胡繼川，畢 娟，周 婷，李 莉，馮 瑩

（華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院東西湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430040）

癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性腦梗死是腦梗死的一大類(lèi)，病死率及致殘率極高[1]。目前藥物保守治療仍然是絕大多數(shù)患者的一線(xiàn)選擇[2-3]，現(xiàn)行的研究發(fā)現(xiàn)雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）給患者帶來(lái)了很大的獲益。然而越來(lái)越多的研究表明，雙抗21天后患者的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，并不改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。國(guó)外有研究者提出用西洛他唑替代，可惜的是目前為止，尚缺乏國(guó)內(nèi)臨床數(shù)據(jù)。為此，本研究主要探討癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者西洛他唑和阿司匹林序貫治療的預(yù)后比較，為臨床更精準(zhǔn)的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2017年1月于華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院東西湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，確診為癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，藥物治療的患者100例。收集其一般臨床資料進(jìn)行比較。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡≥45歲。（2）符合癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷。（3）入院mRS評(píng)分≥3分。（4）規(guī)范接受雙抗治療者。（5）無(wú)出血傾向、無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等實(shí)質(zhì)臟器疾??；近期無(wú)重大手術(shù)史。（6）患者（委托人）知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入院基礎(chǔ)NIHSS評(píng)分＞15分?；颊吆喜⑵渌鞴倩蝻B腦其他嚴(yán)重疾病。家屬拒絕或無(wú)法完成隨訪者。

1.3 治療方法

所有的患者在腦梗后接受阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，共計(jì)21天；后進(jìn)行開(kāi)放式分組：試驗(yàn)組：序貫應(yīng)用阿司匹林100 mg +西洛他唑100 mg；對(duì)照組：阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg。共計(jì)治療6個(gè)月。

1.4 一般臨床資料觀察

性別、年齡、入院時(shí)收縮壓、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、心臟病史、卒中史、吸煙史、飲酒史、糖化血紅蛋白（HBA1C%）、低密度脂蛋白（LDL-C）、膽固醇（CHOL）、隨機(jī)血糖（GLU）、發(fā)病時(shí)間、NIHSS評(píng)分、閉塞血管（前、后循環(huán)）。

1.5 臨床預(yù)后觀察

根據(jù)改良RANKIN量表（mRS量表）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，電話(huà)隨訪所有納入患者90天mRS，0～2分表示良好預(yù)后，3～5分表示不良預(yù)后，依此分成兩組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率描述，組間比較采用x2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s描述，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料

共收集到100例患者，其中實(shí)驗(yàn)組32例，對(duì)照組68例。實(shí)驗(yàn)組女10（31.35%），平均65.13±10.85歲；對(duì)照組女28（41.3%），平均67.59±10.43歲。兩組患者在一般臨床資料，主要包括性別、年齡、入院時(shí)三高病史、降壓藥物使用情況、腦卒中病史、吸煙史、飲酒史、低密度脂蛋白（LDL-C）、膽固醇（CHOL）、血糖（GLU）、發(fā)病時(shí)間、NIHSS評(píng)分、閉塞血管（前、后循環(huán)）未見(jiàn)明顯差異，具有可比性。

2.2 兩組患者的臨床預(yù)后觀察

結(jié)果表明，兩組患者在臨床預(yù)后上試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，尤其是在死亡人數(shù)和出血轉(zhuǎn)化人數(shù)上，試驗(yàn)組較對(duì)照組明顯減少，出血轉(zhuǎn)化人數(shù)試驗(yàn)組也較對(duì)照組明顯減少。見(jiàn)表1。

3 討 論

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)序貫應(yīng)用阿司匹林100mg +西洛他唑100mg患者的臨床預(yù)后和出血風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，這表明阿司匹林聯(lián)合西洛他唑治療具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，其一方面可以延續(xù)雙抗的臨床癥狀有效性，另外一方面可以減少患者的不良預(yù)后，如出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。為了更加清晰的比較兩組患者的臨床愈合，我們進(jìn)一步的分析了兩組患者預(yù)后差異具體情況。結(jié)果表明，兩組患者在臨床預(yù)后上試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，尤其是在死亡人數(shù)和出血轉(zhuǎn)化人數(shù)上，試驗(yàn)組較對(duì)照組明顯減少，出血轉(zhuǎn)化人數(shù)試驗(yàn)組也較對(duì)照組明顯減少。

表1 兩組患者的臨床預(yù)后觀察結(jié)果[±s，n（%）]

表1 兩組患者的臨床預(yù)后觀察結(jié)果[±s，n（%）]

組別 試驗(yàn)組（32） 對(duì)照組（68） P NIHSS評(píng)分 12.97±3.43 15.64±4.38 0.035 mRS良好預(yù)后 18（56.25%） 27（39.70%） 0.003 mRS不良預(yù)后 14（43.75%） 41（61.30%） 0.005再發(fā)腦血管病人數(shù) 8（25.0%） 22（32.35） 0.047死亡人數(shù)[n（%)] 2（6.25%） 8（11.76%） 0.005出血轉(zhuǎn)化人數(shù)[n（%)] 5（15.62%） 17（25.0%） 0.039

究其原因，可能與影響癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄預(yù)后的因素有急診NIHSS評(píng)分、急診至再通時(shí)間、是否再通等有關(guān)[4-5]。其中NIHSS評(píng)分是影響患者mRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基線(xiàn)NIHSS評(píng)分越高，患者對(duì)腦缺血的耐受力越差，神經(jīng)功能缺損癥狀越重。NIHSS評(píng)分是快速判斷是否為大血管閉塞的有效方法。研究顯示NIHSS評(píng)分≥10分時(shí)其對(duì)大血管閉塞的預(yù)測(cè)達(dá)到最佳特異性（74%）和敏感性（73%）[6]。而對(duì)于大血管閉塞型腦梗死，即使獲得了有效開(kāi)通，其腦梗死范圍、程度、并發(fā)癥等仍較嚴(yán)重，預(yù)后較差[7]。另外，有研究表明，抗血栓治療的有效性每增加一小時(shí)，良好預(yù)后的發(fā)生率就下降38%[8]?？赡艿脑?yàn)椋Y狀發(fā)生至再通的時(shí)間越長(zhǎng)，腦細(xì)胞壞死程度越嚴(yán)重，可挽救的腦組織越少。

總之，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性患者的藥物保守治療仍然是一線(xiàn)選擇。雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）給患者帶來(lái)了很大的獲益，然而其可能帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，并不改善患者的預(yù)后等。序貫西洛他唑治療對(duì)于氯吡格雷抵抗的患者不失為一種重要的臨床選擇?？上У氖潜狙芯繕颖玖啃?，缺乏大規(guī)模RCT研究。