高紅霞 齊書(shū)山 祁昕 袁洪志 吳鵬濤 黃海榮 趙婷婷 廉亮亮

【摘要】 目的 探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的療效及對(duì)患者預(yù)后的影響。方法 84例多發(fā)性肋骨骨折患者， 按照手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為早期組（傷后48 h內(nèi)手術(shù)， 43例）及晚期組（傷后48 h～5 d內(nèi)手術(shù)， 41例）。兩組均進(jìn)行肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。比較兩組圍術(shù)期各指標(biāo)（包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、閉式引流時(shí)間、住院時(shí)間）， 治療前及治療7 d后的日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)）評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及并發(fā)癥（肺不張、肺部炎癥、胸腔出血、畸形愈合）發(fā)生情況。結(jié)果 早期組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（116.18±23.66）min、（9.43±0.46）d， 均短于晚期組的（145.63±26.73）min、（15.14±0.58）d， 術(shù)中出血量（185.43±15.38）ml少于晚期組的（198.73±17.85）ml， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的閉式引流時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 兩組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分均較本組治療前升高， VAS評(píng)分均較本組治療前降低， 且早期組Barthel評(píng)分高于晚期組， VAS評(píng)分低于晚期組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.63%低于晚期組的41.46%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.665， P=0.002<0.05）。結(jié)論 多發(fā)性肋骨骨折患者于早期（傷后48 h內(nèi)手術(shù)）進(jìn)行治療， 能夠減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間， 明顯減輕患者疼痛感、改善患者日常生活能力， 減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 安全有效， 值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 不同手術(shù)時(shí)機(jī);多發(fā)性肋骨骨折;治療效果;日常生活能力;并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.035

重癥胸外傷多由交通事故、高空墜落及鈍器傷害等外傷所致， 而重癥胸外傷患者常伴隨多發(fā)性肋骨骨折， 致殘、致死率均高。對(duì)于嚴(yán)重胸外傷， 傳統(tǒng)的包扎外固定方法， 由于限制呼吸， 易導(dǎo)致呼吸衰竭， 且疼痛難以得到緩解和恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)效果不佳。肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的效果已經(jīng)獲得了眾多學(xué)者的認(rèn)同， 手術(shù)能夠明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間， 保存更好的肺功能以及提高近期生活質(zhì)量[1]。目前學(xué)者對(duì)于嚴(yán)重胸外傷行肋骨骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議， 為探討何時(shí)行肋骨內(nèi)固定對(duì)患者收益最高， 本研究分析本院收治的在不同時(shí)間段行肋骨骨折內(nèi)固定患者的臨床資料， 探討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)， 為臨床治療提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2015年6月～2019年

1月本院收治的多發(fā)性肋骨骨折患者84例進(jìn)行研究， 按照手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為早期組（傷后48 h內(nèi)手術(shù)， 43例）及晚期組（傷后48 h～5 d內(nèi)手術(shù)， 41例）。早期組中， 男31例， 女12例;平均年齡（42.68±10.34）歲;單側(cè)骨折28例， 雙側(cè)骨折15例;致傷原因：交通事故29例， 擠壓傷5例， 高處墜落6例， 其他原因3例;平均受傷致手術(shù)時(shí)間（27.85±9.13）h。晚期組中， 男30例，

女11例;平均年齡（43.12±10.52）歲;單側(cè)骨折29例， 雙側(cè)骨折12例;致傷原因：交通事故26例， 擠壓傷4例，

高處墜落5例， 其他原因6例;平均受傷致手術(shù)時(shí)間（69.78±15.34）h。兩組患者除平均受傷致手術(shù)時(shí)間外， 其余一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合多發(fā)性肋骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]， 并經(jīng)影像學(xué)檢查確診;②年齡：18歲<年齡<80歲;③肋骨骨折≥3根或3處;④接受手術(shù)治療。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①陳舊性肋骨骨折患者;②開(kāi)放性、病理性肋骨骨折或合并其他部位嚴(yán)重骨折患者;③合并嚴(yán)重心肝腎、顱腦損傷者;④術(shù)前合并呼吸衰竭患者;④精神疾病患者。

1. 3 方法 早期組患者入院后均在48 h內(nèi)選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療， 晚期組患者入院后均在48 h～5 d內(nèi)選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療， 兩組均進(jìn)行肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。具體方法如下：根據(jù)胸片確定骨折位置， 選擇合適的體位和手術(shù)切口， 逐層切開(kāi)探查骨折部位， 使用復(fù)位鉗進(jìn)行兩斷端復(fù)位， 然后使用鈦合金接骨板暫時(shí)固定， 調(diào)整弧度， 打孔采用鎖定螺絲固定， 觀察骨折斷端有無(wú)移位、浮肋， 胸腔內(nèi)如需其他治療一并處理， 然后逐層關(guān)閉胸腔， 閉式引流治療， 給予抗生素常規(guī)抗感染治療， 術(shù)后給予鎮(zhèn)痛[3]。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組圍術(shù)期各指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、閉式引流時(shí)間、住院時(shí)間）， 治療前及治療7 d后的Barthel指數(shù)評(píng)分、VAS評(píng)分及并發(fā)癥（肺不張、肺部炎癥、胸腔出血、畸形愈合）發(fā)生情況。Barthel指數(shù)評(píng)分越高， 生活質(zhì)量越好;VAS評(píng)分越低， 疼痛越輕。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 早期組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于晚期組， 術(shù)中出血量少于晚期組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） ;兩組患者的閉式引流時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組治療前后的Barthel指數(shù)評(píng)分及VAS評(píng)分比較 治療前， 兩組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分及VAS評(píng)分比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分均較本組治療前升高， VAS評(píng)分均較本組治療前降低， 且早期組Barthel評(píng)分高于晚期組， VAS評(píng)分低于晚期組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 早期組術(shù)后出現(xiàn)肺不張1例、肺部炎癥2例、胸腔出血1例、畸形愈合1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%;晚期組術(shù)后出現(xiàn)肺不張5例、肺部炎癥8例、胸腔出血2例、畸形愈合2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為41.46%。早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于晚期組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.665， P=0.002<0.05）。

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折是胸外科常見(jiàn)外傷性疾病。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 機(jī)動(dòng)車(chē)數(shù)目激增， 隨之而來(lái)的車(chē)禍發(fā)生率逐年增加， 由此導(dǎo)致多發(fā)性肋骨骨折發(fā)生率也逐年升高。目前治療多發(fā)性肋骨骨折主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方式[4]。非手術(shù)治療， 主要是通過(guò)外固定胸廓， 但此種方式需長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)痛藥物副作用多， 外固定后一方面因?yàn)閯?chuàng)傷疼痛、胸廓受限等限制了患者呼吸， 易導(dǎo)致呼吸活動(dòng)度降低造成肺活量降低、低血氧癥等出現(xiàn)， 另一方面， 創(chuàng)傷造成胸腔積液、肺損傷等不能得到及時(shí)處理， 可進(jìn)一步對(duì)呼吸產(chǎn)生影響， 易繼發(fā)肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥， 甚至危及患者生命[5]。

肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的效果經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐已得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可， 其能夠有效緩解患者疼痛， 提高患者肺功能， 改善患者預(yù)后[6， 7]。為探討多發(fā)性肋骨骨折患者何時(shí)進(jìn)行手術(shù)對(duì)患者最為有利， 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 早期組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于晚期組， 術(shù)中出血量少于晚期組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）;分析原因， 可能與患者創(chuàng)傷后48 h內(nèi)選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)， 這一時(shí)間患者受傷部位肌肉水腫尚不嚴(yán)重， 有利于手術(shù)操作， 可減少手術(shù)時(shí)間;傷后及時(shí)開(kāi)胸探查， 可對(duì)胸部創(chuàng)傷進(jìn)行及時(shí)有效的處理， 有利于患者的康復(fù)有關(guān)[8]。治療后， 兩組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分均較本組治療前升高， VAS評(píng)分均較本組治療前降低， 且早期組Barthel評(píng)分高于晚期組， VAS評(píng)分低于晚期組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）;這提示， 肋骨骨折患者48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療， 可及時(shí)減輕患者疼痛， 有利于患者肺功能的改善， 避免出現(xiàn)低血氧癥狀況， 對(duì)患者術(shù)后日常生活能力的恢復(fù)具有重要意義。早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于晚期組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明， 術(shù)后48 h對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療， 可減少肺不張、肺部炎癥、胸腔出血、畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因， 可能與術(shù)后早期即對(duì)患者胸腔進(jìn)行處理， 可加速患者的肺功能康復(fù)， 減少各種肺部并發(fā)癥的發(fā)生;及時(shí)對(duì)胸腔創(chuàng)傷進(jìn)行處理， 有助于胸腔輪廓的穩(wěn)定， 避免胸廓畸形及胸腔再出血的發(fā)生有關(guān)。與相關(guān)研究結(jié)果類(lèi)似。

綜上所述， 多發(fā)性肋骨骨折患者于早期（傷后48 h內(nèi)手術(shù)）進(jìn)行治療， 能夠減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間， 明顯減輕患者疼痛感、提高肺活量、改善患者血?dú)庵笜?biāo)和日常生活能力， 減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 安全有效。

參考文獻(xiàn)

[1] 王凌斌， 樸民聲， 陸龍衛(wèi)， 等. 手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)70歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折預(yù)后的影響. 中國(guó)矯形外科雜志， 2018， 26（8）：712-715.

[2] 汪方清， 徐美青， 胡衛(wèi)建， 等. 胸腔鏡下輔行手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的不同療效對(duì)比. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2018， 24（4）：42-45.

[3] 蘭綱， 王細(xì)勇， 郭大為， 等. 手術(shù)治療時(shí)機(jī)對(duì)多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的影響. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2018， 39（5）：564-567.

[4] 馬立泰， 楊毅， 劉浩， 等. 胸椎骨折合并肺挫傷手術(shù)時(shí)機(jī)的影響因素分析. 臨床急診雜志， 2018， 19（6）：405-409.

[5] 王民政， 彭燕輝， 許權(quán)， 等. 治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折不同手術(shù)時(shí)機(jī)的利弊比較. 江西中醫(yī)藥， 2018， 49（7）：39-41.

[6] 宋寶東， 浦瑤瑤， 趙洪偉. 老年股骨頸骨折患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2018， 38（14）：3406-3407.

[7] 宋銳強(qiáng)， 鄧彥超， 王志鵬， 等. 保守治療與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià). 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 18（12）：1329-1336.

[8] 張海軍， 李仲瑞， 嚴(yán)越茂， 等. 老年患者髖部骨折不同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及療效分析. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2018， 27（12）：895-898.

[收稿日期：2020-03-16]