劉 鶯

（上海市第六人民醫(yī)院徐匯分院上海市第八人民醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200235）

血液透析（hemodialysis，HD）患者尿磷排出減少，引起血磷升高。維持性血液透析患者血磷變異較大患者全因死亡和心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)高[1]。血磷穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者可能有益于提高維持性血液透析患者生存率。飲食是人體磷的主要來源。根據(jù)k/DOQI指南所推薦的CKD-5期患者磷的攝入量在800-1000mg/d的標(biāo)準(zhǔn)[2]。磷的攝入量與每日蛋白質(zhì)的攝入量有著密切的關(guān)系，每100g蛋白質(zhì)含磷1000-1500g，因此很難做到在限制磷的同時(shí)又?jǐn)z入足夠的蛋白質(zhì)[3]。品管圈（Quality Control Circle，QCC）就是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[4]。我院血液透析中心2016年5月成立品管圈，在2017年活動(dòng)中確立了“降低血液透析患者高血磷率”為主題，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈

品管圈由血液透析室8名護(hù)士組成，其中主管護(hù)師2名，護(hù)師6名。由一名全日制本科學(xué)歷的護(hù)師擔(dān)任圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。在全體圈成員全部到會(huì)時(shí)，不記名投票決定以“救腎圈”為圈名，圈徽中紅色腎臟代表鮮活的生命，被白色的雙手捧起代表醫(yī)護(hù)人員潔凈的雙手，綠色的常青藤圍繞一圈，代表醫(yī)護(hù)人員與病人團(tuán)結(jié)共同戰(zhàn)勝疾病。其意義在于救助腎病患者的生命，提高生活質(zhì)量，幫助重返社會(huì)。

1.2 選定主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃

列出待解決的問題，由全體圈員通過其上級政策、重要性、迫切性、圈能力分別打分，8人平均分為該方面實(shí)得分，4項(xiàng)實(shí)得分之和為該問題的總分，并最終確定“降低血液透析患者血磷值”作為活動(dòng)主題（見表一），并繪制甘特圖擬定了活動(dòng)計(jì)劃[5]。

表一 品管圈活動(dòng)主題選定表

1.3 現(xiàn)況把握

我透析中心現(xiàn)有患者101例，選取2017年1月-6月在本中心進(jìn)行血液透析的高血磷患者。根據(jù)血磷化驗(yàn)值，選取血磷高于1.78mmol/L 的共32例患者，高血磷發(fā)生率為31.7%。圈員詳盡列出了高血磷的原因，進(jìn)行原因分析，排磷減少，高磷食物的攝入，導(dǎo)致血磷水平的反復(fù)升高。

具體原因見表2。

表二 本血液透析中心高血磷患者的原因分析2017年1月1日—6月30日

根據(jù)查驗(yàn)數(shù)據(jù)表明健康宣教未到位、高磷食物的攝入、透析不充分、未能合理使用磷結(jié)合劑、低血鈣，PTH水平過高是血液透析患者高血磷的主要原因；根據(jù)80/20原則（即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），得出最主要原因是前兩項(xiàng)，故本圈改善的重點(diǎn)是健康宣教未到位，高磷食物的攝入。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

通過品管圈方法的目標(biāo)值計(jì)算公式[6]目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。在主題選定時(shí)根據(jù)得分，該組的圈能力應(yīng)為100%，但考慮到本圈的主題內(nèi)容需病人對飲食的自我管理的實(shí)際情況，將圈能力改為60%。改善重點(diǎn)即健康宣教未到位，高磷食物的攝入分別為35.4%和30.7%。故本次活動(dòng)的目標(biāo)值即將每月的高血磷率下降至19.1%。

1.5 解析

明確目標(biāo)后，圈員對改善重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行展開，對健康宣教未到位采用魚骨圖的辦法從護(hù)士不重視，宣傳內(nèi)容不熟悉，缺乏相關(guān)的宣教資料，未能合理安排時(shí)間開展宣教，患者自身原因5個(gè)方面分析問題出現(xiàn)的原因，將所有原因進(jìn)行評估，按80/20原則選定要因，得出主要原因是護(hù)士不重視方面：護(hù)士對健康教育流于形式，以病人服藥改善為一貫性思維；宣傳內(nèi)容不熟悉方面：護(hù)士、患者均對食物含磷的飲食知識(shí)不熟悉，對尿毒癥患者高血磷危害不重視；缺乏相關(guān)的宣教資料方面：缺乏圖文并茂，簡單易懂的宣傳資料，缺乏實(shí)際可操作的菜單供患者參考。2017年2月對血液透析患者高血磷發(fā)生率進(jìn)行再次調(diào)查，做真因驗(yàn)證，經(jīng)再次反復(fù)查驗(yàn)后得到4個(gè)高血磷的真因：患者飲食未引起重視；缺乏相關(guān)的宣傳資料；健康教育流于形式；護(hù)患溝通不到位。

1.6 對策擬定、實(shí)施與檢討

針對要因，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴尋求改善對策，并對每一對策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行評分，按80/20原則共擬定6個(gè)對策進(jìn)行改善實(shí)施。

1.6.1 制作病人健康宣教手冊及宣傳板報(bào)，視頻

發(fā)揮全體圈員的智慧，設(shè)計(jì)出適合我科的宣傳板報(bào)，并在患者家屬等候區(qū)醒目宣傳。在家屬等候區(qū)播放降磷飲食宣傳視頻，提高照顧者的降磷意識(shí)，從而幫助透析患者合理控制飲食。

1.6.2 舉辦腎友會(huì)

每月一次，由醫(yī)生和護(hù)士長以小講課的形式給病人進(jìn)行健康宣教，并鼓勵(lì)家屬參加，共同學(xué)習(xí)討論血磷相關(guān)知識(shí)，提高患者對高血磷造成遠(yuǎn)期透析質(zhì)量影響的認(rèn)識(shí)。結(jié)束后有提問環(huán)節(jié)，以醫(yī)患互相提問形式，鼓勵(lì)病人每次認(rèn)真聽講。每次宣教會(huì)上給病人介紹可供參考的菜譜1到2個(gè)。耐心聽取病人的反饋和遇到的問題，針對共性的問題，在下一次的宣教會(huì)上集中宣教。

1.6.3 針對部分高血磷患者的宣教

據(jù)調(diào)查，有50%的血透患者不依從飲食管理[7]而飲食不當(dāng)是重要原因[8][9]由營養(yǎng)師對護(hù)士先進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，將高血磷患者的透析日期做出統(tǒng)計(jì)，利用患者來透析的期間，分別安排圈員進(jìn)行一對一宣教。以口頭宣教的方式，用正確的醫(yī)療營養(yǎng)知識(shí)來影響患者的自我管理。

1.6.4 加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)護(hù)溝通

對于配合度不高的患者，在治療過程中通過提高家庭支持水平，從而提高患者的自我管理行為[10]。給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)與控磷管理做得好的病友互相交流，為患者搭建同伴教育平臺(tái)，讓同病相憐之人彼此傾述、互相支持[11]，提高順應(yīng)性。同時(shí)發(fā)放飲食小冊子。

1.6.5 充分透析

血液透析的充分性對患者的生活質(zhì)量有顯著影響[12]，告知患者透析時(shí)間對保證透析效果的重要性以及水分?jǐn)z入過多的危害。對于高血鈣的患者做好低鈣透析，飲食指導(dǎo)，減少鈣質(zhì)攝入。

1.6.6 對每月的血磷化驗(yàn)結(jié)果的做出統(tǒng)計(jì)，反饋給病人和家屬，并共同關(guān)注結(jié)果的改善。

1.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)按計(jì)數(shù)和計(jì)量分類輸入計(jì)算機(jī)。所占比例用（%）表示。所有計(jì)量資料均行正態(tài)分布檢驗(yàn)。符合或近似正態(tài)分布的變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。兩組均數(shù)之間比較用T檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，率之間比較用卡方檢驗(yàn)。P值小于0.05認(rèn)定為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

收集2017年1月至2017年6月血液透析患者的高血磷發(fā)生率，共計(jì)32人，發(fā)生高血磷率為31.7%。通過品管圈活動(dòng)65.6%高血磷患者的血磷控制得到明顯改善，血磷<1.78mmol/L的患者下降至11人，本次活動(dòng)的高血磷率發(fā)生率為10.9%，超過預(yù)期目標(biāo)19.1%。與干預(yù)前相比，高磷血癥發(fā)生率顯著下降（10.9% vs 31.7%,P＜0.0001）。與此同時(shí)，患者對于控制血磷的方法知曉度增加(5.3% vs 8.7%,P＜0.0001 )。

2.2 無形成果

品管圈活動(dòng)前后對每一位圈員就品管圈方法、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、人際關(guān)系、護(hù)理品質(zhì)意識(shí)、腦力開發(fā)6個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，并計(jì)算平均分，活動(dòng)前上述項(xiàng)目的分值分別為1.1、3.2、3.5、3.6、3.8、3.1分。活動(dòng)后分別提高到4.5、4.8、5.0、4.6、4.3分（P＜0.01）。所有指標(biāo)均有提高，尤其在品管圈方法和專業(yè)知識(shí)方面的提高。

3 討 論

近年來血液透析患者的長期生存率已顯著提高，但高血磷問題一直是威脅患者生存質(zhì)量、預(yù)后和加重治療負(fù)擔(dān)的重要因素，并且隨著透析時(shí)間的延長血磷有逐漸升高的趨勢[13]。優(yōu)化蛋白飲食，實(shí)施正確的飲食方案，并運(yùn)用護(hù)理管理質(zhì)量改進(jìn)方法是控制磷代謝的關(guān)鍵。“品管圈”是適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的一種新的工作模式[14]。通過QCC活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓員工自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[15]。我院血液透析室通過品管圈活動(dòng)，充分發(fā)揮每一位圈員的能力，全體成員團(tuán)結(jié)協(xié)作，學(xué)會(huì)討論、發(fā)現(xiàn)、解決存在的問題，形成自下而上卓有成效的質(zhì)量改善機(jī)制。本次QCC活動(dòng)對腎病患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，全面認(rèn)識(shí)腎病，做好自我監(jiān)測和家庭互助，提高病人滿意度，改進(jìn)護(hù)理管理質(zhì)量。不足之處是部分對策涉及面超出圈能力，選取的樣本量局限于本中心范圍，時(shí)間段有限，有待長期的追蹤數(shù)據(jù)提供更為科學(xué)的依據(jù)。