(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院放射科,兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室,國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心,兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地,兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400014)

中樞性尿崩癥(central diabetes insipidus，CDI)系下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)受到破壞導致抗利尿激素合成、分泌和/或轉(zhuǎn)運不足，進而引起腎小管水重吸收功能發(fā)生障礙的一種少見臨床綜合征，以煩渴、多飲和低滲尿為主要臨床表現(xiàn)。依據(jù)病因，CDI分為原發(fā)性CDI和繼發(fā)性CDI。與原發(fā)性CDI多見的成人相比，兒童則以繼發(fā)性CDI多見。因此，臨床上早期明確繼發(fā)性CDI的病因?qū)純褐委煛㈩A后及生長發(fā)育有極為重要的意義。MRI具有多方位、多參數(shù)和較高軟組織分辨率的成像優(yōu)勢，是顯示垂體并尋找CDI病因的最佳檢查方法。目前，國內(nèi)外已有不少關于CDI的臨床研究，但針對兒童CDI的大樣本病因分析及MRI的研究仍比較少見[1]?，F(xiàn)回顧性分析我院2009年1月至2019年6月收治的118例CDI患兒的常見病因及MRI表現(xiàn)，以期為兒童CDI的病因診斷及MRI鑒別診斷提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2009年1月至2019年6月經(jīng)臨床、實驗室檢查、MRI和/或病理檢查確診的CDI患兒118例，其中男57例，女61例；年齡1～14歲，平均(6.7±3.3)歲。臨床表現(xiàn)：所有患兒均有不同程度的煩渴、多飲和多尿，尿量與飲水量相當，其中2例合并性早熟，3例合并身材矮小。

CDI診斷標準[2]：①多飲、多尿，持續(xù)24 h以上尿量>3 000 mL[或200 mL/h，或6 mL/(kg·h)]；②尿比重≤1.005，尿滲透壓≤200 mOsm/kg·H2O；③血漿滲透壓≥300 mOsm/kg·H2O；④尿滲透壓/血漿滲透壓<1；⑤禁水試驗，禁水4～6 h后出現(xiàn)脫水癥狀，尿量恒定，尿比重≤1.015，尿滲透壓不超過血漿滲透壓；⑥垂體加壓素試驗，尿比重迅速上升至1.018及以上，尿滲透壓上升超過9%，尿滲透壓/血漿滲透壓>1；⑦血漿血管加壓素測定，血管加壓素低于正常范圍(1～1.5 ng/L)。CDI排除標準：①低鉀血癥、高鈣血癥等電解質(zhì)紊亂或糖尿病導致的多尿；②精神性因素導致的多飲；③腎性尿崩癥；④影像學資料不全。

1.2 MRI檢查方法

MRI采用1.5 T MR成像系統(tǒng)(Signa Excite HD)或3.0T MR成像系統(tǒng)(Achieva)的8通道頭顱線圈或16通道的頭頸聯(lián)合線圈對患者的下丘腦-垂體軸進行掃描。掃描序列包括矢狀位和冠狀位的快速自旋回波T1WI(TR:400～450 ms，TE:9～16 ms)和T2WI(TR:3 500～5 000 ms，TE:90～120 ms)，層數(shù)6～8層，層厚2～3 mm，間距0.5～1 mm，矩陣256×256，視野24～36 cm，激勵次數(shù)2次。垂體MR增強采用釓噴酸葡胺(0.1 mL/kg)經(jīng)肘靜脈快速手動推入造影劑后，立即行矢狀位及冠狀位的快速自旋回波T1WI(TR:400～450 ms，TE:9～16 ms)掃描，層厚、間距、矩陣及視野參數(shù)同平掃。垂體矢狀位掃描范圍：從一側(cè)海綿竇到另一側(cè)海綿竇。垂體冠狀位掃描范圍：從蝶鞍前緣到后緣。對不配合患兒給予10%水合氯醛(0.5 mL/kg)口服鎮(zhèn)靜或由我院中深度鎮(zhèn)靜中心給予麻醉鎮(zhèn)靜。

1.3 圖像分析

所有圖像均由2名工作8年以上的兒科專業(yè)影像醫(yī)生進行雙盲法閱片。閱片要點包括：垂體后葉T1WI高信號有無消失；垂體柄有無增粗；下丘腦、垂體及垂體柄有無器質(zhì)性病變；病變形態(tài)、信號和周圍組織結(jié)構關系。垂體柄增粗判定標準[3]：矢狀位上垂體柄中部前后徑≥3 mm。未定性垂體柄增粗判定標準：矢狀位上垂體柄中部前后徑≥3 mm，且臨床上未明確病因。垂體后葉高信號消失判定標準： 在T1WI序列的正中矢狀位上，若垂體后葉信號與腦橋信號相近，則判定垂體后葉高信號消失。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 病因分類及構成比

依據(jù)臨床、實驗室、MRI檢查和/或病理檢查結(jié)果，118例患兒中原發(fā)性CDI患兒25例(21.19%)，繼發(fā)性CDI患兒93例(78.81%)。繼發(fā)性CDI的病因構成：腫瘤性病變32例，其中生殖細胞瘤21例(22.58%)、顱咽管瘤10例(10.75%)、垂體腺瘤1例(1.07%)；未定性垂體柄增粗29例(31.18%)；炎性病變朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis，LCH)23例(24.73%)；先天性病變6例，其中原發(fā)性垂體柄阻斷綜合征3例(3.22%)、Rathke′s囊腫2例(2.15%)、空泡蝶鞍1例(1.07%)；顱咽管瘤術后2例(2.15%)；單純性外傷1例(1.07%)，見表1。

表1 CDI患兒的病因及性別構成

2.2 原發(fā)性CDI的MRI表現(xiàn)

本研究中原發(fā)性CDI共25例，其MRI表現(xiàn)為：垂體后葉T1WI高信號消失，垂體前葉及垂體柄正常，下丘腦-垂體軸區(qū)均未見器質(zhì)性病變(圖1)。增強后垂體前葉和垂體柄未見異常強化，下丘腦-垂體軸未見其他器質(zhì)性病變。在間隔半年至2年不等的隨訪過程中，有4例原發(fā)性CDI轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)性CDI(鞍區(qū)生殖細胞瘤)。

a：矢狀位T1WI未見正常垂體后葉高信號；b：矢狀位T2WI示垂體前葉形態(tài)及信號正常；c：冠狀位T1WI示垂體柄居中，連續(xù)

圖1 原發(fā)性CDI患兒MRI(患兒，男，7歲)

2.3 繼發(fā)性CDI的MRI表現(xiàn)

2.3.1 腫瘤性病變 本研究中腫瘤性病變共32例，包括：①生殖細胞瘤21例(圖2)，MRI表現(xiàn)為鞍區(qū)不規(guī)則實性腫塊(71.42%，15/21)和囊實性腫塊(28.57%，6/21)合并垂體后葉T1WI高信號消失；腫塊形態(tài)多不規(guī)則，最大徑約(29.97±10.44)mm；腫塊實性成分平掃多以T1WI等或稍低信號、T2WI稍高信號為主，偶見出血(2例)；增強后腫塊多為不均勻強化；垂體前葉多數(shù)(18例)受壓于蝶鞍底部，平掃顯示不清，增強后可見于鞍底的弧形或新月形強化，少數(shù)(3例)為輕度受壓變扁和移位改變，而信號正常；垂體柄多數(shù)(18例)被破壞、包埋并顯示不清，少數(shù)(3例)早期表現(xiàn)為增粗。②顱咽管瘤10例(圖3)，MRI表現(xiàn)為鞍區(qū)囊實性腫塊合并垂體后葉T1WI高信號消失；腫塊形態(tài)多為橢圓形，最大徑約(31.34±11.5)mm；腫塊平掃信號復雜，T1WI上呈等、低或高的混雜信號，T2WI以高信號多見，邊緣可見弧形低信號鈣化影，增強后邊緣及實性成分有明顯強化；垂體前葉7例因腫塊壓迫顯示不清，3例以受壓后移位、變扁為主，信號無異常；10例垂體柄均顯示不清。③垂體腺瘤1例，MRI表現(xiàn)為蝶鞍內(nèi)腫塊合并垂體后葉T1WI高信號消失；腫塊大小約12.7 mm×8.7 mm，形態(tài)呈“束腰狀”，平掃呈T1WI稍低、T2WI等信號影，增強后早期低于正常垂體，后期明顯強化；垂體柄移位改變。

2.3.2 未定性垂體柄增粗 本研究中未定性垂體柄增粗共29例(圖4)，在所有垂體柄增粗患兒中占69.05%(29/42)，MRI表現(xiàn)為垂體柄增粗合并垂體后葉T1WI高信號消失；增粗范圍3.0～5.2 mm，平均(3.9±0.6)mm；增粗形態(tài)為全段增粗(21例)或結(jié)節(jié)狀增粗(8例)；垂體柄信號均等，增強后明顯均勻強化；垂體前葉形態(tài)及信號無異常。

a：矢狀位T1WI鞍區(qū)可見低信號的實性腫塊，且垂體后葉T1WI高信號未見顯示；b：T2WI可見鞍區(qū)腫塊呈稍高信號，垂體柄破壞顯示不清；c：增強后腫塊明顯強化，垂體前葉受壓于蝶鞍底部，呈弧形強化

圖2 生殖細胞瘤繼發(fā)性CDI患兒MRI(患兒，女，9歲)

a：矢狀位T1WI可見鞍區(qū)囊實性腫塊，囊內(nèi)呈高、等混雜信號，垂體后葉T1WI高信號未見顯示；b：T2WI囊內(nèi)呈稍高或等信號，垂體柄破壞不清；c：增強后囊性腫塊邊緣呈環(huán)狀強化

圖3 顱咽管瘤繼發(fā)性CDI患兒MRI(患兒，女，6歲1個月)

a：矢狀位T1WI見垂體柄全段增粗，垂體后葉T1WI高信號消失；b：T2WI顯示垂體前葉形態(tài)及信號未見異常；c：增強后垂體柄異常強化，而垂體前葉正常強化。

圖4 未定性垂體柄增粗繼發(fā)性CDI患兒MRI(患兒，男，11歲)

2.3.3 LCH 本研究中LCH 23例(圖5)，在所有垂體柄增粗患兒中占30.95%(13/42)，MRI表現(xiàn)為垂體柄增粗(13例)或正常(10例)，合并垂體后葉T1WI高信號消失；增粗的形態(tài)為全段增粗(8例)或結(jié)節(jié)狀增粗(5例)，范圍3.0～5.1 mm，平均(3.9±0.6)mm；垂體柄均為等信號，增強后均勻強化；垂體前葉形態(tài)及信號正常。

2.3.4 原發(fā)性垂體柄阻斷綜合征 本研究中原發(fā)性垂體柄阻斷綜合征3例，其MRI表現(xiàn)為不明原因的垂體柄中斷、不連續(xù)伴垂體后葉T1WI高信號消失，垂體前葉形態(tài)及信號正常。

a：矢狀位T1WI見垂體后葉T1WI高信號消失；b：T2WI見垂體柄呈結(jié)節(jié)狀增粗，垂體前葉稍薄但信號正常；c：增強后結(jié)節(jié)狀增粗的垂體柄明顯強化。

圖5 LCH繼發(fā)性CDI患兒MRI(患兒，男，7歲)

2.3.5 Rathke′s囊腫 本研究中Rathke′s囊腫2例，其MRI表現(xiàn)為垂體中間部囊性結(jié)節(jié)伴垂體后葉T1WI高信號消失；2例囊性結(jié)節(jié)邊界清楚，大小分別約6.1 mm×2.75 mm、22.7 mm×16.2 mm；1例為T1WI等及T2WI低信號，另1例為T1WI高及T2WI低信號，增強后囊壁未見強化；垂體前葉及垂體柄受壓改變，信號正常。

2.3.6 空泡蝶鞍 本研究中空泡蝶鞍1例，其MRI表現(xiàn)為蝶鞍擴大并腦脊液信號填充，伴垂體后葉T1WI高信號消失；垂體前葉受壓變薄并緊貼鞍底，信號未見異常；垂體柄正常。

2.3.7 顱咽管瘤術后和單純性外傷 顱咽管瘤術后2例、單純性外傷1例。前者MRI表現(xiàn)為垂體前葉、后葉及垂體柄未見顯示，周圍組織層次及信號混雜。后者為垂體柄不連續(xù)，垂體后葉T1WI高信號消失，垂體前葉形態(tài)及信號正常。

3 討論

CDI病因復雜，不同文獻報道有一定差異，其差異原因與年齡構成、診斷水準、隨訪時間等因素有關，但年齡構成是其主要影響因素[1,4-5]。研究顯示，成人CDI的病因以原發(fā)性常見(25%～70%)，而兒童CDI則以繼發(fā)性常見(52%～90%)[5-6]，本組兒童CDI以繼發(fā)性為主(78.81%)，與上述報道一致。但對比國內(nèi)外文獻，本組病例原發(fā)性CDI的發(fā)病率雖然低于國內(nèi)多數(shù)文獻報道的48%～59.5%[7-8]，但仍明顯高于國外報道的8%～12%[9-10]，分析可能與隨訪時間不同有關。有文獻報道約50%的原發(fā)性CDI是平均隨訪10年后才最終確診[7]，而本組病例多數(shù)未隨訪至這一年限。成人繼發(fā)性CDI病因前三位依次為炎癥、腫瘤及外傷，兒童繼發(fā)性CDI病因則依次為腫瘤、LCH和先天發(fā)育畸形[6,11]。在本組患兒中，繼發(fā)性CDI的發(fā)病率從高到低依次為鞍區(qū)腫瘤、未定性垂體柄增粗、LCH、外傷和先天性病變，其中除未定性垂體柄增粗外，其余均與文獻報道基本相符。

垂體柄增粗是一種MRI表現(xiàn)無特異性的影像學診斷，因病因診斷困難和早期認識不足，部分文獻未將其視為一種CDI的病因進行統(tǒng)計與報道[1,2,6]。隨著對垂體柄增粗認識的不斷深入，在近年來的國內(nèi)外文獻報道中，垂體柄增粗的發(fā)病率逐漸增高，為繼發(fā)性CDI的30%～37%[12-13]。在本組患兒中，垂體柄增粗是繼發(fā)性CDI的最常見病因，約占繼發(fā)性CDI的45.16%。有研究認為增粗的原因與腫瘤或炎癥細胞浸潤有關[13]，腫瘤細胞浸潤導致垂體柄增粗已經(jīng)得到較多研究證實，成人以轉(zhuǎn)移瘤多見，兒童則以生殖細胞腫瘤多見。本組患兒中有4例原發(fā)性CDI在隨訪中出現(xiàn)垂體柄增粗，最終證實為生殖細胞瘤。炎癥細胞浸潤導致垂體柄增粗確診困難[14]，成人多見于結(jié)節(jié)病、淋巴細胞性垂體炎和肉芽腫性垂體炎等，兒童則以LCH多見。本組垂體柄增粗患兒中，僅有13例(30.95%，13/42)LCH，其他29例(69.05%，29/42)病因仍未明確，本研究將其歸類為未定性垂體柄增粗。由于穿刺活檢的應用限制，多數(shù)未定性垂體柄增粗短期無法確診，但結(jié)合文獻研究推測其可能的病因為其他炎性病變(如自身免疫性垂體炎等)、少數(shù)未確診的LCH、早期微腫瘤以及正常垂體柄增粗變異等[15-17]。總而言之，垂體柄增粗是一種常見的、且容易忽視的CDI病因，雖然其復雜且多數(shù)短期隨訪無法明確，但重視隨訪是極為重要的。

在鞍區(qū)腫瘤繼發(fā)性CDI病例中，成人和兒童均以生殖細胞腫瘤和顱咽管瘤多見，但成人還偶見腦膜瘤、垂體轉(zhuǎn)移瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤等報道[18]，兒童則偶見毛細胞星型細胞瘤或畸胎瘤[4]。本研究患兒以生殖細胞瘤和顱咽管瘤為主，垂體腺瘤僅有1例，與文獻報道大致相符[4]。雖然生殖細胞瘤和顱咽管瘤都是引起兒童CDI的最常見實體腫瘤，但治療方式完全不同，故研究二者MRI表現(xiàn)具有重要意義。通過本組病例MRI表現(xiàn)和文獻復習[19-21]，本研究總結(jié)生殖細胞瘤與顱咽管瘤的MRI鑒別要點主要有：生殖細胞瘤為不規(guī)則實性腫塊，而顱咽管瘤則多為囊實性腫塊；生殖細胞瘤T1WI多為等或稍低信號，而顱咽管瘤T1WI可呈等、低或高的混雜信號；顱咽管瘤T2WI?？梢姷托盘栤}化影，而生殖細胞瘤無此征象；增強后生殖細胞瘤多為斑片狀強化，而顱咽管瘤多為邊緣環(huán)狀強化。毛細胞星型細胞瘤、畸胎瘤或垂體腺瘤的MRI表現(xiàn)與上述兩種腫瘤有明顯差異，影像學上極容易鑒別。

在先天性病變繼發(fā)性CDI病例中，文獻報道以兒童為主，成人較為少見，其常見的疾病包括原發(fā)性垂體柄阻斷綜合征、Rathke′s囊腫、空泡蝶鞍和視隔發(fā)育不良等[9,22-23]。本組患兒中有3例原發(fā)性垂體柄阻斷綜合征、2例Rathke′s囊腫和1例空泡蝶鞍。結(jié)合文獻報道[24-25]，本研究總結(jié)上述先天性病變MRI表現(xiàn)除共有垂體后葉T1WI高信號消失這一特點外，還各具特點：原發(fā)性垂體柄阻斷綜合征MRI特點為垂體柄中斷或伴變細；Rathke′s囊腫的MRI表現(xiàn)與囊內(nèi)成分有關，但多為T1WI高信號，T2WI等、高或低信號影改變，垂體柄可呈壓迫、推移改變或顯示不清；空泡蝶鞍MRI表現(xiàn)為蝶鞍內(nèi)充滿腦脊液信號影，垂體前葉不同程度受壓變扁呈線樣或淺皿樣覆于鞍底，信號未見明顯異常，伴或不伴蝶鞍擴大。此外，文獻報道在外傷繼發(fā)CDI病例中以鞍區(qū)手術和單純外傷為常見[26]。本研究中有2例繼發(fā)于顱咽管瘤術后，1例繼發(fā)于單純顱腦外傷，與上述文獻相符[26]。外傷性CDI的MRI表現(xiàn)特點是垂體柄中斷伴垂體后葉T1WI高信號消失，但有確切的外傷和手術史是前提條件。

原發(fā)性CDI分為特發(fā)性CDI和遺傳性CDI，其中特發(fā)性CDI的病因及發(fā)病機制不明確，而遺傳性CDI的病因可能與抗利尿激素合成基因突變有關[27]。在除外鞍區(qū)器質(zhì)性病變的前提條件下，垂體后葉T1WI高信號消失是診斷原發(fā)性CDI的特征性MRI表現(xiàn)，本研究結(jié)果與文獻相符[28]。但進一步查閱文獻發(fā)現(xiàn)，單純依靠這一特征性MRI表現(xiàn)診斷原發(fā)性CDI可能出現(xiàn)假陰性與假陽性。假陽性原因包括MRI掃描層厚過大、垂體鄰近結(jié)構容積效應以及垂體后葉發(fā)育不良等因素導致的垂體后葉T1WI高信號不可見[29]；假陰性可出現(xiàn)于極為罕見的遺傳性CDI，因為學者發(fā)現(xiàn)無功能的抗利尿激素在T1WI上仍可表現(xiàn)為高信號[30]。

綜上，兒童CDI的病因復雜，較成人有一定特殊性。MRI是一種可明確CDI病因并進行影像診斷的重要檢查方法。原發(fā)性CDI和未定性垂體柄增粗合并尿崩癥的患兒應重視隨訪，警惕后期出現(xiàn)繼發(fā)性病變。