寧 艷,孫醫(yī)學(xué),李 陽,阮 吟,石 彥

近年來人們生活水平不斷提高，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的發(fā)病率也日益增高，大部分病人更合并患有高血壓、高血脂及冠心病等多種心血管疾病，據(jù)統(tǒng)計，糖尿病病人的心血管系統(tǒng)疾病患病率升高了2倍以上[1-2]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)高達60%以上T2DM病人可合并有不同程度非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)[3]，但NAFLD早期往往不被重視，最終可導(dǎo)致動脈硬化[4]。大量研究[5-7]表明，糖尿病合并NAFLD病人動脈粥樣硬化發(fā)病率更高，癥狀也更嚴(yán)重，而動脈粥樣硬化是腦梗死等多種缺血性腦血管疾病最重要的高危因素。頸動脈是能夠反映全身動脈情況的窗口，T2DM病人的頸動脈在出現(xiàn)動脈粥樣硬化之前就會有彈性功能下降，通過評估、監(jiān)測T2DM合并脂肪肝病人頸動脈的彈性功能狀況及動脈粥樣化程度對病人的治療及心腦血管疾病的預(yù)防具有重要作用[6]。當(dāng)前，臨床上評價頸動脈順應(yīng)性的方法主要有血管回聲跟蹤技術(shù)、實時剪切波彈性成像技術(shù)、速度向量成像技術(shù)和脈搏波傳導(dǎo)速度監(jiān)測等。但血管回聲跟蹤技術(shù)測量不能直接測量動脈彈性參數(shù)值，實時剪切波彈性成像技術(shù)對操作者手法依賴性很強，向量成像技術(shù)動態(tài)高質(zhì)量圖像不易獲得且沒有統(tǒng)一參考指標(biāo)。而脈搏波傳導(dǎo)速度能夠避免以上技術(shù)的局限性，使用安全、重復(fù)測量數(shù)值穩(wěn)定，是目前評價動脈管壁僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)獲得臨床的廣泛認(rèn)可[8-9]。極速脈搏波技術(shù)(ultrafast pulse wave velocity，UFPWV)是目前能夠定量測量動脈管壁彈性功能的新型測量技術(shù)[10]。目前在T2DM合并NAFLD病人頸動脈彈性功能檢測鮮見相關(guān)報道，因此本研究旨在探討UFPWV對定量檢測糖尿病合并脂肪肝病人頸動脈彈性功能定量檢測的應(yīng)用價值，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月至2019年11月60例T2DM合并NAFLD病人作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀符合國際衛(wèi)生組織關(guān)于T2DM和 NAFLD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～75歲；(3)能夠成功測量并獲得雙側(cè)頸動脈脈搏波參數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有冠心病、心臟病及已經(jīng)發(fā)生缺血性腦血管病的病人；(2)頸部過于粗、短或頸動脈位置較深、迂曲嚴(yán)重等較為異常的病人；(3)不能配合檢查者，如呼吸幅度過大、不能屏氣、心率過快；(4)其他類型糖尿病、每周飲用乙醇量>40 g、其他類型肝臟疾病包括病毒性肝炎、藥物性肝病、肝硬化等。60例病人按脂肪肝的不同程度分為：輕度脂肪肝組(A組) 20例，中度脂肪肝組(B組)20例及重度脂肪肝組(C組)20例。并納入同期20例單純T2DM(排除其他疾病)病人(T2DM組)作為對照組。4組病人性別、年齡、病程、BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 病人一般資料的比較

*示χ2值

1.2 方法 彩色多普勒超聲檢查設(shè)備購自法國聲科公司生產(chǎn)的Supersonic Imagine Aixplorer，探頭采用SLLL5-4 高頻探頭，頻率設(shè)置為4～15 MHz；同時選用Vascular條件，內(nèi)已安置UFPWV技術(shù)。內(nèi)中膜厚度(intima-medium thickness,IMT)測量：病人取平臥，充分暴露頸部，囑病人平穩(wěn)呼吸，檢查右側(cè)時頭偏向左側(cè)，先沿頸動脈長軸橫向檢查找到距離頸總動脈分叉處，在其近端約2 cm處掃查頸總動脈長軸切面，當(dāng)IMT圖像清晰顯示時凍結(jié)并留存。測量并記錄頸總動脈(common carotid artery,CCA)分叉水平下方1.0～1.5 cm范圍內(nèi)的IMT值。內(nèi)-中膜增厚標(biāo)準(zhǔn)參考《血管和淺表超聲檢查指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)為IMT≥1.0 mm；診斷頸動脈斑塊形成依據(jù)為斑塊厚度≥1.5 mm，并局限性凸向管腔。脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)測量時探頭采用縱切方式，平穩(wěn)放置于頸總動脈分叉水平下1～2 cm處位置進行數(shù)據(jù)采集階段和圖像處理。系統(tǒng)自動計算出收縮期開始時的脈搏波傳導(dǎo)速度(pulsewave velocity at the beginning of systole，PWVBS)和收縮期結(jié)束時的脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity at the ending of systole，PWVES)，本研究認(rèn)定PWVBS與PWVES相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差在PWVBS與PWVES值的10%～20%時所測數(shù)據(jù)較為可信，每例病人均需進行3次重復(fù)檢測，取平均值進行比較分析。對不同分組病人的IMT、PWVBS及PWVES三種參數(shù)進行比較分析，并探討上述三種參數(shù)與T2DM合并NAFLD病人脂肪肝分度的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、方差分析和q檢驗、χ2檢驗、Spearman相關(guān)分析和ROC曲線法。

2 結(jié)果

2.1 T2DM合并NAFLD病人與單純T2DM病人頸動脈彈性參數(shù)的比較 結(jié)果顯示，T2DM合并NAFLD組IMT、PWVBS、PWVES值均高于T2DM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表2、圖1)。

分組nIMT/mmPWVBS/(m/s) PWVE/(m/s)T2DM合并NAFLD組 600.62±0.088.44±1.1910.76±1.21T2DM組200.54±0.116.82±1.228.78±1.75t—3.187.765.90P—<0.01<0.01<0.01

2.2 不同脂肪肝分度T2DM合并NAFLD病人頸動脈彈性參數(shù)的比較 結(jié)果顯示，IMT、PWVBS、PWVES值，C組高于A組和B組，且B組高于A組(P<0.01)(見表3)。Spearman相關(guān)性分析顯示，脂肪肝分度與IMT、PWVBS及PWVES呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.608、0.668、0.765，P<0.01)。

2.3 PWVBS和PWVES對頸動脈硬化的診斷效能 繪制PWVBS和PWVES診斷T2DM合并NAFLD病人頸動脈硬化的ROC曲線，結(jié)果顯示：PWVBS及PWVES的曲線下面積(AUC)分別為0.868(95%CI：0.809～0.926)、0.844(95%CI：0.781～0.906)，對頸動脈硬化具有較高的診斷效能(AUC均>0.5)(見圖2)。

分組nIMT/mm PWVBS/(m/s) PWVE/(m/s) A組200.55±0.09 6.18±1.15 7.87±1.18 B組200.61±0.11**7.46±1.21**8.65±1.24**C組200.70±0.07**△△8.64±0.97**△△11.41±1.77**△△F—13.63 24.37 34.24 P—<0.01 <0.01 <0.01 MS組內(nèi)—0.008 1.243 2.021

q檢驗：與A組比較**P<0.01；與B組比較△△P<0.01

3 討論

有研究[11]顯示，T2DM 病人中NAFID發(fā)病率顯著升高，約69.5%。但在糖尿病前期，即糖耐量異常階段，肝臟脂質(zhì)代謝已經(jīng)呈現(xiàn)紊亂狀態(tài)，脂肪肝的患病率明顯升高[12]。研究[4]表明，肝功能異?？蓪?dǎo)致動脈彈性減低、循環(huán)系統(tǒng)血流動力增高，縮血管物質(zhì)不能有效改善外周血管平滑肌收縮能力，肝臟對毒素的攝取、清除能力減退，以致血液中大量聚集血管活性物質(zhì)及內(nèi)毒素，造成血管內(nèi)皮功能受損和血管彈性下降。此外由于長期處于高血糖環(huán)境，機體自由基清除能力顯著降低，血管的內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)遭到大量自由基損傷，導(dǎo)致其功能受損[13]。血管內(nèi)皮細(xì)胞是阻止血管受損的第一道防線，糖尿病血管病變的早期階段就表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞在結(jié)構(gòu)和功能方面的異常。糖尿病合并動脈硬化是導(dǎo)致糖尿病病人死亡的重要危險因素[14]。頸動脈是最常見的動脈硬化部位，因為在全身動脈中，它的位置更表淺，臨床儀器更容易探測，能夠較好反映全身動脈情況[9]，其中IMT的變化是反映頸動脈粥樣硬化的敏感指標(biāo)，IMT的增加提示頸動脈向動脈粥樣硬化發(fā)展或已經(jīng)形成斑塊[15]。在血管功能方面，部分早期T2DM病人發(fā)生頸動脈形態(tài)結(jié)構(gòu)改變之前，就可能存在血管彈性功能參數(shù)的改變[16]。因此，越早發(fā)現(xiàn)病人血管彈性功能參數(shù)的變化并定量評估其彈性功能的降低情況，就能有效指導(dǎo)治療方案的制定和病人心腦血管患病風(fēng)險的預(yù)測，為盡早開展臨床干預(yù)提供更多依據(jù)，從而降低動脈粥樣硬化的發(fā)展速度和腦血管疾病的發(fā)生。

動脈彈性或動脈順應(yīng)性是反應(yīng)動脈管壁的緩沖能力的重要指標(biāo)，即動脈管腔內(nèi)壓力變化時對應(yīng)容量變化的范圍[14]。動脈彈性的大小取決于動脈管腔的大小和管壁的硬度。目前臨床多采用血管回聲跟蹤技術(shù)(echo-tracking,ET)及PWV技術(shù)進行頸動脈彈性檢測。ET技術(shù)主要是通過掃描局部動脈壁的壓力改變和體積變化，從而計算出動脈壁局部的PWV、壓力-應(yīng)變彈性系數(shù)等血管彈性參數(shù)，LIANG等[17]在對ET技術(shù)應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，ET技術(shù)的空間和時間分辨率較好，但該技術(shù)圖像采集時間長，檢查前準(zhǔn)備工作及結(jié)果分析過程繁瑣，在常規(guī)臨床實踐使用中受到一定限制。UFPWV技術(shù)是基于PWV技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新，其將PWV與彩超結(jié)合，利用超高頻率和速度可同時完成血管彩色多普勒超聲檢測和PWV檢測[18]。UFPWV技術(shù)是通過20 000 Hz/s的幀頻極速采集細(xì)微血管管壁的運動和方向，之后系統(tǒng)自動計算出PWVBS和PWVES，對動脈順應(yīng)性功能的改變能夠較為全面體現(xiàn)，很大程度上提高了準(zhǔn)確度[19]。使用UFPWV技術(shù)檢測局部動脈彈性功能，其技術(shù)操作簡單，測量直接，無需后續(xù)測量、分析，能夠快速獲得數(shù)據(jù)結(jié)果。MIRAULT等[20]研究亦報道，UFPWV技術(shù)所測量的血管彈性值穩(wěn)定且可靠。本研究運用UFPWV技術(shù)測量所有病人動脈硬化參數(shù)，T2DM合并NAFLD病人IMT、PWVBS、PWVES值均明顯高于單純T2DM病人，且隨著T2DM合并NAFLD病人脂肪肝病情的加重，IMT增加，頸動脈彈性參數(shù)PWVBS、PWVES表現(xiàn)越差。Spearman相關(guān)性分析顯示，脂肪肝嚴(yán)重程度與動脈彈性降低明顯相關(guān)(r=0.608、0.668、0.765，P<0.01)。可能與T2DM合并NAFLD病人血脂異常、肥胖、高胰島素血癥、血糖水平升高、脂蛋白氧化等有關(guān)，因此合并NAFLD的T2DM病人發(fā)生頸動脈粥樣硬化的概率更高，是重要的獨立危險因素之一。另外，ROC曲線分析顯示PWVBS及PWVES的AUC分別為0.868(95%CI：0.809～0.926)、0.844(95%CI：0.781～0.906)，均>0.5，對頸動脈硬化具有較高的診斷效能。本研究應(yīng)用UFPWV技術(shù)，能夠較準(zhǔn)確地體現(xiàn)頸動脈的血管彈性改變，為臨床勁動脈硬化形成的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防及早期定量評估動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展程度提供了一種無創(chuàng)、簡便、易操作的檢查手段。

總體而言，糖尿病合并NAFLD病人頸動脈彈性功能顯著減退，且極易發(fā)生動脈粥樣硬化。UFPWV技術(shù)可通過快速、精確計算頸動脈IMT、PWVBS和PWVES，評估糖尿病合并NAFLD病人頸動脈彈性功能，其結(jié)果客觀，可重復(fù)性高，易于操作，值得在臨床評價血管彈性功能中廣泛推廣。