王 婧 葉小萍 楊 紅 劉 洪 王 冬

作者單位：400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科（王婧、葉小萍、楊紅、王冬），血管外科（劉洪）

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是臨床常見血管疾病，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺動脈栓塞。在明確診斷DVT后及時預(yù)防性地置入下腔靜脈濾網(wǎng)，對于防止肺動脈栓塞有積極作用。常規(guī)下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，并不適用于某些重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的重癥或病房不適合搬動的患者。本組收集我院血管外科于床旁實施彩色多普勒超聲引導(dǎo)下下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)病例資料，旨在探討其在DVT治療及肺栓塞預(yù)防過程中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016年10月至2018年10月我院DVT住院患者28例，其中男18例，女10例，年齡25～82歲，中位年齡53歲。分別來自中心ICU、普外科ICU、呼吸內(nèi)科ICU和神經(jīng)外科ICU病房23例，骨科病房5例。術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實DVT形成，發(fā)病時間1～5 d；均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)19例，右側(cè)9例。術(shù)前CT檢查均未見明確肺栓塞，其中所有ICU患者均有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或其他系統(tǒng)疾病并發(fā)DVT，骨科患者均為擬行手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)DVT。納入病例均符合下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)的適應(yīng)證［1］，且因患者均不適合搬動至DSA室，故均行床旁彩色多普勒超聲引導(dǎo)下下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)。

二、儀器與方法

1.儀器：使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz；線陣探頭，頻率7.5 MHz；下腔靜脈濾網(wǎng)為Cook公司可轉(zhuǎn)換型和Cordis公司可回收型。

2.方法：所有手術(shù)均在床旁完成，患者取仰臥位，禁飲禁食5～8 h，術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查DVT位置，明確健側(cè)股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈和下腔靜脈通路內(nèi)血流通暢，無血管畸形、血栓形成，準(zhǔn)確定位右腎靜脈位置，并在匯入下腔靜脈處做好體表標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后經(jīng)健側(cè)股總靜脈穿刺，置入導(dǎo)絲，超聲實時監(jiān)測并引導(dǎo)至下腔靜脈內(nèi)，待清晰顯示下腔靜脈內(nèi)導(dǎo)絲位置，其頭端不超過體表標(biāo)記位置，再于超聲監(jiān)視下送入濾器輸送器達(dá)右腎靜脈開口下方1～2 cm，準(zhǔn)確定位后固定探頭，回撤鞘管，超聲全程動態(tài)監(jiān)視濾網(wǎng)釋放至完全張開，貼附于下腔靜脈管壁。術(shù)后即刻應(yīng)用超聲檢查濾網(wǎng)位置，觀察有無血栓或血腫形成，壓迫穿刺部位，無菌敷料包扎，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行溶栓、抗凝治療或完善相關(guān)?？菩g(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后2周和3個月應(yīng)用彩色多普勒超聲隨訪濾網(wǎng)位置有無移位、濾網(wǎng)和下腔靜脈內(nèi)有無血栓形成。

結(jié) 果

28例患者床旁彩色多普勒超聲引導(dǎo)下下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)均順利完成，成功率100%，手術(shù)時間20～35 min，見圖1，2。平均30 min。術(shù)后即刻超聲檢查顯示濾網(wǎng)位于右腎靜脈匯入下腔靜脈下方1～2 cm，完全貼附于血管壁，CDFI示濾網(wǎng)和下腔靜脈內(nèi)彩色血流信號充填好，未見充盈缺損（圖3），術(shù)中無出血。ICU患者床旁心電監(jiān)護(hù)顯示患者生命體征未見異常反應(yīng)；骨科病房床旁患者未訴不適，所有患者穿刺部位均無血栓或血腫形成。

術(shù)后2周有23例患者順利取出濾網(wǎng)，術(shù)中顯示濾網(wǎng)位置無移位，其內(nèi)未見血栓形成，余5例為可轉(zhuǎn)換型濾器，經(jīng)轉(zhuǎn)換后留置于下腔靜脈內(nèi)。術(shù)后3個月隨訪，28例患者均未見肺栓塞形成，亦未訴不適；CDFI示23例已取濾網(wǎng)患者下腔靜脈內(nèi)血流通暢，未見血栓形成，5例留置濾網(wǎng)患者下腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)位置均無移動，其中1例濾網(wǎng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)少許血栓，4例濾網(wǎng)和下腔靜脈內(nèi)血流通暢，無血栓形成，臨床繼續(xù)抗凝治療。

討 論

DVT是一種常見的疾病，可造成靜脈血栓栓塞，進(jìn)而引起肺動脈栓塞導(dǎo)致患者死亡，因此必須在血栓形成的早期進(jìn)行規(guī)范治療。下腔靜脈濾網(wǎng)置入可以降低肺動脈栓塞的發(fā)生率［2］，已成為臨床預(yù)防致命性肺動脈栓塞的一種有效方法［3-5］，目前常規(guī)手術(shù)方式為DSA引導(dǎo)下置入腔靜脈濾網(wǎng)，其定位準(zhǔn)確、操作簡單，但因該方法必須在DSA室進(jìn)行操作，增加了部分重癥患者或不適合搬動的患者的風(fēng)險，且不適用于腎功能不全或造影劑過敏者，手術(shù)過程中亦會對醫(yī)患雙方造成輻射危害。

圖1 超聲實時監(jiān)測引導(dǎo)下腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)絲

圖2 術(shù)中超聲精準(zhǔn)定位實時顯示濾網(wǎng)釋放全過程

圖3 術(shù)后即刻CDFI評估濾網(wǎng)內(nèi)血流通暢性

近年來，國內(nèi)外已有超聲引導(dǎo)下下腔靜脈濾網(wǎng)置入的相關(guān)報道。郭曙光和梅百強(qiáng)［6］認(rèn)為超聲引導(dǎo)下下腔靜脈濾器置入成功率＞90%。本組納入病例主要是ICU重癥和骨科擬手術(shù)治療患者，因患者自身原因不宜搬動到DSA室行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)，但又具備手術(shù)指征需預(yù)防肺栓塞發(fā)生，故行床旁實時彩色多普勒超聲引導(dǎo)下下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)。結(jié)果顯示28例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%。其優(yōu)勢在于：應(yīng)用了超聲檢查無輻射、實時、快捷、操作方便等優(yōu)勢，手術(shù)時間短，費(fèi)用相對便宜，手術(shù)安全，有效地保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員和患者不受輻射損傷，還降低患者因搬動導(dǎo)致的血栓脫落的風(fēng)險。因為手術(shù)全程在超聲引導(dǎo)實時監(jiān)控下完成，術(shù)前定位精準(zhǔn)，術(shù)中準(zhǔn)確引導(dǎo)，確定濾網(wǎng)位置后實時監(jiān)控濾網(wǎng)釋放全過程，術(shù)后即刻確定濾網(wǎng)準(zhǔn)確位置，有效減少既往盲穿造成的穿刺并發(fā)癥如動靜脈瘺、穿刺部位血栓或血腫形成等，從而減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，效果明確，與趙昶等［7］認(rèn)為彩色多普勒超聲引導(dǎo)下下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)尤其適用于不便搬動等重癥患者的結(jié)論相一致。

盡管該技術(shù)有效地預(yù)防ICU重癥及病房不適合搬動患者的肺栓塞形成，手術(shù)全程在超聲監(jiān)測下實時床旁完成，成功率高，與DSA下手術(shù)有相同的術(shù)后效果，但筆者認(rèn)為手術(shù)成功與經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師和血管外科醫(yī)師密切合作、術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備密切相關(guān)，唐晉等［8］認(rèn)為超聲引導(dǎo)擴(kuò)大了手術(shù)的適用范圍，大大提高了DVT患者的肺栓塞預(yù)防率，經(jīng)超聲造影引導(dǎo)下腔靜脈濾網(wǎng)置入可以避免經(jīng)DSA引導(dǎo)技術(shù)的盲目性，提高手術(shù)成功率，如遇長期臥床患者腸道氣體干擾較大的情況下，術(shù)中可從導(dǎo)管注入超聲造影劑有助于清楚顯示導(dǎo)管頭端的位置，輔 助準(zhǔn)確定位。Hislop等［9］認(rèn)為腔內(nèi)超聲引導(dǎo)可以減少濾網(wǎng)位置異常的發(fā)生。

綜上所述，床旁彩色多普勒超聲引導(dǎo)下下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)能有效地應(yīng)用于重癥和不適合搬動的患者，手術(shù)安全、成功率高、操作方便，為臨床對于重癥患者DVT的治療和肺栓塞的預(yù)防提供了新的選擇方法，易于臨床推廣和應(yīng)用。