宋志宙，高月榮，孟澤軍，張 萍*

（大同市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西大同 037008）

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂以及脫落導(dǎo)致冠狀動脈管腔狹窄、閉塞，冠脈中血流供應(yīng)急劇減少或中斷而引起心肌細(xì)胞缺血缺氧或壞死，伴有或不伴有心肌酶數(shù)值增高及心電圖演變，嚴(yán)重者可并發(fā)惡性心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。其中，ST 段抬高心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）是最嚴(yán)重的ACS[1]。急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的主要原因為急性的冠脈閉塞，如果在早期能夠迅速、完全地開通梗死的相關(guān)動脈，就可有效地增加存活心肌細(xì)胞的數(shù)量，進(jìn)而改善心室重構(gòu)的程度，提高AMI 患者的生存率。急診經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)可有效再通90%～95%以上的閉塞冠脈，實現(xiàn)心肌再灌注，目前已成為STEMI 患者血運重建首選的治療措施[2]。但在大多數(shù)情況下，對于高血栓負(fù)荷的STEMI患者來說，單純的PCI 手術(shù)雖然可以及時、有效地開通梗死相關(guān)冠狀動脈，恢復(fù)梗死心肌再灌注，對于血栓的清除效果卻不甚理想。在許多患者，冠狀動脈血流灌注盡管能恢復(fù)，殘留的細(xì)小血栓或其碎屑會隨著血液循環(huán)流向遠(yuǎn)端血管，進(jìn)而引發(fā)遠(yuǎn)端細(xì)小動脈栓塞，導(dǎo)致微循環(huán)障礙或微小血栓形成，發(fā)生慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，使心肌灌注治療不充分[3]，甚至出現(xiàn)心臟不良事件。冠狀動脈血栓抽吸術(shù)聯(lián)合急診PCI 術(shù)可減少血栓阻塞、遠(yuǎn)端血管栓塞發(fā)生率，緩解微循環(huán)障礙。

Sonoclot凝血和血小板功能分析儀（SCA）[4]是由Von Kaulla 等人于1975年發(fā)明，主要用于體外檢測凝血和血小板功能。檢測參數(shù)包括：①凝血激活時間(ACT)；②凝血速率(CR)；③血小板功能(PF)。這些參數(shù)可以反映凝血系統(tǒng)激活、纖維蛋白凝膠形成、凝血收縮及纖維蛋白溶解的相關(guān)信息。本研究旨在應(yīng)用SCA評價急診PCI術(shù)血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班的臨床療效和安全性，以及住院期間主要不良心血管事件(Major Adverse Cardiovascular Events，MACE)的發(fā)生率及出血的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇201611-201803 月于我院行急診PCI 的首發(fā)急性STEMI 患者60 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病在12 h 以內(nèi)的STEMI 患者。(2)冠脈病變符合①病變位于冠狀動脈近段或近中段；②“罪犯”血管為單支病變，且非左主干部位，血管直徑≥2.5 mm；③冠脈內(nèi)有大量血栓影。(3)無抗凝和抗血小板禁忌。(4)對鹽酸替羅非班無過敏反應(yīng)。經(jīng)冠狀動脈造影后對符合條件的患者隨機分為A 組（對照組）：血栓抽吸+球囊擴張后支架植入術(shù)組（30 例）；B 組（實驗組）：血栓抽吸+球囊擴張后支架植入術(shù)聯(lián)合替羅非班組（30例）。

1.2 方法

術(shù)前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會2016 年發(fā)布的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》，對入選患者均運用Judkins 方法，經(jīng)橈動脈依次行左右冠狀動脈造影，多體位投照。介入操作選擇6F指引導(dǎo)管，送入0.014英寸導(dǎo)引導(dǎo)絲通過閉塞病變至“罪犯”血管遠(yuǎn)端，再將EXPORT血栓抽吸導(dǎo)管送至閉塞病變處；導(dǎo)管尾端接30 mL注射器一邊持續(xù)進(jìn)行負(fù)壓抽吸一邊將導(dǎo)管從病變近端向遠(yuǎn)端推進(jìn)，根據(jù)情況可在血栓負(fù)荷較重的位置緩慢前送及后撤導(dǎo)管，此時血栓由于負(fù)壓抽吸作用連同冠狀動脈內(nèi)的血液一起被抽吸出體外。根據(jù)造影結(jié)果可反復(fù)多次充分抽吸，再分析抽吸后閉塞段殘余狹窄的程度決定直接置入支架還是應(yīng)用預(yù)擴張球囊充分?jǐn)U張后再植入支架。替羅非班組在血栓抽吸后予以替羅非班10 μg/kg經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)給藥，繼而以0.15 μg/kg·min 維持靜脈泵入24 h。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。其余藥物包括硝酸酯類、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB類常規(guī)應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)

在PCI 術(shù)前及術(shù)后8、24 h 分別應(yīng)用SCA 測定ACT、CR、PF值。觀察術(shù)后2組患者主要心臟不良事件包括急性血栓形成、心源性死亡、靶血管血運重建、再發(fā)AMI，出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，運用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()代表計量數(shù)據(jù)，運用t檢驗進(jìn)行正態(tài)分布測定，計數(shù)資料用百分比或率表示，運用成組設(shè)計的方差分析進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2 組患者性別、年齡、合并高血壓、糖尿病、高血脂、發(fā)病至球囊擴張時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均有P＞0.05），見表1。

表1 2組患者臨床一般資料的比較

2.2 術(shù)后住院期間MACE和出血的發(fā)生率

通過對在院期間患者病情觀察，統(tǒng)計PCI 術(shù)后患者M(jìn)ACE(梗死后心絞痛發(fā)作、再次心肌梗死、靶血管再血管化、心源性死亡)以及術(shù)后住院期間的皮膚、黏膜、牙齦出血，瘀斑、鼻衄，肉眼血尿，顱內(nèi)及胃腸道出血等的發(fā)生率。

2 組均無再次心肌梗死、靶血管再血管化、心源性死亡等MACE事件發(fā)生，也無中/重度出血及腦出血發(fā)生。2 組均有輕度出血發(fā)生，具體為A 組發(fā)生出血2 例，為牙齦出血1 例、皮下出血1 例；B 組出血3例，牙齦出血1例、血尿1例、鼻衄1例；B組聯(lián)用替羅非班輕微增加了臨床出血事件的發(fā)生，但因樣本量小及出血事件發(fā)生率較低，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 應(yīng)用SCA測定ACT、CR、PF參數(shù)比較

見表2

2.3.1 2組病人不同時間段ACT的比較

表2 2組不同時間段ACT、CR、PF參數(shù)比較

2 組間術(shù)前、術(shù)后8 h 及24 h 同一時間段ACT值相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后8 h 及24 h ACT值均明顯上升，同組間術(shù)后8 h、24 h與術(shù)前相比較差異有顯著意義(P＜0.05)，但同組間術(shù)后8 h、24 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3.2 2組病人不同時間CR的比較

2 組間CR 在術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與同組術(shù)前相比，2 組CR 在8 h、24 h 均明顯下降，與同組術(shù)前相比差異顯著(P＜0.05)；2 組間CR在術(shù)后8、24 h同一時間段比較差異有顯著意義(P＜0.05)；同組間24 h較8 h相比有上升趨勢差，但相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3.3 2組病人不同時間段PF的比較

2 組間PF 在術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與同組術(shù)前相比，2組PF在8、24 h均明顯下降，且與同組術(shù)前相比差異顯著(P＜0.05)；2 組間PF在術(shù)后8、24 h同一時間段比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；同組間24 h 較8 h 相比有下降趨勢，且二者相比差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2020 年很可能成為全世界造成死亡的最普遍的原因[5]。而冠狀動脈粥樣斑塊破裂、出血形成急性血栓阻塞管腔為STEMI 的主要原因。急診PCI 術(shù)是急性ST 段抬高心肌梗死患者的首選治療措施[6]。理論上血栓抽吸聯(lián)合PCI 術(shù)可有效減輕STEMI 的血栓負(fù)荷，但在實際操作中，只能抽吸出部分血栓，仍有部分破碎的血栓隨血液流向血管遠(yuǎn)端，造成遠(yuǎn)端的閉塞，從而引起慢血流或無復(fù)流。研究表明[7-8]，冠狀動脈血栓抽吸術(shù)聯(lián)合急診PCI術(shù)不僅可以有效緩解血栓阻塞造成的血管阻塞，而且可有效避免由于球囊擴張和支架擠壓導(dǎo)致的血栓破裂及脫落，能明顯降低無復(fù)流及遠(yuǎn)端微栓塞發(fā)生率，改善靶血管的血流狀況，改善臨床預(yù)后，有效實現(xiàn)再灌注。但是血栓抽吸也不可能完全清除殘余血栓。替羅非班是一種血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可抑制血小板聚集、延長出血時間、抑制血栓形成。但是全身應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時局部濃度較低，抗血小板的作用并不強，短時間內(nèi)并不能改善冠脈的血栓負(fù)荷情況，而經(jīng)冠脈內(nèi)直接注入，局部濃度高，可立即有效發(fā)揮抗血小板聚集的作用。近年來大量臨床試驗證實[9]，若PCI 術(shù)中，血栓抽吸聯(lián)合血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可協(xié)同互補，達(dá)到最大程度地清除血栓的效果。

然而在臨床實踐中，對于使用抗血小板或抗凝藥物治療急性心肌梗死過程中的效果評價，缺乏一種快速、直接、全面的方法，本實驗中應(yīng)用的SCA是一種以血液黏度為基礎(chǔ)、實時監(jiān)測凝血功能和血小板功能的方法，該檢測方法簡單、結(jié)果準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷、易于推廣[10]。該儀器通過檢測血液樣本在止血過程中發(fā)生的機械變化，來測定試杯內(nèi)凝血的起始和凝結(jié)速率。其機械裝置由一個可在血液樣本中上下移動的管狀探針構(gòu)成，探針的阻力會由于血液的凝結(jié)逐漸增大，由此產(chǎn)生出的一系列的電子信號將會經(jīng)過微電腦加工處理，結(jié)果在液晶顯示板上顯示出來。

本研究發(fā)現(xiàn)對于STEMI行急診PCI的患者，2組用藥后8、24 h 所測ACT、CR、PF 與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，數(shù)據(jù)較術(shù)前比較，ACT 延長、CR、PF 降低，說明患者在服用拜阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物后，均明顯抑制血小板功能，進(jìn)而阻止血栓形成。CR 值逐漸下降，提示纖維蛋白形成的速率下降，說明在救治STEMI患者時對于血栓負(fù)荷重的患者采取經(jīng)導(dǎo)管行冠脈內(nèi)注射替羅非班，使局部濃度瞬間達(dá)到高峰，藥物立即發(fā)揮抗血小板、抗栓作用，術(shù)后持續(xù)靜脈泵入，維持血藥濃度，從而使抗血栓形成的效果更持久。PF 值逐漸下降提示血小板功能低下。2組均無MACE 事件發(fā)生，也無中/重度出血及腦出血發(fā)生，說明血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療對血栓負(fù)荷重的STEMI患者安全有效，值得推廣，同時在一定程度上彌補了STEMI患者在行急診PCI時僅口服雙聯(lián)抗血小板藥物的對血小板抑制的不足。

綜上所述，對于急性心肌梗死患者急診PCI 術(shù)血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療可獲得更好的抗血小板及抗凝作用，同時SCA能夠為急性心肌梗死患者術(shù)前及術(shù)后抗血小板及抗凝治療提供臨床指導(dǎo)，為急性心肌梗死患者提供一種簡便、快捷、創(chuàng)新的檢測全血凝血狀態(tài)的方法。