佘雪飛

（大同市第三人民醫(yī)院眼科，山西大同 037008）

淚道阻塞是常見(jiàn)的眼科疾病，該病可發(fā)生在淚點(diǎn)、淚小管及淚囊部位，臨床癥狀主要為溢淚。淚道阻塞若不徹底治療，易引起眼內(nèi)外感染，影響患者生活及工作[1]。淚道阻塞可致慢性淚囊炎，成為內(nèi)眼手術(shù)的禁忌征。隨著人們健康意識(shí)及醫(yī)療水平的提高，淚道阻塞檢出率越來(lái)越高，但在治療上，較為棘手。目前，治療淚道阻塞主要原則是控制淚囊炎癥及重建淚液引流通道，常使用淚道引流管解決。淚道引流管的選擇因阻塞性質(zhì)、部位而有所差異。本研究探討了淚道硅膠管與0.8 mm 硬膜外麻醉管置入淚道，在治療該病上的效果差異，進(jìn)而為臨床上治療淚道阻塞提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院眼科在201601-201801 月期間收治的150例淚道阻塞患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)淚道沖洗試驗(yàn)及X線(xiàn)攝片檢查確診為淚道阻塞[2]；②未合并心、肝、腎等功能障礙；③無(wú)血液系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病；④無(wú)其他眼部疾?。虎轃o(wú)手術(shù)禁忌癥；⑥自愿參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的淚道阻塞患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組75 例。對(duì)照組患者男46 例,女29 例; 年齡在30～69 歲，平均51.7±8.4 歲；病程在2 月～8 年，平均5.4±2.5年；阻塞類(lèi)型,鼻淚管阻塞30例，上、下淚小管阻塞19例，淚總管阻塞14例，鼻淚管狹窄12例。觀(guān)察組患者男43 例、女32 例；年齡在32～70 歲，平均53.8 ±9.4歲; 病程在3月～9年，平均5.7±2.6年；阻塞類(lèi)型,鼻淚管阻塞32例，上、下淚小管阻塞21例，淚總管阻塞14 例，鼻淚管狹窄8 例。2 組患者在性別構(gòu)成、年齡、淚道阻塞病程及阻塞類(lèi)型上差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

行手術(shù)治療前，對(duì)入選患者予以探通和沖洗等準(zhǔn)備，明確淚道阻塞嚴(yán)重程度和部位等情況。擴(kuò)張淚小點(diǎn)，將沖洗針頭插入下淚小點(diǎn)，向淚道內(nèi)緩慢注入沖洗液：如果沖洗液能夠順利進(jìn)入鼻腔，則表示淚道暢通；如果沖洗液從上淚小點(diǎn)流出，則表示阻塞部位在淚囊之下；如果沖洗液在施加一定壓力后能從上下淚點(diǎn)流出或者進(jìn)入鼻腔，則表示淚道部分阻塞。給予對(duì)照組患者0.8 mm 硬膜外麻醉管置管術(shù)治療，先用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大下淚小點(diǎn)，選擇粗細(xì)適宜的淚道探針對(duì)淚道進(jìn)行探通，硬膜外麻醉管內(nèi)套有一根可活動(dòng)鋼絲，需從下淚小點(diǎn)進(jìn)入，通過(guò)下淚小管、淚總管、淚囊、阻塞或狹窄的鼻淚道，進(jìn)入至鼻淚管或鼻腔中，拔出可活動(dòng)鋼絲，沖洗淚道確定淚道通暢，外露在下淚小管外側(cè)的硬膜外麻醉管需要用膠布固定防止活動(dòng)。給予研究組患者淚道硅膠軟管置管術(shù)，所用引流管為新型硅膠淚道引流管，由山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司提供。首先擴(kuò)大淚小點(diǎn)，使用粗細(xì)合適的淚道探針，自下淚點(diǎn)或者上淚點(diǎn)插入，插入的探針順著淚道方向走行至淚道阻塞及狹窄部位，探通鼻淚管[3]。留置探針15 min后拔出，用生理鹽水沖洗淚道以保證其暢通。使用金屬探子自下淚點(diǎn)插入淚道，直至鼻淚管的開(kāi)口部位。右手持鉤針，沿著下鼻道外壁進(jìn)入，注意控制好鉤子方向，需保證鉤子同鼻腔外側(cè)壁平行。進(jìn)入4 cm 后轉(zhuǎn)動(dòng)鉤針：右側(cè)鼻道的鉤針，行逆時(shí)針90°旋轉(zhuǎn)；左側(cè)鼻道鉤針則行順時(shí)針90°旋轉(zhuǎn)。需保證鉤子同探針垂直。操作者左手持探針末端，若感覺(jué)到探針有顫動(dòng)說(shuō)明鉤子探及到探針，此時(shí)可用右手朝上提起，左手朝后方退針，若自覺(jué)左右手對(duì)抗可以將左手松開(kāi)，此時(shí)操作者的右手則可將探針至鼻腔部位勾出。同樣自上淚小點(diǎn)將淚道探子插入并從鼻腔取出。探針末端用剪刀剪除，兩端硅膠管并在鼻腔內(nèi)部打結(jié)且將其留置在鼻腔內(nèi)。術(shù)后，應(yīng)用常規(guī)抗菌藥物眼藥水3d，于術(shù)后2d進(jìn)行淚道沖洗。術(shù)后4 周內(nèi)每周對(duì)淚道進(jìn)行沖洗，術(shù)后8 至12 周時(shí)段，每2 周對(duì)淚道沖洗1 次，通常術(shù)后3 月拔管，隨后繼續(xù)應(yīng)用眼藥水，淚道沖洗1至3次。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

結(jié)合臨床癥狀改善情況評(píng)估療效。治愈：溢淚癥狀消失，行淚道沖洗暢通，無(wú)沖洗液反流。好轉(zhuǎn)：溢淚癥狀有所減輕然而并未完全消失，行淚道沖洗時(shí)并不暢通，部分沖洗液流入鼻腔內(nèi)部。無(wú)效：溢淚癥狀無(wú)改善或加重，淚道沖洗不通暢并出現(xiàn)嚴(yán)重反流。此外對(duì)患者進(jìn)行為期3月隨訪(fǎng)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及疾病復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行分析，定量資料采用xˉ±s描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用百分率或構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較

對(duì)照組治療總有效率為84.0%，顯著低于觀(guān)察組的96.0%，χ2=6.000，P=0.014，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較 n（%）

2.2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)患者進(jìn)行為期3月隨訪(fǎng)，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥率為16.00%，高于觀(guān)察組的2.67%，χ2=7.878，P=0.005，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n（%）

3 討論

淚道阻塞是以溢淚為主要癥狀的眼科疾病，主要包括上、下淚小點(diǎn)，上、下淚小管，淚總管，鼻淚管阻塞及慢性淚囊炎等，給人們的生活及工作帶來(lái)諸多不便，需及時(shí)實(shí)施科學(xué)有效的治療[4]。

目前，淚道阻塞患者多采用淚道置管術(shù)，該術(shù)取材方便，設(shè)備要求低，操作簡(jiǎn)單，術(shù)時(shí)短，沒(méi)有皮膚切開(kāi)，不產(chǎn)生瘢痕，不破壞淚道和鼻腔固有解剖結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥極少，患者依從性良好。通過(guò)植入管支撐擴(kuò)張淚道，引流淚液，促進(jìn)淚道的排淚功能恢復(fù)，具有良好的治療效果。手術(shù)中應(yīng)用的引流管材質(zhì)至關(guān)重要。硬膜外麻醉管為硬管，硬度過(guò)高，缺乏彈性，雖然手術(shù)當(dāng)時(shí)到術(shù)后3月沖洗淚道完全通暢，但部分有淚道殘留結(jié)石的患者拔管時(shí)可導(dǎo)致拔管困難，或者在拔管后導(dǎo)致淚道沖洗不通，影響手術(shù)療效，且術(shù)后淚小點(diǎn)及淚小管極容易撕裂。硅膠軟管具有不易老化和韌性與彈性高、性質(zhì)穩(wěn)定和組織相容性好等特點(diǎn)，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾方面：①引流管置管自上下淚點(diǎn)行雙向插入，在眼部不外露管，可以顯著提高置管后患者的舒適度，避免患者因眼部不適揉眼，降低感染、撕裂淚小管及疼痛的發(fā)生率；②置管后兩端打結(jié)位置選擇在鼻腔內(nèi)部，這樣保證固定效果良好，同時(shí)降低管道脫落的發(fā)生率；③置管時(shí)將下淚點(diǎn)朝內(nèi)上方牽引，可以避免出現(xiàn)淚小點(diǎn)外翻情況。

在植入硅膠管時(shí)特別需要做好如下幾點(diǎn)：①對(duì)于鼻腔內(nèi)留置的管道，需控制管路的留置長(zhǎng)度，一般不需超出鼻前庭，也不可以太短，以避免增加拔管的難度。②在收縮鼻黏膜的時(shí)候需預(yù)防發(fā)生出血，插淚道引流管的時(shí)候可以借助探針引導(dǎo)到鼻腔部位，操作時(shí)要避免損傷周邊組織。③術(shù)后拔管注意若可在鼻前庭看到硅膠管末端，可以使用鑷子下拉硅膠管，然后在鼻腔中拔出引流管；在鼻前庭位置如果看不到管道，可以收縮下鼻甲、下鼻道黏膜，然后采用鉤針鉤取管道，進(jìn)針的方法同手術(shù)操作所用方法一致，在提拉鉤針的時(shí)候需注意觀(guān)察眥部管的移動(dòng)方向，盡可能保證管道朝鼻側(cè)移動(dòng)，之后在上下淚小點(diǎn)之間剪斷硅膠管，再將管道自鼻腔取出。④鼻腔內(nèi)硅膠管打結(jié)至少打3～4個(gè)結(jié)，避免硅膠軟管脫落導(dǎo)致手術(shù)失敗。

可見(jiàn)，針對(duì)淚道阻塞的患者，臨床采取淚道硅膠管治療，可取得顯著的治療效果，術(shù)后患者溢淚消失，且術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低，值得在臨床中推廣使用。