”“失獨(dú)”家庭的老人購(gòu)物、清潔衛(wèi)生，以及開(kāi)展一些文化娛樂(lè)活動(dòng)等。

其次，在社區(qū)服務(wù)中，主要提供包括餐飲、保潔、娛樂(lè)、應(yīng)急、定期體檢等基礎(chǔ)服務(wù)，老年人可通過(guò)付費(fèi)方式享受其他生活輔助服務(wù)，以及用藥管理等特殊照護(hù)。其中，老年人服務(wù)中心從開(kāi)辦老年人食堂和棋牌等娛樂(lè)室拓展到老年人運(yùn)動(dòng)室、老年人理療室以及健康咨詢(xún)等相關(guān)服務(wù)，普及醫(yī)療保健知識(shí)，避免老年人在保健品市場(chǎng)受騙造成巨大經(jīng)濟(jì)損失的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。針對(duì)家庭照料有困難的老年人開(kāi)展日托、晚托、暫托等喘息服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院主要承接上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的康復(fù)服務(wù)，以及臨終關(guān)懷服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)社區(qū)的慢性病護(hù)理、精神健康和心理指導(dǎo)等公共衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)家庭醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)年臥床的重度失能老人，以及手術(shù)后在家的患者，提供送藥、用藥指導(dǎo)、健康狀態(tài)跟蹤等醫(yī)護(hù)服務(wù)。

第三，在機(jī)構(gòu)服務(wù)中，倡導(dǎo)中檔設(shè)施、小型適用、專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，兼顧社區(qū)和居家服務(wù)。通過(guò)養(yǎng)老院、護(hù)理院、養(yǎng)護(hù)院等多種形式，為重度失能的老年人提供養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要接收居家養(yǎng)老有困難的老年人，公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要優(yōu)先接收基本養(yǎng)老服務(wù)保障對(duì)象，重點(diǎn)是解決照護(hù)難度較大的老年人。護(hù)理中心和護(hù)理院主要面向高齡、需要生活照顧的老人和有慢性疾病的老人、術(shù)后恢復(fù)期的老人及記憶功能障礙老人。要特別強(qiáng)調(diào)的是，為了充分地整合利用醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)資源，一方面，所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（包括公辦、民非和民營(yíng)）應(yīng)劃分為助養(yǎng)型（半失能）、護(hù)理型（重度失能），100張床位以上的護(hù)理型機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)護(hù)理。另一方面，不鼓勵(lì)在所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中內(nèi)普遍設(shè)立專(zhuān)科醫(yī)院、醫(yī)院里開(kāi)辦養(yǎng)老專(zhuān)區(qū)這種簡(jiǎn)單的“1+1”醫(yī)養(yǎng)模式（很多是利益驅(qū)動(dòng)下的現(xiàn)象），100張床位以下的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)診所，100—500張床位的醫(yī)護(hù)服務(wù)外包給社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院，500張床位以上的可設(shè)老年病醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院。

（七）智能化整合

2015年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2017年工信部、民政部和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合下發(fā)《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃（2017—2020）》，標(biāo)志著我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)進(jìn)入了智慧化的新時(shí)代，以社區(qū)為基礎(chǔ)搭建養(yǎng)老信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供護(hù)理看護(hù)、健康管理、康復(fù)照料等居家養(yǎng)老服務(wù)，以迎合現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的新要求。

推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+智能化的社區(qū)居家養(yǎng)老，需要搭建裝配相關(guān)的硬件信息系統(tǒng)：一是智能呼叫系統(tǒng)?！耙绘I通”智能呼叫終端，連接著社區(qū)服務(wù)中心、轄區(qū)接警中心、第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)和老年人子女手機(jī)，便于老年人發(fā)生緊急情況時(shí)社區(qū)在第一時(shí)間獲悉，也有助于行動(dòng)不便的老年人告知購(gòu)物的需要。二是定位系統(tǒng)。GPS實(shí)時(shí)定位系統(tǒng)主要防止失智老人的走失。三是老年人檔案管理系統(tǒng)。主要包括老年人和家庭成員的基本信息，以及老年人的健康信息。四是遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。主要是實(shí)時(shí)監(jiān)控老年人的血糖、血壓、血氧和心率等生理參數(shù)，直接與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院對(duì)接。五是視頻關(guān)愛(ài)系統(tǒng)。主要是便于老年人與子女的遠(yuǎn)距離溝通?？傊悄芑鐓^(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)涵括了老年人的日常生活照料、健康維持和康復(fù)護(hù)理，以及精神撫慰等方面的長(zhǎng)期照護(hù)需要。尤其是老年人檔案管理系統(tǒng)和遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，更能快捷、高效地傳遞老年人醫(yī)護(hù)服務(wù)的需要。

隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)推進(jìn)智能化的發(fā)展，將來(lái)還可以進(jìn)一步整合老年人服務(wù)需求信息等資源，形成更大范圍內(nèi)（如長(zhǎng)三角、珠三角、京津冀）智能化綜合照護(hù)的城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。最終，以養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展帶動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的形成，毋容置疑，沒(méi)有養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的制度化就不可能有養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的規(guī)?；?。

參考文獻(xiàn)：

[1] 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)發(fā)布[EB/OL].（2011-04-28）[2020-01-30].http：//www.stats.gov.cn/ztjc/zdtjgz/zgrkpc/dlcrkpc/dcrkpcyw/201104/t20110428_69407.htm.

[2] 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].（2020-02-28）[2020-03-01]. ? http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202002/t20200228_1728913.html.

[3] 聯(lián)合國(guó)統(tǒng)計(jì)司（UNSD）.World Population Prospects： The 2017 Revision[EB/OL].（2018-07-01） [2020-01-30]. https：//population.un.org/wpp/Download/Standard/Population/.

[4] 民政部政策研究中心.我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)準(zhǔn)入研究[M].北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2013.

[5] 青連斌.老年人在養(yǎng)老院過(guò)得幸福嗎——關(guān)于養(yǎng)老院入住老年人狀況的調(diào)查[J].中共中央黨校學(xué)報(bào)，2017（4）：120-128.

[6] 青連斌.我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本情況的調(diào)查與初步分析[J].晉陽(yáng)學(xué)刊，2017（1）：68-80.

[7] WHO.Home-Based and Long-term Care， Report of a WHO Study Group（WHO Technical Report Series 898）[R]. Geneva： World Health Organization. 2000.

[8] 世界衛(wèi)生組織.積極老齡化政策框架[M].北京：華齡出版社，2003.

[9] 民政部.民政部關(guān)于大力發(fā)展居家養(yǎng)老的提案答復(fù)的函（民函〔2017〕819號(hào)）[EB/OL].（2017-09-11）[2020-01-30].http：//www.mca.gov.cn/article/gk/jytabljggk/zxwyta/201710/20171015006482.shtml.

[10] 戴衛(wèi)東.中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建研究[M].北京：人民出版社，2012.

[11] John Creighton Campbell， Naoki Ikegami， Soonman Kwon.Policy learning and cross-national diffusion in social long-term care insurance ： Germany， Japan， and the Republic of Korea[J].International Social Security Review，2009，62（4）：63-80.

[12] Nicholas Barr.Long-term Care： A Suitable Case for Social Insurance[J].Social Policy & Administration，2010，44（4）：359–374.

[13] Blanche Le Bihan，Claude Martin.Reforming Long-term Care Policy in France： Private-Public Complementarities[J].Social Policy & Administration ，2010，44（4）：392–410.

[14] Richard G. Frank.Long-term Care Financing in the United States： Sources and Institutions[J].Applied Economic Perspectives and Policy，2012， 34（2）：333–345.

[15] Francesca Colombo， Jerome Mercier.Help Wanted？ Fair and Sustainable Financing of Long-term Care Services[J]. Applied Economic Perspectives and Policy，2012，34（2）：316–332.

[16] 戴衛(wèi)東.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度理論與模式構(gòu)建[J].人民論壇，2011（10）：31-34.

[17] 人社部辦公廳.關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].（2016-07-08）[2020-01-30].http：//www.gov.cn/xinwen/2016-07/08/content_5089283.htm.

[18] 國(guó)家醫(yī)保局.國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大二次會(huì)議第7348號(hào)建議的答復(fù)（醫(yī)保函〔2019〕35號(hào)）[EB/OL].（2019-08-01）[2020-01-30].http：//www.nhsa.gov.cn/art/2019/8/1/art_26_1604.html.

[19] 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.人口總量平穩(wěn)增長(zhǎng)城鎮(zhèn)化水平穩(wěn)步提高[EB/OL].（2019-01-23）[2020-01-30].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/sjjd/201901/t20190123_1646380.html.

[20] 人民網(wǎng).我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋超13.5億人[EB/OL].（2018-10-10）[2020-01-30]. http：//politics.people.com.cn/n1/2018/1010/c1001-30331787.html.

[21] 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（2018）[EB/OL].（2018-12-30）[2020-01-30].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2018/indexch.htm.

[22] 戴衛(wèi)東，顧夢(mèng)潔.OECD國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理津貼制度研究[M].北京：北京大學(xué)出版社，2018.

[23] WHO.Integrated Care for Older People （ICOPE）[EB/OL].（2017-10-23）[2020-01-30].http：//www.who.int/ageing/health-systems/icope/en/.

[24] Hill R. .Integrated Care—Foundation Trust or Social Enterprise？ [J].Journal of Integrated Care， 2007，15（1）：20-23.

[25] Keong H C ， Mun W L ， Feng L ， et al. Singapore Programme for Integrated Care for the Elderly （SPICE）-an integrated model of care to enable frail elderly to be cared for in the community[J].International Journal of Integrated Care， 2012， 12（Suppl3）：415-421.

[26] 民政部.中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒（2018）[M].北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2018.

[27] 中央人民政府網(wǎng)站.民政部 中國(guó)殘聯(lián)通報(bào)全國(guó)貫徹落實(shí)殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼制度情況[EB/OL].（2017-09-06）[2020-01-30].http：//www.gov.cn/xinwen/2017-09/06/content_5222995.htm.

[28] 中央人民政府網(wǎng)站. 2013年至2017年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出59502億元保障力度不斷加大[EB/OL]. （2018-12-24） [2020-01-30].http：//www.gov.cn/shuju/2018-12/24/content_5351797.htm.

[29] 民政部.2018年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].（2019-08-15）[2020-01-30].http：//images3.mca.gov.cn/www2017/file/201908/1565920301578.pdf.

[30] 何文炯.老年照護(hù)服務(wù)：擴(kuò)大資源并優(yōu)化配置[J].學(xué)海，2015（1）：88-93.

[31] Berchtold P. ，Peytremann B.I..Ten years of integrated care in Switzerland[EB/OL]. （2011-03-09）[2020-03-02].http：//doi. org / 10.5334 /ijic.575.

[32] 唐鈞.建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度[J].北京觀(guān)察，2017（1）：12-16.

[33] Djellal F ， Gallouj F ..Innovation in care services for the elderly[J].The Service Industries Journal， 2006， 26（3）： 303-327.

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