張 潔 鄭 華 韓佳琳 仲 云 楊 寧 王好杰

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)局限于擴(kuò)血管、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗氧化等，能夠在一定程度上緩解癥狀，但臨床療效有限。中醫(yī)藥在DPN的預(yù)防和治療方面有一定優(yōu)勢。但糖尿病周圍神經(jīng)病變病程長，病情變化多端，此時(shí)并發(fā)癥已較多，且患者長期服用多種藥物，往往虛實(shí)兼見、寒熱錯(cuò)雜，給臨床辨證及療效的評價(jià)增加了難度，即便是較為完善的證型也很難覆蓋所有的臨床表現(xiàn)。在2010年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中將本病中醫(yī)病名正式確定為“消渴病痹證”，并給出了診療方案，多年來在應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局診療方案時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)該方案存在證型涵蓋面窄，不能充分反映臨床錯(cuò)綜復(fù)雜的病情變化，療效欠佳等缺陷，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。在國家中醫(yī)藥管理局“讀經(jīng)典、做臨床、跟名師”方針指導(dǎo)下，我們將經(jīng)典理論應(yīng)用于臨床，采用六經(jīng)辨證，以經(jīng)方為底方加減治療，并將中醫(yī)特色療法進(jìn)一步充實(shí)、完善，通過數(shù)年的臨床觀察、實(shí)踐、總結(jié)形成了一整套行之有效、簡便易行、中醫(yī)特色突出的優(yōu)化方案，臨床上收到了滿意療效?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月—2018年12月濰坊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者600例，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組300例。治療組中男146例，女154例；平均年齡(58.56±9.14 )歲，均病程(7.76±4.23)年。對照組中男147例，女153例；平均年齡(58.51±9.22)歲，平均病程(7.57±4.13)年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國 2 型糖尿病防治指南(2017年版)[1]中糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)治療組采用《傷寒論》六經(jīng)辨證：太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。對照組參照2010年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中消渴痹證(糖尿病周圍神經(jīng)病變)診療方案。 消渴痹證臨床常見證候： ①氣虛血瘀證：肢體麻木，如有蟻行感，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。②寒凝血瘀證：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)澀。③陰虛血瘀證：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚，或灼熱疼痛，五心煩熱，失眠多夢，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲飲，便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。④痰瘀阻絡(luò)證：肢體麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。⑤肝腎虧虛證：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，陽痿不舉，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力。⑥腎虛血瘀證：腰膝酸軟，腰痛，畏寒，陽痿不舉，雙下肢發(fā)涼、麻木、疼痛，骨松齒搖，耳鳴，舌質(zhì)暗淡，有瘀斑，脈沉澀無力。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～70歲；③最近2個(gè)月內(nèi)血糖波動(dòng)小，控制佳；④意識清醒，無精神障礙，能積極配合檢查及參與治療；⑤治療前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行糖尿病周圍神經(jīng)病變治療；⑥自愿參與本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①有其它嚴(yán)重的糖尿病急慢性并發(fā)癥(如增殖性視網(wǎng)膜炎、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失)患者；②患有嚴(yán)重的心、腦、腎疾患及惡性腫瘤、慢性酒精中毒等；③嚴(yán)重精神刺激、嚴(yán)重外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)；④長期臥床；⑤妊娠期、哺乳期婦女；⑥長期酗酒；⑦有精神或心理疾患；⑧有肢體畸形、外傷或水腫；⑨過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。

1.6 治療方法2組均給予糖尿病基礎(chǔ)治療：糖尿病教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物和/或胰島素，控制血壓、調(diào)脂等。使用血管擴(kuò)張劑、營養(yǎng)神經(jīng)劑、抗血小板聚集劑、醛糖還原酶抑制劑、神經(jīng)節(jié)苷脂及抗氧化劑、改善循環(huán)劑等藥。治療組采用六經(jīng)辨證： ①寒濕阻滯太陽經(jīng)脈：上肢及下肢后側(cè)或背部麻痛、冷感，肌肉酸痛，易感冒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮弦。治以散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)，予黃芪桂枝五物湯合麻黃湯加減。②寒濕阻滯少陽經(jīng)脈：肢體外側(cè)麻木、疼痛、寒冷，兼晨起口苦、胸脅滿悶、胃納欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治以溫通少陽經(jīng)脈，予柴胡桂枝湯加減。③寒濕阻滯厥陰經(jīng)脈：大腿及小腿內(nèi)側(cè)麻痛、寒冷、蟻行感，時(shí)伴巔頂痛、口水多、大便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦。治以暖肝溫經(jīng)、除濕散寒，予當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加減。④少陰虛寒凝滯：四肢末端寒冷、疼痛，得溫則減，遇寒加重，夜間重，常難以入睡、身重倦臥、小便清長、大便溏，唇暗舌青，舌體胖大，苔白滑，脈沉弱。治以溫陽益氣、散寒止痛，予烏頭湯、黃芪桂枝五物湯、麻黃附子細(xì)辛湯加減。⑤少陰陽明同?。罕憩F(xiàn)臟腑熱經(jīng)絡(luò)寒四肢痛、麻、涼，口干口臭，心胸灼熱，口瘡，小便黃，大便干，舌紅，舌體胖大，苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)尺沉弱。治以溫經(jīng)絡(luò)寒清臟腑熱，予烏頭湯合大黃黃連瀉心湯加減; ⑥太陰里虛，陽氣郁遏：癥見四肢發(fā)熱，或肌表發(fā)熱，身如火燒一樣，捫之烙手，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。火郁發(fā)之，予升陽散火湯加減。配合中醫(yī)特色療法：中藥足浴方(生麻黃、透骨草、桂枝、雞血藤、伸筋草、川芎、艾葉、紅花、蘇木)，水煎800～1000 ml，保持水溫40°C，足浴20～30 min，每日1～2次。中藥離子導(dǎo)入治療(桃仁、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、透骨草、白芥子、細(xì)辛、延胡索、川烏、草烏、紅花、雞血藤、牛膝、桑枝等)，水煎濃縮，取藥液利用中頻離子導(dǎo)入儀治療，每日1次。針刺療法：根據(jù)“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之”原則，分型施治。艾灸、穴位貼敷：隔骨寧丸藥餅艾灸或穴位貼敷手三里、曲池、外關(guān)、合谷、足三里、血海、陽陵泉、涌泉等穴位，每日1次。穴位注射：維生素B1、甲鈷胺行足三里、曲池穴位注射，每日1次。中醫(yī)特色護(hù)理：包括健康指導(dǎo)，病情觀察(癥狀、伴隨癥狀、肢體外觀等)，一般護(hù)理，飲食護(hù)理，用藥護(hù)理，辨證施護(hù)，中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)等。對照組采用國家中醫(yī)藥管理局頒布的“消渴病痹證”診療方案：①氣虛血瘀證：治以補(bǔ)氣活血，化瘀通絡(luò)，補(bǔ)陽還五湯加減。② 寒凝血瘀證：治以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛，當(dāng)歸四逆湯加減。③陰虛血瘀證：治以滋陰活血，柔筋緩急，芍藥甘草湯合四物湯加減。④痰瘀阻絡(luò)證：治以化痰活血，宣痹通絡(luò)，指迷茯苓丸合黃芪桂枝五物湯加減。 ⑤肝腎虧虛證：治以滋補(bǔ)肝腎、填髓充肉，壯骨丸加減。⑥腎虛血瘀證：治以補(bǔ)腎活血，鹿茸方加減。配合中醫(yī)外治法：熏洗法：溫經(jīng)散寒足浴方(水蛭15 g，地龍12 g，土鱉蟲15 g，桃仁10 g，紅花10 g，蘇木15 g，乳香10 g，沒藥10 g，桂枝10 g，艾葉30 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g等)；針灸療法：具體結(jié)合針灸科會(huì)診醫(yī)師建議，由針灸科醫(yī)師實(shí)施治療，根據(jù)病情需要選擇體針、耳針、電針等不同的治療手段。推拿療法：根據(jù)病情需要選擇。艾灸：下肢癥狀為主者，隔骨寧丸藥餅灸足三里、血海、陽陵泉、涌泉。穴位注射：維生素B1、B12足三里、曲池穴位注射，日1次。

1.7 觀察指標(biāo)中醫(yī)證候、空腹血糖、糖化血紅蛋白、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCN)、多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)[2]、生活質(zhì)量及安全性指標(biāo)均為治療前及結(jié)束后各觀測1次。①中醫(yī)證候療效：根據(jù)中醫(yī)證候計(jì)分法判定。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3](2002 年試行版)制定。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。注：計(jì)算公式(尼莫地平法)臨床痊愈：中醫(yī)癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%；顯效：中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足 30%。②中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002 年試行版)制定。分為輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表(SF-36量表)進(jìn)行評價(jià)[4]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后證候積分比較治療前，2組比較，P>0.05；組內(nèi)比較，治療8周后，2組證候積分均較治療前下降(P<0.05)；2組組間比較，P均<0.05。見表1。

表1 2組患者治療前后證候積分比較 (例，

2.2 2組患者中醫(yī)證候療效比較見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)， 2組比較，1)P<0.05

2.3 2組患者治療前后空腹血糖情況比較治療前，2組比較，P>0.05；治療后,2組患者空腹血糖水平均有所下降，P<0.05。見表3。

表3 2組患者治療前后空腹血糖情況 (例，

2.4 2組患者治療前后糖化血紅蛋白比較治療前，2組比較，P>0.05，治療后,2組糖化血紅蛋白均有所下降，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

組別例數(shù)治療前(%)治療后(%)治療組3008.4±0.56.6±0.3對照組3008.5±0.67.0±0.7

2.5 2組患者治療前后腓總神經(jīng)MNCV情況比較治療前2組比較，P>0.05；治療后,2組患者M(jìn)NCV均有所增加，組內(nèi)比較、組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后腓總神經(jīng)MNCV情況比較 (例，

2.6 2組患者治療前后腓腸神經(jīng)SNCN情況比較治療前2組比較，P>0.05；治療后,2組患者SNCN均有所增加，組內(nèi)比較、組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者治療前后腓腸神經(jīng)SNCN情況比較 (例，

2.7 2組患者治療前后TCSS比較治療前，2組比較，P>0.05；治療后,2組患者TCSS均有所下降，組內(nèi)比較、組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者治療前后TCSS情況比較 (例，

2.8 2組患者治療前后各維度生活質(zhì)量比較治療前，2組比較，P>0.05；治療后,2組患者生活質(zhì)量評分均有所上升，組內(nèi)比較、組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表8。

表8 2組患者治療前后患者生活質(zhì)量評分比較 (例，

2.9 安全性評價(jià)治療前后，2組患者的血、尿、大便常規(guī)和肝腎功能檢查均未見異常。患者均未見任何明顯不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)優(yōu)勢病種是指西醫(yī)目前沒有好的治療方法或療效，而中醫(yī)能治且療效確切的疾病，或是中西醫(yī)治療療效肯定，但中藥不良反應(yīng)相對較少，且不易引發(fā)藥源性、醫(yī)源性疾病的病種[5]。“消渴病痹證”為我院內(nèi)分泌科的優(yōu)勢病種，多年來在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不斷優(yōu)化。但消渴病痹證病情錯(cuò)綜復(fù)雜，臟腑辨證難以涵蓋所有的證型。六經(jīng)辨證以三陰三陽定病位，明病性，兼顧氣血津液，病理產(chǎn)物，結(jié)合體質(zhì)之異，層層深入，對疾病發(fā)生發(fā)展過程中的各種癥狀進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，它包括病、脈、證、治4個(gè)方面，治法涵蓋了汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法，為后世諸多辨證和治療方法之源。六經(jīng)辨證是總綱，當(dāng)運(yùn)用一般的辨證走不通時(shí)，運(yùn)用六經(jīng)辨證往往會(huì)收到意想不到的效果。因此，我們采用六經(jīng)辨證對消渴病痹證的優(yōu)勢病種進(jìn)行優(yōu)化，得到了成功的驗(yàn)證。

本研究顯示：在中醫(yī)證候療效方面，治療組明顯優(yōu)于對照組，組內(nèi)比較、組間比較，P<0.05；2組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白均有所改善，組內(nèi)比較，P<0.05，組間比較無差異；治療 8 周后，2組患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有明顯提高，治療組優(yōu)于對照組；2組患者TCSS比較均有所下降，治療組更明顯，組內(nèi)比較、組間比較，P<0.05；經(jīng)過治療，2組患者的生活質(zhì)量總評分均顯著提高，治療組更明顯，組內(nèi)、組間比較有顯著差異，P<0.05；安全性良好。

六經(jīng)辨證切中糖尿病周圍神經(jīng)病變的基本病機(jī)，除改善局部癥狀外，更從整體調(diào)治，再配合中藥熏藥方、中藥足浴方、中藥離子導(dǎo)入、針刺、艾灸、穴位貼敷、穴位注射等療法，通過直接接觸皮膚，散寒通絡(luò)止痛力量加強(qiáng)，改善局部循環(huán)，進(jìn)一步減輕肢體麻木疼痛等局部癥狀，通過整體調(diào)節(jié)，從而間接降低血糖，使受損的神經(jīng)得到精血津液的濡養(yǎng)而恢復(fù)功能，神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，并把中醫(yī)特色護(hù)理納入其中， 多管齊下，使臨床療效得到了顯著提高，生活質(zhì)量得到顯著改善。

綜上所述，經(jīng)典理論指導(dǎo)下中醫(yī)綜合治療優(yōu)化方案可能通過改善代謝障礙、血管病變、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、抗氧化應(yīng)激等多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)修復(fù)損傷神經(jīng)，改善周圍神經(jīng)病變，而達(dá)到改善患者的中醫(yī)證候、體征、各項(xiàng)指標(biāo)變化，提高生活質(zhì)量的目的。