李雪梅，宋 陽(yáng)，石 磊，柳 園，饒志勇，胡 雯△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，四川成都 610041；2.四川省疾病預(yù)防控制中心，四川成都 610041

為進(jìn)一步加強(qiáng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)科規(guī)范化建設(shè)和管理的指導(dǎo)，促進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的健康發(fā)展，原四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托四川省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)科從業(yè)人員情況進(jìn)行調(diào)研。參與此次問(wèn)卷調(diào)查的共231名臨床營(yíng)養(yǎng)科從業(yè)人員。由于臨床營(yíng)養(yǎng)科的開(kāi)設(shè)只是三級(jí)綜合醫(yī)院審核指標(biāo)，故仍有很大一部分醫(yī)院尚未開(kāi)設(shè)。本次參與調(diào)查的臨床營(yíng)養(yǎng)科從業(yè)人員包括營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)技師及營(yíng)養(yǎng)士，均來(lái)自四川省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制中心登記在冊(cè)已建立臨床營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)院。本次調(diào)查旨在初步摸清本省臨床營(yíng)養(yǎng)科從業(yè)人員的基本情況，為下一步臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科建設(shè)、發(fā)展與謀劃提供全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。

1 方 法

2 結(jié) 果

2.1從業(yè)人員平均年齡、性別及所屬機(jī)構(gòu)概況 本次調(diào)查一共231名從業(yè)人員參與調(diào)查，平均年齡為(37±9)歲，其中男45名(19.5%)，女186名(80.5%)。從其所屬機(jī)構(gòu)等級(jí)來(lái)看，三級(jí)甲等(簡(jiǎn)稱三甲)醫(yī)院128名(55.4%)，三級(jí)乙等(簡(jiǎn)稱三乙)醫(yī)院60名(26.0%)，二級(jí)甲等(簡(jiǎn)稱二甲)醫(yī)院39名(16.9%)，其他醫(yī)院4名(1.7%)。從業(yè)人員在不同等級(jí)機(jī)構(gòu)的性別占比見(jiàn)表1。

表1 不同等級(jí)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的性別占比[n(%)]

2.2從業(yè)人員職稱、學(xué)歷和專業(yè)分布 正高5名(2.2%)，副高30名(13.0%)，中級(jí)65名(28.1%)，初級(jí)39名(16.9%)，未評(píng)級(jí)92名(39.8%)；其中正高和副高職稱集中在三甲醫(yī)院，三乙和二甲醫(yī)院中級(jí)職稱比較多，見(jiàn)表2。博士8名(3.5%)，碩士31名(13.4%)，本科117名(50.6%)，專科61名(26.4%)，中專及以下13名(5.6%)；其中，博士和研究生均集中在三甲醫(yī)院，三乙醫(yī)院以本科為主，二甲醫(yī)院?？戚^多，見(jiàn)表3。營(yíng)養(yǎng)學(xué)77名(33.3%)，臨床醫(yī)學(xué)45名(19.5%)，預(yù)防醫(yī)學(xué)2名(0.9%)，護(hù)理學(xué)62名(26.8%)，食品學(xué)7名(3.0%)，其他專業(yè)38名(16.5%)；其中營(yíng)養(yǎng)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)均集中在三甲醫(yī)院，三乙和二甲醫(yī)院從業(yè)人員專業(yè)均以護(hù)理學(xué)為主，見(jiàn)表4。

2.3從業(yè)人員平均年齡、工作時(shí)間及在營(yíng)養(yǎng)科工作時(shí)間 四川省從業(yè)人員平均年齡為(37±9)歲，不同等級(jí)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員平均年齡相近；工作時(shí)間為14.00(6.50～25.00)年，在營(yíng)養(yǎng)科工作時(shí)間為4.00(2.75～7.00)年。見(jiàn)表5。

表2 不同等級(jí)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員職稱分布[n(%)]

2.4從業(yè)人員職業(yè)資格情況 具有醫(yī)師資格證的從業(yè)人員有80名(34.6%)，其中具備臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的有50名，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的有11名，公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的有26名；具有營(yíng)養(yǎng)師專業(yè)資格證的從業(yè)人員有131名(56.7%)，其中營(yíng)養(yǎng)士7名，初級(jí)營(yíng)養(yǎng)師56名，中級(jí)營(yíng)養(yǎng)師68名；具備護(hù)理專業(yè)資格證的從業(yè)人員有85名(36.8%)，其中初級(jí)護(hù)士8名，初級(jí)護(hù)師31名，中級(jí)護(hù)師46名。

表3 不同等級(jí)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員學(xué)歷分布[n(%)]

表4 不同等級(jí)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員專業(yè)分布[n(%)]

表5 不同等級(jí)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員平均年齡、工作時(shí)間及在營(yíng)養(yǎng)科工作時(shí)間

3 討 論

3.1專業(yè)層次低，資質(zhì)認(rèn)證不一 此次調(diào)查臨床營(yíng)養(yǎng)科從業(yè)人員以女性為主(80.5%)，平均年齡為(37±9)歲。本省臨床營(yíng)養(yǎng)科從業(yè)人員中初級(jí)占16.9%、未評(píng)級(jí)占39.8%，專業(yè)層次整體偏低，與廣東省116家醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科調(diào)查結(jié)果類似，其結(jié)果為初級(jí)及其以下職稱者占59.4%[1]。本省本科學(xué)歷占50.6%，高于福建省2017年數(shù)據(jù)(39.77%)[2]；專業(yè)為營(yíng)養(yǎng)學(xué)的人員僅占33.3%，低于廣東的營(yíng)養(yǎng)專業(yè)學(xué)歷人員比例(42.5%)，均有繼續(xù)深造和提升的空間。同時(shí)，這也是本省臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科整體水平提升的寶貴契機(jī)。

四川省臨床營(yíng)養(yǎng)科從業(yè)人員工作時(shí)間為14.00(6.50～25.00)年，在營(yíng)養(yǎng)科工作時(shí)間為4.00(2.75～7.00)年，由此可見(jiàn)，四川省臨床營(yíng)養(yǎng)工作開(kāi)展不容樂(lè)觀，仍有相當(dāng)多的醫(yī)院尚處于臨床營(yíng)養(yǎng)科籌建階段。四川省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心應(yīng)對(duì)下屬質(zhì)控分中心及各級(jí)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行需求分級(jí)，通過(guò)分級(jí)培訓(xùn)，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)幫扶，并進(jìn)行持續(xù)的后效評(píng)價(jià)，不斷完善本省臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科建設(shè)工作。同時(shí)，由于學(xué)科建制問(wèn)題，臨床營(yíng)養(yǎng)科執(zhí)業(yè)資質(zhì)認(rèn)證同時(shí)存在醫(yī)師資格證、營(yíng)養(yǎng)師專業(yè)資格證和護(hù)理專業(yè)資格證3種情況。此次調(diào)查顯示，具有醫(yī)師資格證的從業(yè)人員僅占34.6%；具有營(yíng)養(yǎng)師專業(yè)資格證的從業(yè)人員占56.7%；具備護(hù)理專業(yè)資格證的從業(yè)人員占36.8%。從學(xué)科長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，需繼續(xù)提高具備醫(yī)師資格證從業(yè)人員的比例，以滿足臨床工作需求。

3.2建議

3.2.1推動(dòng)臨床營(yíng)養(yǎng)本科教學(xué)改革 目前全國(guó)高校設(shè)立營(yíng)養(yǎng)相關(guān)專業(yè)學(xué)制均為4年，學(xué)位為理學(xué)士。課程設(shè)置涉及臨床營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)容極少，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課設(shè)置不足，畢業(yè)生大多未從事?tīng)I(yíng)養(yǎng)專業(yè)，進(jìn)臨床工作的更少。更重要的是，營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)率較低[3]。其中有一部分原因?yàn)椋菏谟锠I(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)學(xué)生理學(xué)士學(xué)位而非醫(yī)學(xué)士學(xué)位，剝奪了學(xué)生報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)專業(yè)學(xué)生無(wú)法參與到臨床營(yíng)養(yǎng)的日常工作中[4]。因此，需盡快設(shè)立相關(guān)診療科目，增加高等教育和職業(yè)培養(yǎng)的專業(yè)依循，減少跨專業(yè)兼職、代職和?？苾?nèi)一崗多職的現(xiàn)象，保證營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)、技術(shù)成長(zhǎng)以及專業(yè)技能型人才的?？茖Ｓ?，保證醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)專科建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展[5]。2018年全國(guó)新增“醫(yī)學(xué)技術(shù)”一級(jí)學(xué)科(共5所高校)，僅四川大學(xué)在“醫(yī)學(xué)技術(shù)”下設(shè)置“臨床營(yíng)養(yǎng)”二級(jí)學(xué)科專業(yè)代碼：101008，2018年9月開(kāi)始招生。

3.2.2關(guān)注基層專業(yè)人才隊(duì)伍培養(yǎng) 但是，臨床營(yíng)養(yǎng)本科生的培養(yǎng)，并不能在短時(shí)間內(nèi)解決本省臨床營(yíng)養(yǎng)人才嚴(yán)重缺乏的問(wèn)題。國(guó)家明確規(guī)定三甲醫(yī)院必須設(shè)有營(yíng)養(yǎng)科[6]。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高級(jí)職稱及碩士以上學(xué)位從業(yè)人員均集中在三甲醫(yī)院。目前大部分醫(yī)院及其臨床科室并未意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)治療在臨床救治中的重要性，可能是為了迎合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的需要而建立營(yíng)養(yǎng)科[7]。因此，應(yīng)開(kāi)展住院營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)，為基層培養(yǎng)更多的專業(yè)人才隊(duì)伍。理想的臨床營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)方式應(yīng)該是招收醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)、臨床專業(yè)、營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生進(jìn)行為期2年的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科規(guī)范化住院營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)，取得臨床營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書(shū)者才能從事臨床營(yíng)養(yǎng)的工作。要做到這一點(diǎn)，首先必須建立具有中國(guó)特色的規(guī)范化住院營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)模式。此模式應(yīng)當(dāng)具備下列特點(diǎn)：(1)明確的臨床營(yíng)養(yǎng)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)；(2)良好的臨床營(yíng)養(yǎng)師培養(yǎng)基地；(3)面向社會(huì)的招生制度；(4)完善的臨床營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)方案，包括理論學(xué)習(xí)內(nèi)容、臨床培訓(xùn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)、綜合素質(zhì)培訓(xùn)；(5)嚴(yán)格而實(shí)用的考核方法；(6)培訓(xùn)結(jié)束后面向社會(huì)雙向選擇，確定新的工作單位。

2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院率先開(kāi)展住院營(yíng)養(yǎng)師規(guī)范化培訓(xùn)，是目前國(guó)內(nèi)唯一針對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的基地，目前已積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，形成了一套較為完整的臨床營(yíng)養(yǎng)師培養(yǎng)模式[8]。我們的目標(biāo)是使臨床營(yíng)養(yǎng)師的培訓(xùn)逐步與住院醫(yī)師的培訓(xùn)模式相靠攏，提高培訓(xùn)要求，力爭(zhēng)培養(yǎng)出高素質(zhì)的臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人才。2015年，日本全國(guó)共有161個(gè)培養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)師的機(jī)構(gòu)(入學(xué)人數(shù)11 448人)，1 138個(gè)培養(yǎng)管理營(yíng)養(yǎng)師的機(jī)構(gòu)(入學(xué)人數(shù)10 760人)，每年均有2萬(wàn)多人次加入營(yíng)養(yǎng)師隊(duì)伍[9-10]。

3.2.3全面加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè) 營(yíng)養(yǎng)師規(guī)范化培訓(xùn)能夠在短時(shí)間內(nèi)從一定程度解決臨床營(yíng)養(yǎng)人才缺乏的問(wèn)題，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，仍需進(jìn)行全周期全方位全覆蓋人才隊(duì)伍建設(shè)，見(jiàn)圖1。臨床營(yíng)養(yǎng)科工作是個(gè)系統(tǒng)工程，包含面廣，各項(xiàng)工作技術(shù)含量有差別，因此對(duì)從業(yè)人員的需求也是有差異的。尤其是在臨床營(yíng)養(yǎng)師隊(duì)伍匱乏的情況下，營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)該將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的權(quán)力下放給營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士，將各科室原有的護(hù)士團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步發(fā)展成為營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士。營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士只需具備基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，掌握營(yíng)養(yǎng)篩查，部分的營(yíng)養(yǎng)宣教，參與患者隨訪即可[11]。除了本科生、研究生和博士生的培養(yǎng)之外，還需注重畢業(yè)后教育，通過(guò)短期進(jìn)修或中長(zhǎng)期培訓(xùn)的方式，對(duì)在職人員進(jìn)行技能培養(yǎng)。

圖1 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科全周期全方位全覆蓋人才隊(duì)伍建設(shè)

同時(shí)，大多數(shù)人認(rèn)為需要對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)的培訓(xùn)[12-13]。既往調(diào)查表明，臨床醫(yī)生認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者十分重要，但他們沒(méi)有獲得足夠的臨床營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)。即使他們?cè)谂R床前幾年接受了良好的培訓(xùn)，如果他們沒(méi)有得到進(jìn)一步的強(qiáng)化，醫(yī)學(xué)生對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和咨詢的興趣和熱情也會(huì)迅速減弱。因此，在住院醫(yī)師中開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)項(xiàng)目至關(guān)重要。

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科全周期全方位全覆蓋人才隊(duì)伍建設(shè)，可借鑒跨學(xué)科和多專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組(NST)的形式，即由醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師和護(hù)士組成，可以進(jìn)一步確保和提高營(yíng)養(yǎng)治療的質(zhì)量和安全[14-15]。

3.2.4亟需推進(jìn)專業(yè)人才認(rèn)證 美國(guó)、澳大利亞、加拿大、日本等都是營(yíng)養(yǎng)立法和注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師制度比較完善的國(guó)家[16]。2013年，日本營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)受厚生勞動(dòng)省委托，開(kāi)展推進(jìn)管理營(yíng)養(yǎng)師特定專業(yè)領(lǐng)域的人才培養(yǎng)和資格認(rèn)證，目前包括癌癥專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師、腎臟疾病專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師、吞咽困難康復(fù)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的認(rèn)證[17]。由于我國(guó)營(yíng)養(yǎng)師整個(gè)職業(yè)群體定位不清[18]，2016年12月中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)始推行注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師水平評(píng)價(jià)制度，縱觀各國(guó)的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師制度發(fā)展歷程，都是逐步發(fā)展而來(lái)，我國(guó)的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師尚處于試點(diǎn)和起步階段。筆者呼吁中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)能夠?qū)εR床營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行專業(yè)領(lǐng)域的區(qū)分及資格認(rèn)證，以解決臨床營(yíng)養(yǎng)科人才隊(duì)伍匱乏、專業(yè)層次低、資質(zhì)認(rèn)證不一的窘?jīng)r。

因此，只有加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)，提供營(yíng)養(yǎng)人才發(fā)揮的舞臺(tái)，才能夠使臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療、臨床營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)得到蓬勃發(fā)展[19]。