常 青，高自清

弱視是小兒常見(jiàn)的眼科疾病，是指視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)由于屈光參差、單眼斜視、形覺(jué)剝奪、高度屈光不正等原因?qū)е碌膯窝刍螂p眼最佳矯正視力相對(duì)較低的眼科疾病[1]。屈光性弱視包括屈光參差性弱視和屈光不正性弱視，據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，在我國(guó)3～10歲兒童中弱視的發(fā)病率為4%～6%，其中屈光不正性弱視約占22.5%，屈光參差性弱視約占10%，且小兒屈光性弱視的發(fā)生人數(shù)也越來(lái)越多。研究[3]指出，屈光性弱視的視力矯正是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，且成年弱視矯正的難度更大。遮蓋治療是屈光性弱視患兒常用療法，有一定效果，但單獨(dú)應(yīng)用效果不甚理想[4]。低濃度阿托品滴眼液常用于壓抑療法中，可形成高階相差，壓制優(yōu)勢(shì)眼[5]，在屈光性弱視兒童中阿托品聯(lián)合遮蓋療法是應(yīng)用最為廣泛的保守性治療方案之一，有一定的效果，但是對(duì)部分患兒的作用仍不甚理想[6]。視功能訓(xùn)練也是屈光性弱視兒童臨床常用的療法，屬于一種綜合的康復(fù)療法，常作為基礎(chǔ)康復(fù)治療措施應(yīng)用于臨床中[7]。屈光性弱視是兒童視力低下的主要原因，可出現(xiàn)視力下降、無(wú)立體視覺(jué)的癥狀，也可影響患兒的視覺(jué)功能發(fā)育。因此在屈光性弱視患兒中應(yīng)及早實(shí)施高效、安全的治療方案。故而在屈光性弱視患兒臨床治療期間需嘗試采用組合療法以提升療效，加快康復(fù)。鑒于此，本研究特嘗試在實(shí)施常規(guī)療法的同時(shí)配合給予視功能訓(xùn)練，并展開(kāi)臨床對(duì)照研究，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇阜陽(yáng)市人民醫(yī)院2016年9月至2018年6月收治的92例屈光性弱視患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合屈光性弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，均為單眼患病，年齡3～10歲，家屬和患兒均對(duì)本次研究知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有先天性發(fā)育畸形或功能障礙者，伴有其他類型眼科疾病者如近視、真菌性角膜炎等，存在眼外傷疾病史者，依從性極差者，理解能力不佳難以配合完成本研究者。將92例患兒以簡(jiǎn)單隨機(jī)化方式(對(duì)患兒按照1、2、3……編號(hào)，并以計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)表進(jìn)行分組)分為常規(guī)組(46例)和研究組(46例)。2組患兒性別、年齡、疾病類型、屈光參差性弱視病程及嚴(yán)重程度、屈光不正性弱視病程及嚴(yán)重程度、融合功能資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。其中弱視嚴(yán)重程度分為：輕度弱視(視力0.8～0.6)、中度弱視(視力0.5～0.2)、重度弱視(視力≤0.1)。

1.2 方法 常規(guī)組給予常規(guī)治療。(1)阿托品治療：0.01%硫酸阿托品滴眼液(自行配制,1 mg阿托品注射液+4 mL玻璃酸鈉滴眼液)優(yōu)勢(shì)眼給藥，每周2 d；(2)遮蓋治療：首先采用標(biāo)準(zhǔn)視力表對(duì)患兒的雙眼視力進(jìn)行檢查，單眼弱視或雙視力相差≥3行者每天2 h遮蓋治療，每周6 d，對(duì)于雙眼視力相差≤2行者每天2 h遮蓋，每周4 d。治療6個(gè)月。

研究組在常規(guī)組療法的基礎(chǔ)上給予視功能訓(xùn)練，具體包括：(1)精細(xì)目力訓(xùn)練，對(duì)患兒實(shí)施精細(xì)目力訓(xùn)練，包括穿針引線、精細(xì)動(dòng)畫(huà)和平板練習(xí)等，每天堅(jiān)持30 min；(2)眼部按壓，首先囑患兒閉上雙眼，臨床醫(yī)師將兩手掌摩擦發(fā)熱后將手掌貼于對(duì)應(yīng)雙眼的位置，提醒患兒放松，對(duì)其眼部輕壓，持續(xù)10 s，每天10次；(3)光刺激訓(xùn)練，提醒患兒家屬每天帶其進(jìn)行室外活動(dòng)，每天2 h，如足球、放風(fēng)箏、植樹(shù)等；即使天氣不佳也要進(jìn)行室外散步等，每天堅(jiān)持30 min；(4)視覺(jué)融合訓(xùn)練，在其眼前大約45 cm位置處擺放2支鉛筆，提醒其直視3 min，后叮囑患兒控制目光向更遠(yuǎn)的物體投射，如發(fā)現(xiàn)2支鉛筆清晰度明顯不同，則應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練，并將清晰度較高的優(yōu)勢(shì)眼遮住，重點(diǎn)訓(xùn)練患眼，每天3～5次；(5)快速眨眼訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒快速眨眼，每20 s眨眼2～4次，然后擺動(dòng)頭部及眼睛，同時(shí)提醒其注視視力表或閱讀文字，每次5 min，每天3～5次。共治療6個(gè)月，采用醫(yī)院和家庭結(jié)合訓(xùn)練方式，為保證訓(xùn)練質(zhì)量，在開(kāi)始訓(xùn)練前對(duì)患兒家屬統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格方可，要求視功能訓(xùn)練全程均在患兒家屬的陪同下進(jìn)行。

表1 一般資料的比較[n；百分比(%)]

*示Z值；#示t值

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比治療前和治療6個(gè)月后視力變化：分別于治療前和治療6個(gè)月后采用對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)視力；(2)對(duì)比治療6個(gè)月后正常集合融合范圍、正常分開(kāi)融合范圍、正常立體視構(gòu)成比：采用同視機(jī)檢查，將融合范圍≥+25°者記為正常集合融合范圍，將分開(kāi)融合范圍≤-4°者記為正常分開(kāi)融合范圍，將黃斑中心凹立體視者記為正常立體視；(3)對(duì)比治療效果：參照《斜視弱視學(xué)》擬定[9]，將治療6個(gè)月后視力仍維持正常水平者記為痊愈；將治療后視力提高至5.0或以上者記為顯效；將治療后視力未達(dá)5.0但提高2行或以上者記為進(jìn)步；將治療后視力提高1行或不變，甚或退步者記為無(wú)效。其中痊愈、顯效與進(jìn)步總患眼數(shù)之和的構(gòu)成比記為總有效率；(4)對(duì)比安全性：統(tǒng)計(jì)治療期間發(fā)生的不良事件，其中遮蓋治療常見(jiàn)不良事件有健眼遮蓋性弱視、皮膚刺激等；視功能訓(xùn)練常見(jiàn)不良事件尚未見(jiàn)報(bào)道；硫酸阿托品滴眼液常見(jiàn)不良事件有視力模糊、瞳孔散大等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前和治療6個(gè)月后視力比較 治療前，2組患兒視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療6個(gè)月后，2組視力均增加，且研究組視力高于常規(guī)組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組治療前和治療6個(gè)月后視力比較

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn):**P<0.01

2.2 治療6個(gè)月后正常集合融合范圍、正常分開(kāi)融合范圍、正常立體視率比較 研究組治療6個(gè)月后正常集合融合范圍、正常分開(kāi)融合范圍、正常立體視率均高于常規(guī)組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組正常集合融合范圍、正常分開(kāi)融合范圍、正常立體視率比較[n；百分率(%)]

分組n正常集合融合范圍正常分開(kāi)融合范圍正常立體視研究組4645(97.83)45(97.83)43(93.48)常規(guī)組4634(73.91)33(71.74)31(67.39)χ2—10.8412.139.95P—<0.01<0.01<0.01

2.3 治療效果比較 治療6個(gè)月后，研究組總有效率高于常規(guī)組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組患兒治療6個(gè)月后效果比較(n)

2.4 安全性對(duì)比 研究組有1例健眼遮蓋性弱視、1例皮膚刺激、1例視力模糊，均為一過(guò)性，且癥狀均輕微，停藥后均自行消失；常規(guī)組有1例健眼遮蓋性弱視、1例皮膚刺激，均為一過(guò)性，且癥狀均輕微，停藥后均自行消失。研究組和常規(guī)組不良事件發(fā)生率分別為6.52%(3/46)、4.35%(2/46)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P>0.05)。

3 討論

本次研究中表明，治療6個(gè)月后2組視力水平均顯著提升，融合功能和立體視均顯著改善，且研究組上述數(shù)據(jù)均優(yōu)于常規(guī)組；治療6個(gè)月后研究組效果分布明顯優(yōu)于常規(guī)組，且研究組總有效率顯著高于常規(guī)組，可知對(duì)屈光性弱視患兒給予視功能訓(xùn)練不僅能夠改善視力水平、融合功能和立體視，還可顯著提升療效。遮蓋療法技術(shù)相對(duì)成熟，其成效也得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可[10-12]，但該療法可導(dǎo)致健眼遮蓋性弱視和皮膚刺激。據(jù)SEOL等[13]報(bào)道指出，阿托品壓抑療法可壓制優(yōu)勢(shì)眼，進(jìn)而改善患兒的立體融合視覺(jué)。但是阿托品與遮蓋療法對(duì)部分患兒的療效不甚理想，仍存在提升空間。視功能訓(xùn)練是屈光性弱視患兒常用的康復(fù)療法，在國(guó)內(nèi)外的報(bào)道中均證實(shí)該療法對(duì)提升此類患兒視力和融合功能具有積極的作用[14-16]。該療法主要包括精細(xì)目力訓(xùn)練、眼部按壓、光刺激訓(xùn)練、視覺(jué)融合訓(xùn)練和快速眨眼訓(xùn)練，其中精細(xì)目力訓(xùn)練可提升患兒的視覺(jué)能力，尤其是對(duì)于精細(xì)操作的視覺(jué)感受敏感性和能力；眼部按壓可以幫助放松眼部肌肉和神經(jīng)，改善眼疲勞，加快血液循環(huán)，有助于促進(jìn)屈光性弱視患兒的視力改善；光刺激訓(xùn)練可利用自然光對(duì)患兒產(chǎn)生刺激，促使其感光系統(tǒng)功能快速恢復(fù)；視覺(jué)融合訓(xùn)練則可以改善患兒的融合功能；快速眨眼訓(xùn)練有助于促進(jìn)局部血液循環(huán)，舒展眼球后半部分的肌肉，更好地提升患兒的立體視和專注力。因此上述多項(xiàng)視功能訓(xùn)練相互配合，可協(xié)同發(fā)揮多種作用，共同提升屈光性弱視患兒的視力、融合功能和立體視，并且可達(dá)到理想的療效。楊瑩瑩等[17]研究顯示，視功能訓(xùn)練在屈光不正性弱視治療后期可發(fā)揮顯著的作用，不失為一種理想的輔助治療對(duì)策。另有程子昂等[18]證實(shí)，在屈光參差性弱視治療后期添加視功能訓(xùn)練療法可促使患兒快速恢復(fù)，提升其治療依從性的同時(shí)發(fā)揮理想的效果。因而在屈光性弱視患兒中視功能訓(xùn)練作用良好，價(jià)值巨大，值得肯定。

此外，在本次研究中顯示研究組不良事件發(fā)生率與常規(guī)組對(duì)比相近，可知對(duì)屈光性弱視患兒實(shí)施視功能訓(xùn)練方案安全可靠。視功能訓(xùn)練不會(huì)對(duì)屈光性弱視患兒產(chǎn)生明顯的不良影響，故安全可靠。綜上，建議在屈光性弱視患兒中實(shí)施視功能訓(xùn)練，相較于單純常規(guī)療法不僅能夠顯著提升視力，還可改善融合功能和立體視，效果理想且安全可靠，值得借鑒與推廣。

本研究的創(chuàng)新之處在于將視功能訓(xùn)練應(yīng)用于屈光性弱視患兒的臨床治療中，取得了滿意的成效，為臨床提供了一種高效、可行的輔助治療方案。但本研究仍存在明顯不足：治療時(shí)間長(zhǎng)，患兒難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，家長(zhǎng)陪同訓(xùn)練期間的監(jiān)控力度可能逐漸變?nèi)?，均可影響本研究結(jié)果，后續(xù)應(yīng)將如何解決上述問(wèn)題，確保更順利地實(shí)施該方案作為研究的重點(diǎn)。