謝欽欽 左森

[摘要]目的：比較改良式熱壓膜透明聯(lián)冠保持器和Hawley 保持器的差異，從而為正畸醫(yī)生尋找合適的矯治器提供指導(dǎo)。 方法：檢索ISI Web ofScience、PubMed、Cochrane Library、CNKI、維普、萬(wàn)方等多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截止于2019年5月，檢索時(shí)沒(méi)有任何語(yǔ)言限制，所有正畸雜志和相關(guān)參考文獻(xiàn)都被檢索，兩位作者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià);采用軟件Stata/MP 14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理;用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。結(jié)果：最終1 008個(gè)對(duì)象12篇研究被納入，對(duì)比兩種保持器在上、下頜Little指數(shù)變化方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而在尖牙間寬度、磨牙間寬度方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：改良式熱壓膜透明聯(lián)冠保持器比Hawley保持器對(duì)前牙位置固位效果好，而在尖牙寬度和磨牙寬度方面，效果幾乎無(wú)差別。

[關(guān)鍵詞]口腔正畸保持器;改良式熱壓膜透明聯(lián)冠保持器;Hawley保持器; Meta分析;臨床效果

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783.5 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）05-0135-05

Abstract： Objective ?This study aim tocompare the difference between thermoplastic transparent crown retainers and Hawley retainers which supply the basis for orthodontists to select an appropriate retainer. Methods ?Electronic databases ISI Web of Science，Pubmed，Cochrane Library， CNKI，Weip， were searched with no any restriction of language. Two article reviewers independently screened and retrieved all eligible studies which updated until May 1，2019.Stata/MP 14.0 and Rev Man 5.3 softwares were used for finish the data processing and analysis.Results Totally 12 researches （1008 peoples）were included in the study and used in Meta—analysis.The results of meta-analyses showed significantly differences in irregularity of the maxillary incisors and mandibular incisors， but there were no significant differences inbimaxillary intercanine width and intermolar width.Conclusion Thermoplastic transparent crown retainers are better than Hawley retainers at maintaining the incisors position during the period of retention.They are similar in bimaxillary intercanine width and intermolar width.So as to supply the basis for orthodontists to select an appropriate retainer.

Key words： orthodontic retainers; vacuum-formed retainer; thermoplastic transparent crown retainer; Hawley retainer; Meta analysis; clinical effect

保持是正畸治療的一個(gè)重要階段，牙齒移動(dòng)后處于不穩(wěn)定狀態(tài)，有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，而保持可用來(lái)解決這些問(wèn)題且能在穩(wěn)定與生理調(diào)整之間達(dá)到一定的平衡[1]。故保持及保持器在口腔正畸治療中必不可少;盡管有很多保持器可以獲得，但Hawley及壓膜保持器是正畸診療中經(jīng)常使用的保持器。Hawley保持器在1919年由Charles Hawley設(shè)計(jì)，已經(jīng)用了幾乎一個(gè)世紀(jì)[2]，但仍有些許缺陷，如材料問(wèn)題，所使用的材料丙烯酸樹(shù)脂可引起過(guò)敏反應(yīng)，造成口腔潰瘍;美觀性差、異物感強(qiáng);而傳統(tǒng)熱壓膜聯(lián)冠雖然可以克服這些缺點(diǎn)，但其唇、頰側(cè)邊緣過(guò)長(zhǎng)易引起潰瘍等不適[5]，近年來(lái)，隨著材料及技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了改良式熱壓膜聯(lián)冠透明保持器，其僅僅覆蓋了三分之二的牙冠，關(guān)鍵并不壓迫乳頭，患者齦乳頭、齦緣等充分暴露在口腔環(huán)境中，保持器對(duì)其并無(wú)不良影響，有利于充分發(fā)揮唾液的自潔能力，保持良好的口腔微環(huán)境，并且其腭、舌側(cè)做了適當(dāng)?shù)牡拱迹?起到了一定的緩沖作用，從而獲得更好的固位效果，促進(jìn)正畸后的牙列保持，具有個(gè)體化定制、體積小、固位好、外形美觀，語(yǔ)音影響小等優(yōu)點(diǎn)而迅速?gòu)V泛普及[3-4，6]，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)兩種保持器的臨床效果對(duì)比較少且缺乏足夠證據(jù)，因此，筆者采用Meta分析的方法去評(píng)價(jià)對(duì)比兩種保持器的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?材料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究（隨機(jī)和類(lèi)隨機(jī)，臨床對(duì)照試驗(yàn)都被納入）;②研究對(duì)象為固定矯治結(jié)束的患者，無(wú)牙周炎病史及全身系統(tǒng)性疾病;③年齡12～25歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用牙齦環(huán)切術(shù)、口腔衛(wèi)生差、依從性差的患者;②嚴(yán)重的顱頜面畸形;③唇腭裂;④同種保持器不同材料對(duì)比的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略：檢索2019年5月之前的ISI Web of Science、PubMed、Cochrane Library、CNKI、維普、萬(wàn)方、等多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，手工檢索其他來(lái)源文獻(xiàn)。英文檢索詞為“Orthodontic*”、 “retentionor retain*”、“New Special Orthodontic Retainer*”、“removable*”、“Hawley*”、“vacuum formed or vacuum*”、 “essix*”、“modified thermoplastic transparent crown retainer*”;中文檢索詞為“正畸保持器”、“活動(dòng)保持器”、“Hawley保持器or傳統(tǒng)保持器”、“新型及特殊保持器or改良熱壓膜透明聯(lián)冠保持器”。文獻(xiàn)檢索均自建庫(kù)至2019年5月1日，文體、語(yǔ)言不限。

1.3 檢索文獻(xiàn)的篩選：根據(jù)排納標(biāo)準(zhǔn)，兩位作者（謝欽欽和胡義春）分別獨(dú)立初篩文獻(xiàn)，分歧通過(guò)第三位作者 （左森）討論、協(xié)商以確定是否納入。

1.4 質(zhì)量評(píng)估：由兩位作者根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估，共6個(gè)評(píng)價(jià)條目，內(nèi)容如下：序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法（在評(píng)價(jià)時(shí)分為單盲和雙盲）、不完全結(jié)局資料、選擇性結(jié)局報(bào)告、其他偏移來(lái)源（即研究表現(xiàn)出沒(méi)有其他偏移來(lái)源）;納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)（綠色表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，黃色表示不清楚的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，紅色表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)）

1.5 發(fā)表偏移：采用Stata/MP 14.0軟件進(jìn)行發(fā)表偏移的分析。

1.6 敏感性分析：由RevMan 5.3軟件用逐篇排除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，逐篇去除后如異質(zhì)性消除，說(shuō)明結(jié)果不穩(wěn)健，需謹(jǐn)慎對(duì)待并分析其原因，如異質(zhì)性幾乎不變，則說(shuō)明結(jié)果較為穩(wěn)健。

1.7 數(shù)據(jù)分析：由Stata/MP 14.0和RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。這篇Meta分析提取的資料為連續(xù)性變量，為計(jì)量資料，故統(tǒng)計(jì)量、效應(yīng)量分別以均數(shù)差、95%可信區(qū)間表示。對(duì)納入研究結(jié)果采用統(tǒng)計(jì)量來(lái)反映合并效應(yīng)值的異質(zhì)性大小，當(dāng)I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析、相反當(dāng)I2>50%異質(zhì)性較大時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型并用逐篇排除文獻(xiàn)的方法分析其來(lái)源;當(dāng)異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)卻沒(méi)有臨床意義時(shí)，此時(shí)分析可用隨機(jī)效應(yīng)模型的合并且結(jié)果的可靠性可作敏感性分析;當(dāng)某些研究的數(shù)據(jù)不能做定量的Meta分析時(shí)則做定性的描述性分析。

2 ?結(jié)果

2.1 納入過(guò)程：在最初的研究中，根據(jù)關(guān)鍵詞共納入3 160篇研究;查重2 336篇研究;在標(biāo)題和摘要的基礎(chǔ)上篩選，102篇研究被認(rèn)為與課題相關(guān);根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估全文，只有15篇研究符合，其中12篇可用于Meta分析（見(jiàn)圖1）。

2.2 納入研究的描述：共納入15項(xiàng)研究，總計(jì)1 222例研究對(duì)象，其中12項(xiàng)研究比較了改良式壓膜聯(lián)冠透明保持器與Hawley 保持器對(duì)上頜牙列的固位效果[9-20]，10項(xiàng)研究比較了對(duì)下頜牙列的固位效果[9-18]。有4項(xiàng)研究[7-9，13]比較了牙弓前段長(zhǎng)度、牙弓弧形長(zhǎng)度、牙弓全段長(zhǎng)度，另外1項(xiàng)研究[7]比較了GoGnSN、FMA、U1SN、IMPA、U1L1、覆牙合、覆蓋，1項(xiàng)研究[14]比較了PAR指數(shù)（見(jiàn)表1），在被納入的研究中，同一個(gè)人（郭志才）發(fā)表了兩篇文章，盡管這些文章有相同的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，但作者用不同的樣本、不同的方法得到了不同的結(jié)果，且互不影響，見(jiàn)表1。

Little指數(shù)的判定標(biāo)準(zhǔn)為：左右兩側(cè)尖牙間的解剖接觸點(diǎn)的綜合距離，若相鄰兩顆牙齒之間的接觸點(diǎn)出現(xiàn)接觸，則此時(shí)的Little指數(shù)=0，且該指數(shù)與牙齒的整齊、固位程度成反比。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)Cochrane評(píng)估條目，評(píng)估這些研究的質(zhì)量后，筆者認(rèn)為所有納入研究中都采用了隨機(jī)和盲法，而盲法評(píng)價(jià)均為單盲（只對(duì)結(jié)果進(jìn)行了盲法評(píng)價(jià)），因?yàn)楸３制鲗?duì)患者和醫(yī)生來(lái)說(shuō)是可見(jiàn)的，即雙盲（實(shí)驗(yàn)者和參與者）是不可行的，故所有的單盲都是低風(fēng)險(xiǎn)，所有雙盲都是高風(fēng)險(xiǎn)，而大多數(shù)分配隱藏處理不恰當(dāng);在5篇研究[7，12-13，17-18]中有退訪、失訪情況，而意向治療分析并未在文獻(xiàn)中給出，研究表現(xiàn)出沒(méi)有其他偏倚來(lái)源。

2.4 ?Meta分析結(jié)果

2.4.1 上頜前牙Little指數(shù)變化共納入15個(gè)研究[7-21]。對(duì)其中12個(gè)結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)類(lèi)型相同的研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I?=81%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩中保持器在上頜前牙不整齊指數(shù)變化方面有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)圖3。

2.4.2 下頜前牙Little指數(shù)變化共納入12個(gè)研究[10-21]。對(duì)其中10個(gè)結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)類(lèi)型相同的研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I?=58%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩中保持器在上頜前牙不整齊指數(shù)變化方面有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)圖4，表2。

2.4.3 上頜尖牙間寬度變化共納入15個(gè)研究[7-24]。對(duì)其中12個(gè)結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)類(lèi)型相同的研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I?=15%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩組合并數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=﹣0.05，95%CI為﹣0.08～﹣0.03，P<0.05），而排除易娟、田佳、李尚峰低質(zhì)量文獻(xiàn)后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=﹣0.02，95%CI為﹣0.05～0.01，P=0.18）。

2.4.4 下頜尖牙間寬度變化共納入12個(gè)研究[10-21]。對(duì)其中10個(gè)結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)類(lèi)型相同的研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I?=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩組合并效應(yīng)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=﹣0.02，95%CI為﹣0.05～0.01，P=0.18）。

2.4.5 上頜第一磨牙間寬度變化共納入15個(gè)研究[7-21]。對(duì)其中12個(gè)結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)類(lèi)型相同的研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I?=0%），采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示：兩組合并效應(yīng)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.01，95%CI為﹣0.01～0.04，P=0.25）。

2.4.6 下頜第一磨牙間寬度變化共納入12個(gè)研究[10-21]。對(duì)其中10個(gè)結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)類(lèi)型相同的研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I?=0%），采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示：兩組合并效應(yīng)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=﹣0.02，95%CI為﹣0.05～0.00，P=0.09）。

2.4.7 有一篇研究[13]進(jìn)行了RAP指數(shù)的對(duì)比（P<0.05）、4篇研究[7-9，11]進(jìn)行了牙弓長(zhǎng)度、覆蓋的變化，結(jié)果顯示均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P>0.05）、有一篇研究[8]進(jìn)行了接觸變化的對(duì)比（P<0.05）。

2.5 發(fā)表偏倚：采用Egger's test結(jié)果顯示P=0.803>0.05，即可認(rèn)為不存在明顯的發(fā)表偏倚，但本次研究納入國(guó)外的文獻(xiàn)少，質(zhì)量不等，樣本量較少，故也不能排除發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果的影響，結(jié)果還有待于商榷。

2.6 敏感性分析：針對(duì)上下頜前牙不整齊指數(shù)變化，選用逐篇排除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，逐篇去除后異質(zhì)性幾乎不變，說(shuō)明結(jié)果較為穩(wěn)健。對(duì)異質(zhì)性最大的上頜Little指數(shù)去除權(quán)重最大的研究[11]后，異質(zhì)性變化很小，說(shuō)明結(jié)果穩(wěn)健。上頜尖牙寬度亦用同樣的方法進(jìn)行，在去除陳聶瓊[11]和張茹的[20]研究后，異質(zhì)性消除（P=0.08，I2=0%），說(shuō)明異質(zhì)性來(lái)源于這兩篇文章，分析原因得出如下結(jié)論：①樣本量大小影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果;②測(cè)量方法不同，得出數(shù)據(jù)偏差較大。

3 ?討論

在這篇Meta分析中筆者納入的所有研究都是臨床對(duì)照試驗(yàn)，大多數(shù)研究都使用了隨機(jī)和盲法，而大多數(shù)研究的分配隱藏處理均不當(dāng)，這和保持器的外形和特征容易辨別有關(guān)，患者醫(yī)生都極易辨識(shí);盡管意向性分析和CONSORT標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為是進(jìn)一步處理數(shù)據(jù)最優(yōu)方法，但納入的研究沒(méi)有運(yùn)用此方法進(jìn)行進(jìn)一步分析。因此，根據(jù)CONSORT指南應(yīng)進(jìn)行更多的前瞻性研究，且更多高質(zhì)量的RCT應(yīng)被納入進(jìn)一步的Meta分析中。

在上下頜Little指數(shù)方面，兩種保持器有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明改良式熱壓膜透明聯(lián)冠保持器的牙列固位效果優(yōu)于Hawley保持器。提示臨床醫(yī)生對(duì)于有牙列固位及牙列整齊度問(wèn)題的患者，可優(yōu)先考慮改良式熱壓膜透明聯(lián)冠保持器。

在上頜尖牙寬度方面兩種保持器有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但差異較小，在排除較低質(zhì)量文獻(xiàn)[12-13，18]后，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而其異質(zhì)性通過(guò)逐一排除文獻(xiàn)的方法，排除陳聶瓊[11]的研究后，異質(zhì)性消除，消除后兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)系作者后發(fā)現(xiàn)可能是有下頜數(shù)據(jù)處理方法不同且樣本量較其它研究相比差異較大造成，另有文獻(xiàn)表示上前牙的復(fù)發(fā)趨勢(shì)低于下前牙[25-27]，亦或許由這個(gè)原因造成，這提示大家在處理數(shù)據(jù)資料時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，且臨床實(shí)踐時(shí)應(yīng)關(guān)注上下頜前牙復(fù)發(fā)差異及原因。而對(duì)下頜尖牙寬度、上下頜磨牙寬度等方面，兩種保持器無(wú)顯著差異，表明臨床醫(yī)生或許可以不用擔(dān)心改良式熱壓膜透明聯(lián)冠保持器因強(qiáng)度不足而不能維持牙弓寬度問(wèn)題。

有一篇研究Abdullah Demir 等[7]對(duì)比了3個(gè)月后兩種保持器的牙合接觸情況，發(fā)現(xiàn)Hawley保持器有更多的牙合接觸，尤其是后牙接觸，這與其它文獻(xiàn)結(jié)果一致[25-27]，這些結(jié)果表明Hawley保持器允許后牙垂直向的移動(dòng)，提示臨床醫(yī)生對(duì)于有開(kāi)牙合和有開(kāi)牙合傾向的患者，可以使用改良式熱壓膜透明聯(lián)冠保持器，防止開(kāi)牙合的加重。

PAR指數(shù)、牙弓長(zhǎng)度、患者滿意均度顯示兩者之間有差異，提示改良式熱壓膜透明聯(lián)冠保持器優(yōu)于Hawley保持器，尤其是患者滿意度，不僅克服了美觀問(wèn)題，同時(shí)解決了舒適度和口腔衛(wèi)生問(wèn)題，但數(shù)據(jù)較少，不足以對(duì)比，需納入更多研究對(duì)比分析。這些研究與本文的觀點(diǎn)一致，分析結(jié)果可用于臨床實(shí)踐指導(dǎo)，對(duì)于牙列不齊，復(fù)發(fā)傾向大的患者，臨床醫(yī)師可建議患者使用改良式熱壓膜透明聯(lián)冠保持器，因?yàn)樗哂辛己玫墓涛恍Ч罢R度。對(duì)于其他指標(biāo)差異的結(jié)果，因?yàn)樾颖玖康募{入，使得證據(jù)不充分，通過(guò)這篇Meta分析，筆者相信對(duì)于正畸醫(yī)生和患者可進(jìn)一步的了解這兩種保持器。

4 ?結(jié)論

Meta分析結(jié)果表明，兩種保持器在保持尖牙間和磨牙間寬度的變化方面無(wú)顯著性差異，而Little指數(shù)方面，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即表明在牙列固位效果方面，改良式熱壓膜透明聯(lián)冠保持器優(yōu)于Hawley保持器，為臨床醫(yī)師選擇合適的保持器提供了理論依據(jù)。

牙合接觸、覆牙合、覆蓋、PAR指數(shù)、患者滿意度方面仍缺乏足夠的證據(jù)證明兩者之間有差異，此外，本文未提及牙周健康方面的比較;因此，關(guān)于兩種保持器的對(duì)比，有待于進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2019-06-25

本文引用格式：謝欽欽，左森，胡義春，等.改良式熱壓膜透明聯(lián)冠保持器與Hawley保持器臨床效果對(duì)比的Meta分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（5）：135-139.