吳貴根 沈驊睿 扶世杰 羅彬

【摘要】 目的 探討肩峰下前外側入路（ALA）應用克氏針撬撥復位結合MIPO技術Philos鋼板內固定術治療肱骨外科頸骨折的臨床療效。方法 選取20例肱骨外科頸骨折患者作為研究對象， 所有患者均以ALA應用克氏針撬撥復位結合MIPO技術Philos鋼板內固定術治療。觀察患者手術時間、術中出血量、Neer肩關節(jié)功能評分、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分及肱骨頭壞死情況、骨折愈合情況、切口感染情況、腋神經(jīng)損傷情況、內固定失效及斷釘情況、斷板情況。結果 手術時間為62～88 min， 平均手術時間為（73±12）min;術中出血量為50～85 ml， 平均術中出血量為（60±10）ml。20例患者隨訪12個月，

Neer肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率為90%， 其中優(yōu)9例， 良9例， 可2例， 差0例。Constant-Murley肩關節(jié)功能評分為75～100分， 平均Constant-Murley肩關節(jié)功能評分為（89±20）分。無肱骨頭壞死， 骨折全部愈合， 無切口感染， 無腋神經(jīng)損傷， 無內固定失效及斷釘、斷板情況發(fā)生。結論 ALA應用克氏針撬撥復位結合MIPO技術Philos鋼板內固定術治療肱骨外科頸骨折效果優(yōu)良。

【關鍵詞】 肱骨外科頸骨折;肩峰下前外側入路;撬撥復位;MIPO技術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.039

肱骨近端骨折是臨床常見骨折類型， 已位居骨質疏松性骨折第三位[1]， 其中肱骨外科頸位于肱骨近端皮質骨與松質骨的交界區(qū)， 占肱骨近端骨折大部分。肱骨外科頸骨折常因遠端胸大肌和近端肩袖牽拉而移位。對于有移位的骨折， 因部位靠近關節(jié)， 骨折近端不易受力， 手法復位常需極度內收或外展， 以肩峰或關節(jié)盂內側作為杠桿， 患者非常痛苦， 且需要較長時間小夾板外固定， 患者大多不能耐受， 臨床常采用手術治療。傳統(tǒng)手術方式為三角肌胸大肌入路， 其切口大， 術中出血多， 對局部血運損傷大， 易引起骨折延遲愈合或不愈合、肱骨頭壞死及肩關節(jié)粘連。本研究對肩峰下前外側入路（anterolateral acromial approach， ALA）應用克氏針撬撥復位結合MIPO技術鋼板內固定治療肱骨外科頸骨折的臨床療效進行研究， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年8月～2018年12月于本院住院的20例肱骨外科頸骨折患者， 其中男12例， 女8例;年齡62～75歲， 平均年齡68歲;左側11例， 右側9例。術前常規(guī)直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)（DR）片了解骨折情況， 均在受傷后4 d內進行手術治療， 術后第2天開始行嚴格的被動訓練及外展支具固定。

1. 2 手術方法 所有患者均予以ALA應用克氏針撬撥復位結合MIPO技術Philos鋼板內固定術治療?；颊邭夤懿骞苋砺樽砥鹦Ш笕∩碁┮误w位， 術中劃出肩峰、鎖骨、喙突標識， 取肩峰前外側0.5 cm處作一長約5 cm縱行切口， 切開皮膚、皮下組織、筋膜， 鈍性分離三角肌前束與中束間隙， 用手指觸摸腋神經(jīng)并予以保護， 術中注意內側拉鉤輕拉軟組織， 以免傷及內側神經(jīng)、血管。沿切口向肱骨遠端外側插入肱骨近端Philos鎖定鋼板， 鋼板頂端放置在大結節(jié)頂點下0.5～

0.8 cm， 稍偏結節(jié)間溝后方0.2～0.4 cm的肱骨近端外側中央， 在大結節(jié)頂點處及鋼板近端克氏針孔各打入2枚

2.0、1.5 mm交叉克氏針， 利用大結節(jié)頂點處2枚克氏針在牽引下撬撥復位， 內收型骨折克氏針向外側撬撥， 外展型骨折克氏針向內側撬撥， 同時糾正肱骨頭旋轉畸形， 撬撥復位后見肱骨近端力線基本恢復， 使用2枚順行2.0 mm克氏針避開鋼板臨時固定。在鋼板遠端另取一長約2 cm皮膚小切口， 暴露至鋼板遠端。C臂透視骨折復位情況， 在骨折遠端滑動孔上打入一枚3.5 mm皮質骨拉力螺釘糾正殘余移位， 打入其他合適螺釘固定后拔出克氏針。有肩袖損傷者可用帶線錨釘給予修復并縫合在鋼板縫合孔上?；顒蛹珀P節(jié)無肩峰撞擊， 再次透視確認見鋼板、螺釘長度、角度合適及骨折位置良好， 沖洗關閉切口。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察患者手術時間、術中出血量、Neer肩關節(jié)功能評分[2]、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分及肱骨頭壞死情況、骨折愈合情況、切口感染情況、腋神經(jīng)損傷情況、內固定失效及斷釘情況、斷板情況。Constant-Murley肩關節(jié)功能評分總分100分，

其中疼痛程度評分和對日常生活影響的評分35分， 肩關節(jié)活動范圍評分和力量評分65分。Neer評分總分100分， 其中疼痛35分， 功能30分， 活動度25分， 優(yōu)：>90分;良：81～90分;可：71～80分;差：<71分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結果

手術時間為62～88 min， 平均手術時間為（73±12）min;術中出血量為50～85 ml， 平均術中出血量為（60±10）ml。20例患者隨訪12個月， Neer肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率為90%， 其中優(yōu)9例， 良9例， 可2例， 差

0例。Constant-Murley肩關節(jié)功能評分為75～100分， 平均Constant-Murley肩關節(jié)功能評分為（89±20）分。無肱骨頭壞死， 骨折全部愈合， 無切口感染， 無腋神經(jīng)損傷， 無內固定失效及斷釘、斷板情況發(fā)生。

3 討論

肱骨外科頸骨折多見， 尤多發(fā)于中老年患者。目前對肱骨外科頸骨折行切開復位內固定術仍常規(guī)使用三角肌胸大肌入路， 該入路切口大、創(chuàng)傷大、出血多、康復時間長、容易損傷局部血供而造成骨折不愈合、肱骨頭壞死等缺點。

本研究采用ALA應用克氏針撬撥復位結合MIPO技術Philos鎖定鋼板內固定術治療肱骨外科頸骨折在臨床上取得很好療效， 具有創(chuàng)傷小、出血少、康復快、骨折愈合率高、股骨頭壞死率低等優(yōu)點。ALA近端切口只需能夠插入鋼板即可， 結合MIPO技術， 創(chuàng)傷小， 切口愈合快， 瘢痕粘連少， 功能恢復較快。Gardner等[3]觀察到肱骨大結節(jié)分水嶺下方存在寬3 cm無血管區(qū)， 而供應肱骨頭血運的旋肱前動脈升支在三角肌胸大肌入路區(qū)域， 因此， ALA可減少醫(yī)源性血管損傷， 降低了骨折延遲愈合或不愈合、肱骨頭缺血壞死幾率。王兵等[4]研究發(fā)現(xiàn)ALA肱骨近端骨折愈合時間顯著優(yōu)于三角肌胸大肌入路， 雖然此入路方案對腋神經(jīng)損傷極少見， 作者仍強烈建議術中予手指進行抬起游離保護腋神經(jīng)， 對于肥胖或三角肌豐厚者術野較小， 復位和固定難度較大， 手術時間延長， 腋神經(jīng)損傷風險加大， 仍建議采取三角肌胸大肌入路。陳孝均等[5]認為自肩峰向下沿三角肌肌纖維縱行劈開， 只要長度≤6 cm就不會傷及腋神經(jīng)。骨折局部肌肉豐厚、附著點多、骨膜厚， 適合使用克氏針撬拔間接復位技術進行復位骨折， 以鋼板作為模板聯(lián)合拉力螺釘對骨折移位進一步復位。肱骨外科頸骨折不涉及關節(jié)面， 按照關節(jié)外骨折進行橋接固定。

對于骨折復位的目的， 臨床認為人體具有很強的代償功能， 骨折復位不一定非要達到解剖復位， 而是要達到最好的功能復位， 臨床上常為了骨折能夠達到解剖復位， 以擴大局部創(chuàng)傷為代價而破壞了局部血供出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合、肱骨頭壞死等情況， 以致患者肩關節(jié)功能恢復不理想， 這是得不償失的。張權等[1]認為骨折復位的目標是能夠達到Neer一部分骨折的移位程度， 這樣鋼板固定后才不會影響術后的順利康復。目前普遍接受的復位標準[6]是將肱骨頸干角復位到130°， 旋轉角度<30°， 肱骨頭內收和外展的角度畸形<20°。腋神經(jīng)在肩峰下4～6 cm的三角肌深面走行， 致使Philos鋼板肱骨距部位朝向肱骨頭的最重要2枚長鎖定螺釘不能打入并鎖定， 術后需制定嚴格的被動訓練及支具固定， 以防內固定失效。

陳孝均等[5]通過旋轉牽引上肢及拉鉤牽拉ALA近端切口， 肱骨近端骨折均能充分暴露， 對于肱骨近端四部分骨折先用克氏針將塌陷的肱骨頭緩慢抬高復位后臨時固定， 再復位大結節(jié)， 最后將上臂外旋復位小結節(jié)， 有骨缺損者給予取髂骨或人工骨植骨， 肩袖損傷者給予縫合并固定在鋼板的小孔上， 在臨床中取得了很好療效。

綜上所述， ALA應用克氏針撬撥復位結合MIPO技術Philos鋼板內固定術治療肱骨外科頸骨折效果優(yōu)良。

參考文獻

[1] 張權， 孫寧， 黃強， 等. 應用肩峰前外側小切口治療肱骨近端骨折. 北京大學學報（醫(yī)學版）， 2017， 49（2）：242-245.

[2] 郭秀武， 樊健， 袁鋒， 等. 肩袖是否縫合對肱骨近端骨折鎖定鋼板固定術后療效的分析. 中國矯形外科雜志， 2015， 23（14）：1258-1263.

[3] Gardner MJ， Voos JE， Wanich T， et al. Vascular implications of minimally invasive plating of proximal humerus fractures. JOrthop Trauma， 2006， 20（9）：602-607.

[4] 王兵， 王林祥， 趙濱， 等. 三角肌胸大肌入路與前外側入路治療老年肱骨近端骨折的效果. 中國老年學雜志， 2017， 36（21）：

5371-5372.

[5] 陳孝均， 肖繼沖， 鄒永根， 等. 應用MIPO技術經(jīng)肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折的療效觀察. 中國醫(yī)學創(chuàng)新， 2015， 12（24）：136-140.

[6] George YL， Dominique MR， Gregory KB， et al. Percutaneous humeral plating of fractures of the proximal humerus： results of a prospective muhieenter clinical trial. JOrthop Trauma， 2008， 22（3）：153-158.

[收稿日期：2020-02-17]