石 慧，胡建國

卵巢癌是繼宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌之后，發(fā)生在婦女生殖系統(tǒng)的第三大常見的惡性腫瘤，且致死率居高不下。迄今為止，卵巢癌早期檢測的有效手段仍然缺乏，為了改善預后，提高病人生命質(zhì)量，卵巢癌的早期診斷一直備受人們的關注。據(jù)報道[1]，卵巢癌病人血液呈高凝狀態(tài)，D-二聚體水平普遍增高。且不同的臨床分期病人，血D-二聚體表達水平不同。傳統(tǒng)的腫瘤標志物糖類抗原125(CA125)，普遍用于卵巢癌的診療和監(jiān)測，敏感度高，但易受月經(jīng)等生理因素的影響。相比較而言，人附睪蛋白4(HE4)在卵巢癌的診斷方面，特異性較強，但也存有一定的局限性。因此，多種指標聯(lián)合測定變得尤為重要。本研究通過聯(lián)合檢驗卵巢癌病人血D-二聚體、HE4及CA125的水平，探究其在診斷早期卵巢癌中的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年8月經(jīng)蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院診治的病理活檢確診為卵巢惡性腫瘤的病人122例(卵巢癌組)，根據(jù)術中腫瘤浸潤的范圍進行FIGO分期，其中Ⅰ期20例，Ⅱ期33例，Ⅲ期46例，Ⅳ期23例，年齡17～81歲。另選取同期就診經(jīng)影像學檢測診斷為卵巢良性腫瘤的病人113例，年齡16～76歲。再選取同期進行健康體檢并合格的女性121名，年齡27～68歲。所有納入對象入院前并未接受過放化療，無用藥，無凝血系統(tǒng)疾病，無重要器官疾病。所有病患對本研究均知情同意。

1.2 檢測方法 所有納入對象在術前2～3 d空腹取靜脈血，放置枸櫞酸鈉抗凝管和普通試管中，分別用于D-二聚體和HE4、CA125的測定。常溫狀態(tài)，靜置0.5～1 h，3 000 r/min分別離心10 min和5 min，分離出血漿。利用化學發(fā)光微粒子免疫反應法測定CA125和HE4，免疫比濁法測定D-二聚體的濃度。所有的監(jiān)測指標均使用原裝試劑和質(zhì)控品，嚴格規(guī)范化操作。

1.3 各指標的參考范圍 血D-二聚體<0.59 mg/L；CA125<35 U/L；血HE4 <140 pmol/L。結合病理和臨床，聯(lián)合檢驗時，至少一項大于此范圍，即判定為陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法 非正態(tài)計量資料，以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(P25和P75)的方式表示。采用秩和檢驗。根據(jù)血CA125、D-二聚體、HE4水平繪制受試者工作特征曲線(ROC) ，計算ROC曲線下面積(AUC)，評價血CA125、D-二聚體、HE4水平對卵巢癌的診斷價值。

2 結果

2.1 各組納入對象血CA125、D-二聚體、HE4水平檢測結果的比較 血CA125和HE4水平卵巢癌組>良性腫瘤組>健康對照組(P<0.05～P<0.01)，血D-二聚體水平，卵巢癌組高于良性腫瘤組和健康對照組(P<0.01)，良性腫瘤組和健康對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 各組納入對象血D-二聚體、CA125、HE4水平測定結果的比較[M(P25，P75)]

與卵巢癌組比較**P<0.01；與良性腫瘤組比較△P<0.05

2.2 不同臨床分期的卵巢癌病人中血D-二聚體、CA125、HE4檢測水平的比較 不同臨床分期的卵巢癌病人中血D-二聚體、CA125、HE4水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；隨著卵巢癌惡性程度的增高，病人血CA125、HE4指標水平也不斷升高，血D-二聚體Ⅲ期和Ⅳ期>Ⅱ期>Ⅰ期，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)，Ⅲ期和Ⅳ期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 單項指標及三項聯(lián)檢在卵巢癌病人中的比較 單獨檢測，CA125靈敏度最高，HE4特異度最高；三項指標聯(lián)合檢測時，靈敏度明顯上升，可達94.26%，特異度基本沒有降低，陰性預測值、陽性預測值都有不同幅度的提升(見表3)。

2.4 D-二聚體、CA125和HE4單獨與聯(lián)合檢測診斷卵巢癌的ROC曲線分析 以卵巢良性腫瘤組為參照繪制ROC曲線，并且計算AUC，D-二聚體、CA125、HE4 三者聯(lián)合監(jiān)測診斷早期卵巢癌(Ⅰ～Ⅱ期)和卵巢癌(Ⅰ～Ⅳ期)時的AUC分別為0.913和0.959，均比各指標單獨檢測時明顯提升，說明D-二聚體、CA125、HE4三項生物學指標在聯(lián)合監(jiān)測卵巢癌方面表現(xiàn)出優(yōu)異的診斷價值(見圖1、2及表4)。

表2 卵巢癌組不同臨床分期血D-二聚體、CA125、HE4水平的比較[M(P25，P75)]

與Ⅰ期比較*P<0.05,**P<0.01；與Ⅱ期比較△P<0.05,△△P<0.01；與Ⅲ期比較#P<0.05,##P<0.01

表3 卵巢癌病人各指標單項及聯(lián)合檢測的結果(%)

表4 D-二聚體、CA125和HE4單獨與聯(lián)合檢測診斷卵巢癌效能分析

分組AUCSEP95%CI早期卵巢癌(Ⅰ～Ⅱ)(n=53) D-二聚體0.8640.039<0.010.788～0.941 CA1250.8240.055<0.010.717～0.931 HE40.8480.040<0.010.769～0.927 D-二聚體+CA125+HE40.9130.032<0.010.84～0.976卵巢癌(Ⅰ～Ⅳ期)(n=122) D-二聚體0.9290.21<0.010.888～0.970 CA1250.9290.23<0.010.884～0.974 HE40.9140.23<0.010.868～0.959 D-二聚體+CA125+HE40.9590.17<0.010.927～0.992

3 討論

卵巢癌是產(chǎn)生于卵巢上皮細胞的惡性腫瘤，其致死率居婦女生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，且發(fā)病率仍在逐漸遞增。由于早期癥狀隱秘，多數(shù)卵巢癌病人獲得臨床癥狀就診時已處于疾病中晚期，失去了最佳的治療機會。因此，卵巢癌的出現(xiàn)嚴重威脅著女性的身心健康。據(jù)報道[2]，早期卵巢癌病人(Ⅰ期或Ⅱ期)5年生存率為80%～93%，而晚期病人(Ⅲ期或Ⅳ期)即使給予放化療，其5年生存率仍然小于30%。因此，卵巢癌的早期診斷變得尤為重要。

CA125是最先被應用的卵巢相關腫瘤標志物。在卵巢癌的早期診治、療效追蹤、預后判斷等方面，CA125的價值已經(jīng)得到了充分的認可。本研究顯示，CA125單獨用于卵巢癌的早期診斷時，敏感性較高，可達81.97%，與國內(nèi)一些研究[3]報道結果相符。但CA125在婦科盆腔炎癥、卵巢良性腫瘤、女性月經(jīng)、妊娠等情況下，均有不同程度的升高，影響因素較多。因此，眾多文獻推薦CA125應結合其他指標，篩選卵巢惡性腫瘤。

HE4最初在男性附睪遠端表皮細胞中發(fā)現(xiàn)，是一種較新的卵巢相關標志物。在正常人的卵巢組織中幾乎不表達，而在卵巢癌病人中，HE4明顯升高[4-5]，本研究結果與之一致。本研究顯示，卵巢癌病人血HE4水平明顯高于良性組和健康組(P<0.05～P<0.01)。然而，除卵巢癌外，乳腺、呼吸系統(tǒng)等上皮濾泡細胞中，HE4也發(fā)生免疫表達，且HE4數(shù)值的變化可能受多種因素如年齡、絕經(jīng)、生活狀態(tài)等的影響。因此，HE4的檢測也有一定得局限性[6-7]。

D-二聚體是聚合纖維蛋白的分解產(chǎn)物，與凝血系統(tǒng)障礙性疾病密切相關，是反映機體纖溶活性異常的重要指標。在卵巢惡性腫瘤病人體內(nèi)，由于癌組織和血管惡性增長，加重了血管內(nèi)皮細胞的損傷，打亂了人體內(nèi)促凝和纖溶兩大系統(tǒng)的平衡，進而導致病人血D-二聚體水平升高[8]，且D-二聚體水平的高低，與腫瘤浸潤程度息息相關[9]。本研究結果表明，卵巢癌者血D-二聚體水平顯著高于良性組和健康組(P<0.01)，并隨著卵巢癌惡性程度的增加而升高。

由于診斷卵巢癌的各檢查指標均有不同程度的局限性，因此聯(lián)合監(jiān)測成為臨床探究的熱點。本研究結果表明，血D-二聚體、CA125和HE4三項指標單獨檢測時，敏感性分別為80.33%、81.97%、63.93%。而聯(lián)合檢測時，敏感性可達94.26%，顯著高于單獨檢測。特異性方面，單獨檢測時，HE4最高。三者聯(lián)合檢測的特異性，與HE4單獨檢測時并無明顯下降，而是明顯高于CA125、D-二聚體的單獨檢測。陽性預測值，即某試驗診斷的全部陽性例數(shù)中，真正有病者所占比例。陰性預測值體現(xiàn)了結果為陰性者中，真正沒有患病的可能性。本研究結果顯示，CA125、HE4和D-二聚體三者聯(lián)合測定，陰陽性預測值均有不同幅度的提升，增加了卵巢癌診斷的正確性,本試驗以卵巢良性腫瘤組為參照繪制ROC曲線，并計算AUC，D-二聚體、CA125和HE4單獨檢測早期卵巢癌(Ⅰ～Ⅱ期)和卵巢癌(Ⅰ～Ⅳ期)時，AUC分別為：0.864、0.824、0.848及0.929、0.929、0.914，而三者聯(lián)合檢測ROC AUC顯著升高，可達0.913和0.959，這說明聯(lián)合檢測在診斷卵巢癌時，效能增加，提高了卵巢癌的篩檢率，降低了漏診和誤診。同時，三項指標水平均隨卵巢癌惡性程度的增加而升高，且與卵巢癌臨床分期的嚴重程度呈正相關，聯(lián)合檢測不僅提高了卵巢惡性腫瘤的診斷效能，且為卵巢癌的分期提供了一定得參考價值，從而為臨床醫(yī)生選擇合理化診療方案，提供了準確有效的證據(jù)。