藍國華 胡柏松 陳金洪

肱骨外科頸骨折臨床常見，肱骨近端骨密度隨增齡而逐漸下降，因此該病在中老年人群更常見，約占全身骨折的5%[1]。近年來隨著解剖鎖定鋼板的廣泛運用，肱骨外科頸骨折的療效有了很大提高，但隨著臨床報道病例數(shù)的增加，粉碎程度嚴重的肱骨外科頸骨折治療后出現(xiàn)了復位丟失、螺釘切割、肱骨頭壞死等并發(fā)癥[2]。本研究采用肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合微型鋼板固定治療肱骨外科頸Neer 四型骨折，收到滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2017 年10 月—2019 年10 月杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院收治肱骨外科頸Neer 四型骨折[3]患者20例，男7 例，女13 例，年齡46～78（68.2±9.2）歲；受傷至手術時間2～7（4.1±1.4）天；其中左側(cè)12 例，右側(cè)8例，無雙側(cè)損傷，無開放性損傷；受傷原因:墜落傷2例，平地摔傷15 例，車禍傷3 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 手術方法 采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者沙灘椅臥位，采用三角肌胸大肌入路，頭靜脈連同部分三角肌纖維牽向內(nèi)側(cè)。大、小結(jié)節(jié)骨塊腱骨連接部位愛惜邦縫線牽開，撬頂復位肱骨頭，復位肱骨近端內(nèi)側(cè)柱及恢復頸干角，前側(cè)以微型鋼板固定肱骨頭、小結(jié)節(jié)骨塊、肱骨干，內(nèi)旋患肩，然后將大結(jié)節(jié)骨塊復位，克氏針臨時固定，選用合適的肱骨近端鎖定鋼板置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)5mm，大結(jié)節(jié)下8mm，牽引縫線穿經(jīng)鋼板周圍的小孔。透視骨折復位滿意，鋼板位置合適，然后以鎖定螺釘固定，將牽引縫線拉緊打結(jié)，活動患肩，多角度透視，確認固定效果及內(nèi)固定物位置滿意后，縫合切口。典型病例影像檢查資料見圖1。

圖1 典型病例：患者，女，76 歲，左側(cè)肱骨外科頸Neer 四型骨折

2.2 術后處理 術后48h 內(nèi)使用抗生素預防感染，患肢采用頸腕吊帶懸吊，術后第2 天開始被動功能鍛煉，包括鐘擺樣活動、前屈、外展，隨著患肩腫脹的消退，逐漸增加被動活動量，術后6 周，復查X 線片提示骨折線模糊，骨痂形成，即開始肩關節(jié)的主動功能鍛煉，12 周后開始肩關節(jié)的全范圍活動鍛煉。

3 結(jié)果

本組20 例患者手術均順利完成，無血管神經(jīng)相關并發(fā)癥，無感染發(fā)生，所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24（18.2±2.7）個月，所有患者骨折均骨性愈合，未發(fā)生螺釘切割、肱骨頭壞死、骨折復位丟失等并發(fā)癥，術后3～6 個月后，肩關節(jié)功能逐漸恢復。術后3、6、12 個月Constant-Murley 評分量表[4]評分分別為（57.22±9.08）分、（83.33±8.28）分、（88.94±7.12）分。

4 討論

年輕患者肱骨外科頸骨折往往由高能量損傷引起，老年人由于肱骨近端骨密度下降，受輕微外傷也能造成骨折，對于大部分移位不明顯，或經(jīng)手法整復大致恢復骨折復位的患者，通過保守治療亦能收到滿意效果[5]。但是對于骨折移位明顯，特別是大結(jié)節(jié)骨塊上移明顯的Neer 四型骨折，由于骨塊與肩峰的撞擊，保守治療難以達到滿意的效果[6]。

肱骨近端解剖型鎖定鋼板的出現(xiàn)，為治療肱骨近端嚴重粉碎性骨折提供了方法，其角穩(wěn)定固定的特性尤其適合骨質(zhì)疏松患者，但隨著臨床使用數(shù)量的增加，根據(jù)文獻報道肱骨近端鎖定鋼板固定后失敗率可達45%[7]。因為肱骨近端的髓腔形狀呈空虛狀，一旦骨折不能恢復外形，導致斷端吸收，內(nèi)固定就缺乏肱骨內(nèi)側(cè)支撐，另外嚴重的骨質(zhì)疏松，螺釘把持力量不足，最終導致失敗。生物力學研究證實，肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎會導致失敗載荷下降48%，而采用合適的固定方式對肱骨內(nèi)側(cè)矩進行修復后則可以將失敗載荷提高31%[8]。對于肱骨矩粉碎，難以恢復皮質(zhì)對位達到支撐效果的患者，容易出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻移位，螺釘切割等并發(fā)癥[3]。目前臨床主要有4 種應對策略[9-12]:（1）鋼板內(nèi)側(cè)矩支撐螺釘；（2）結(jié)構(gòu)植骨；（3）肱骨干內(nèi)移；（4）雙鋼板技術。但是在Neer 四型骨折中雖然打了內(nèi)側(cè)支撐螺釘，如果肱骨內(nèi)側(cè)矩皮質(zhì)對位沒有良好的恢復，鋼板斷裂的風險仍然存在。

本研究設計前內(nèi)側(cè)微型鋼板的使用將粉碎嚴重的Neer 四型骨折轉(zhuǎn)變?yōu)閮刹糠止钦?，術中重視肱骨內(nèi)側(cè)矩的復位，還能起到臨時復位的效果。對于骨折粉碎嚴重不穩(wěn)定的肱骨外科頸骨折，微型鋼板臨時固定的效果比克氏針固定的效果更加確切，術中外展內(nèi)旋患肩增加外側(cè)顯露時更能維持復位效果，便于肱骨近端鎖定鋼板的最終固定。術后在肱骨頸干部位采用微型鋼板固定部分骨折塊，前側(cè)的微型鋼板起到支撐鋼板的效果，避免肱骨頭后期的內(nèi)翻移位，防止外側(cè)鎖定鋼板斷裂。微型鋼板為低切跡外形設計，只要術中注意盡量減少剝離，保護肱骨前內(nèi)側(cè)血運，對周圍軟組織影響甚小。研究表明，肱骨頭血供64%來自旋肱后動脈，36%來自旋肱前動脈，當肱骨近端Neer 四型骨折時80%旋肱前動脈損傷，85%旋肱后血管正常，因此，這類骨折采用肱骨近端內(nèi)側(cè)矩復位和固定就更加重要[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，本組20 例患者骨折均骨性愈合，未發(fā)生螺釘切割、肱骨頭壞死、骨折復位丟失等并發(fā)癥，術后3～6 個月后，肩關節(jié)功能逐漸恢復。術后3、6、12 個月Constant-Murley 評分量表評分分別為（57.22±9.08）分、（83.33±8.28）分、（88.94±7.12）分。認為對于粉碎嚴重的肱骨外科頸骨折，采用雙鋼板固定的臨床療效好，微型鋼板便于術中維持復位效果，最終固定更加堅固。肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合微型鋼板固定治療肱骨外科頸Neer 四型骨折具有固定簡便、可靠，可以有效預防肱骨頭內(nèi)翻、螺釘切割等并發(fā)癥，療效確切，值得臨床推廣應用。[本文受到杭州市富陽區(qū)科技計劃項目（No.2018SK004）資助]