段世軍，胡玉川，李剛鋒，井勇，閆衛(wèi)強，馮秀龍，辛永康，崔光彬

胸腺上皮性腫瘤(thymic epithelial tumor，TETs)約占前縱隔腫瘤的50%，其次是胸腺淋巴瘤(thymic lymohoma，TLs)[1]。胸腺瘤(thymoma，Ts)及胸腺癌(thymic lymohoma，TCs)以手術切除為主，輔助放化療，TLs則以化療為主，術前明確診斷并給予正確的治療，預后截然不同，故治療前明確診斷具有重要臨床意義[2,3]。

目前，CT是胸腺腫瘤鑒別診斷和治療評價的首選影像學檢查方法，但部分病例的診斷尚存在困難。與CT比較，MRI具有良好的軟組織分辨率，能夠更好地顯示瘤內(nèi)結構、周圍包膜、鄰近大血管包繞及受侵情況[4]。本研究對66例TETs與TLs的臨床及MRI特征進行回顧性分析，旨在提高其MRI診斷與鑒別診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

回顧性搜集我院2013年11月-2016年7月間經(jīng)穿刺(34例)或手術(32例)病理證實的66例胸腺腫瘤患者的病例資料，其中男46例，女20例，年齡5～72歲，平均年齡45歲。所有患者均行胸部MRI檢查，主要臨床表現(xiàn)包括重癥肌無力6例(9.1%)，胸痛、胸悶不適15例(22.7%)，咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀22例(33.3%)，體檢發(fā)現(xiàn)17例(25.8%)。本組納入TLs 26例，其中4例住院期間未行乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase，LDH)檢查，14例測量值高于參考值范圍(109～245 U/L)。

2.檢查方法

MRI檢查采用3.0T全身磁共振掃描儀(MRI 750，GE Healthcare，Milwaukee，WI)，最大梯度場強40 mT/m，標準8通道體部線圈。所有患者行胸部MRI檢查均采用預設的常規(guī)MRI序列，并應用呼吸門控，掃描前首先對患者進行呼吸訓練。掃描參數(shù)：軸面自旋回波(SE)T1加權成像(T1-weighted image，T1WI)序列，TR 857 ms，TE 8 ms，矩陣256×160，視野40 cm×40 cm，激勵次數(shù)1。軸面快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)T2加權成像(T2-weighted image，T2WI)序列，TR 4000 ms，TE 81 ms，矩陣288×288，視野40 cm×40 cm，激勵次數(shù)1。冠狀面T2WI，TR 4200 ms，TE 78 ms，矩陣288×288，視野40 cm×40 cm，激勵次數(shù)2。軸面FSE T2WI短時間反轉(zhuǎn)恢復序列(short time inversion recovery，STIR)，TR 10000 ms，TE 182 ms，矩陣320×320，視野40 cm×40 cm，激勵次數(shù)2。以上序列均采用層厚5 mm，層間距0.5 mm。

3.MRI圖像分析

常規(guī)MRI特征由一位高年資磁共振診斷醫(yī)師在GE ADW4.6工作站進行分析。觀察者已知患者患有前縱隔胸腺腫瘤，但并不知曉其病理學類型。對常規(guī)MRI圖像的觀察主要包括以下幾個方面：腫瘤的大小、形狀、腫瘤信號、內(nèi)部間隔、縱隔淋巴結、與鄰近大血管關系、胸膜腔或心包腔積液。腫瘤的最大徑在軸面圖像腫瘤最大層面進行測量(測量長徑、短徑)，然后在冠狀面或矢狀面圖像測量病變垂直徑。用以下公式計算腫瘤平均徑：(a+b+c)/3，其中a、b、c分別表示腫瘤的長徑、短徑及垂直徑，其中長徑、短徑于軸面圖像的腫瘤最大層面同時進行測量。腫瘤形狀的評估基于腫瘤長徑(a)與短徑(b)的比值，將腫瘤形狀分為圓形(a/b≤ 1.5)、卵圓形(1.5

4.統(tǒng)計學分析

結 果

1.腫瘤大小

最大徑：24例Ts中，腫瘤最大徑<6 cm者1例(4.2%)，6～9 cm者14例(58.3%)，大于9 cm者9例(37.5%)；16例TCs中，腫瘤最大徑<6 cm者2例(12.4%)，6～9 cm者7例(43.8%)，大于9 cm者7例(43.8%)；26例TLs中，腫瘤最大徑<6 cm者1例(3.8%)，6～9 cm者3例(11.5%)，大于9 cm者22例(84.6%)。腫瘤平均徑：Ts平均徑為(6.84±1.63)cm，TCs平均徑為(6.9±1.6)cm，TLs平均徑為(10.3±2.5)cm。統(tǒng)計學分析結果顯示，腫瘤最大徑在Ts、TCs及TLs三組之間差異具有統(tǒng)計學意義(F=20.746，P<0.01)，腫瘤平均徑在Ts、TCs及TLs三組之間差異具有統(tǒng)計學意義(F=24.052，P<0.01)。

2.腫瘤信號

腫瘤信號分析評估主要以T2WI和STIR序列為主(圖1～3)，依據(jù)腫瘤大體實性部分分為信號均勻、不均勻和局灶性T2WI低信號。24例Ts中，信號均勻10例(41.7%，圖1)，信號不均勻13例(54.2%)，局灶性T2WI低信號1例(4.2%)；16例TCs中，信號均勻 2例(12.5%)，信號不均勻5例(31.3%，圖2)，局灶性T2WI低信號9例(56.3%)；26例TLs中，信號均勻10例(38.5%，圖3)，信號不均勻14例(53.8%)，局灶性T2WI低信號2例(7.7%)。統(tǒng)計學分析結果顯示，腫瘤信號在Ts、TCs及TLs三組之間差異具有統(tǒng)計學意義(F=9.266，P<0.01)。

3.內(nèi)部間隔

24例Ts中22例(91.7%)有內(nèi)部間隔(圖1)，2例(8.3%)無內(nèi)部間隔；16例TCs均未見內(nèi)部間隔(圖2)；26例TLs中3例(11.5%)有內(nèi)部間隔，23例(88.5%)無內(nèi)部間隔(圖3)。統(tǒng)計學分析結果顯示，腫瘤內(nèi)部間隔在Ts、TCs及TLs三組之間差異具有統(tǒng)計學意義(F=77.523，P<0.01)。

4.腫瘤與鄰近組織結構關系

26例TLs均存在不同程度血管包繞、侵犯，其中血管包繞受侵小于180°者5例(19.2%)例，血管包繞侵犯大于180°者21例(80.8%)(圖3)。24例Ts中僅1例(4.2%)見右側(cè)心膈角區(qū)及縱隔內(nèi)淋巴結腫大，合并右側(cè)胸膜腔及心包腔積液，余23例(95.8%)均無縱隔淋巴結腫大(圖1)。16例TCs均見不同程度周圍結構受侵，其中13例(81.3%)血管包繞侵犯程度大于180°，3例(18.8%)出現(xiàn)胸骨柄及鄰近皮下軟組織侵犯(圖2)。統(tǒng)計學分析結果顯示，Ts、TCs及TLs三組間在侵犯周圍結構、縱隔淋巴結腫大、胸膜腔或心包腔積液等方面差異均具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.01，F(xiàn)值分別為73.087、12.016、15.097)。

討 論

TETs與TLs是前縱隔最常見的腫瘤類型，由于其形態(tài)學、影像學表現(xiàn)及生物學行為存在較大差異，臨床表現(xiàn)及預后差異較大。Ts是成人前縱隔最常見的腫瘤，約1/3的患者因瘤體侵犯或壓迫鄰近縱隔內(nèi)結構引起局部癥狀而就診。少數(shù)Ts患者伴有副腫瘤綜合征，其生物學行為復雜，發(fā)病機制尚未明確[6,7]。約30%的Ts患者伴有重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)，而胸腺癌與MG沒有關聯(lián)[8]。TC、TLs患者多以腫瘤壓迫、侵犯鄰近組織或器官，胸悶、氣短或上腔靜脈壓迫阻塞綜合征就診。

淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的疾病，可發(fā)生于身體任何組織和器官，通常分為何杰金氏淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma，HL)和非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin's lymphomaNHL)兩大類[9]。HL最常見的病理亞型是結節(jié)硬化型，約占60%～80%，好發(fā)于年輕女性，表現(xiàn)為縱隔內(nèi)多發(fā)結節(jié)并被T2WI低信號的膠原纖維束所分隔，結節(jié)間相對比較疏松，常伴有鎖骨上窩、腋窩及頸部間隙內(nèi)淋巴結腫大。此征象有別于A型或AB型胸腺瘤，腫塊呈多結節(jié)融合并見纖維分隔影，一般瘤體周圍脂肪間隙清楚，不伴有淋巴結腫大。彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是NHL中最常見的類型，在我國約占35%～50%[10]；縱隔內(nèi)迅速增大無痛性的腫物，約半數(shù)以上患者LDH會升高，本組14例TLs患者LDH測量值高于參考值范圍(109～245 U/L)。由此可見，部分TLs患者LDH水平可以增高，但LDH水平增高不一定是淋巴瘤。TLs多見于年輕女性，多為前中縱隔內(nèi)較大均質(zhì)軟組織腫塊，包繞縱隔內(nèi)血管并沿血管間隙生長，鈣化罕見，瘤內(nèi)邊緣部分可見大小不等囊樣改變[11]。隨著MRI技術的發(fā)展，MRI良好的軟組織分辨率能清晰顯示病灶內(nèi)成分及與鄰近組織結構的關系，對腫瘤的鑒別診斷及術前評估具有重要價值[12-15]。

TETs與TLs在大小、內(nèi)部間隔上存在一定差別。本研究結果顯示TLs的最大徑顯著大于Ts和TCs，TLs惡性程度較TCs高，病變生長迅速，大部分患者當有癥狀就診時，病變已經(jīng)很大；從病變最大徑的分析可以看出，TLs的平均徑和最大徑明顯大于Ts、TCs，這與以往文獻報道一致[7,16]。三組之間腫瘤的形狀和輪廓差異無統(tǒng)計學意義，與既往研究結果一致[5,7,17,18]。CT研究結果證實[7,19]，不同類型胸腺腫瘤內(nèi)部間隔的發(fā)生率不同，在增強CT典型病例中可以明確顯示，明顯強化多結節(jié)合并纖維分隔主要見于AB型胸腺瘤，出現(xiàn)間隔征的概率高達77.0%，而在其它TETs亞型中則相對少見。MRI對內(nèi)部間隔的顯示率高達71.4%，尤其以STIR序列顯示效果最佳。本組26例TLs中3例(11.5%)可見內(nèi)部間隔，24例Ts中22例(91.7%)見內(nèi)部間隔，而16例TCs均未見間隔征。因此，腫瘤內(nèi)部間隔征在胸腺腫瘤的鑒別診斷中具有重要意義，有待進一步研究。

MRI具有良好的軟組織分辨率，對病變內(nèi)成分、不同時期出血的顯示明顯優(yōu)于CT[20,21]。本研究分析了T2WI腫瘤內(nèi)部小灶狀的低信號影及高信號影，以及T1WI局灶性高信號。結果證實，Ts與TCs相比，T2WI低信號灶及T1WI高信號灶更多見于胸腺癌。16例TCs患者中5例(31.3%)表現(xiàn)為信號不均勻，提示病變內(nèi)有出血、壞死、囊變，9例(56.3%)病變中心內(nèi)見片狀STIR及T2WI低信號影，提示病變內(nèi)可能是增生的膠原纖維成分[22]。以往的多項研究結果表明[23-26]，TLs有別于TETs，病變鏡下結構細胞致密，間質(zhì)成分少，TLs與Ts、TCs相比，腫瘤內(nèi)組織學異質(zhì)性較低，瘤體實性區(qū)域信號相對均勻。本研究結果顯示在26例胸腺淋巴瘤中，10例(38.5%)信號均勻，14例(53.8%)信號不均勻，在病變周圍出現(xiàn)大小不等囊變區(qū)，邊界清晰，即“假囊腔征”，此征象不同于病變內(nèi)部的壞死囊變，這可能與瘤細胞常圍繞血管呈袖套狀浸潤破壞血管引起壞死囊變有關[20]。

MRI對胸腺腫瘤的定位、定性診斷十分重要，由于其良好的軟組織及空間分辨率，可以很好地顯示病變與鄰近組織結構的關系。TLs與Ts、TCs相比，腫瘤更容易較大范圍包繞鄰近大血管，本研究26例胸腺淋巴瘤中5例(19.2%)包繞血管小于180°，21例(80.8%)包繞血管大于180°，這可能與淋巴瘤細胞密集、間質(zhì)成分少、質(zhì)地較軟有關。胸腺癌更容易出現(xiàn)周圍結構的侵犯[27-30]，本研究中16例TCs均有不同程度侵犯周圍結構，包括上腔靜脈、左側(cè)頭臂靜脈、胸膜、心包等，其中13例(81.3%)血管包繞侵犯程度大于180°，3例(18.8%)出現(xiàn)胸骨柄及鄰近皮下軟組織侵犯，出現(xiàn)前胸壁質(zhì)硬包塊。24例Ts中僅1例(4.2%)有右側(cè)心膈角區(qū)及縱隔內(nèi)淋巴結腫大，心包及胸膜受侵合并右側(cè)胸膜腔及心包腔積液，其余23例(95.8%)未見縱隔淋巴結腫大。本研究結果顯示，心包或胸膜腔積液、縱隔內(nèi)淋巴結轉(zhuǎn)移、上腔靜脈受侵閉塞、癌栓形成，更多見于胸腺癌；而胸腺淋巴瘤腫塊體積一般較大(>10 cm)，腫瘤多向兩側(cè)彌漫性生長，腫瘤實性區(qū)域信號均勻，邊緣會侵及鄰近縱隔胸膜及肺組織，鄰近縱隔內(nèi)大血管包繞、侵犯征象具有特異性，與以往文獻報道一致[2,18,31]。

本研究有以下局限性：①僅對患者的MRI表現(xiàn)進行分析，后續(xù)研究將會對患者的CT表現(xiàn)與MRI表現(xiàn)進行對照分析，提高鑒別診斷效能；②樣本量相對較小，征象判斷、分析缺乏量化標準。在今后的臨床工作中，需進一步研究闡明胸腺腫瘤的臨床、病理及影像學特征，以提高其臨床診療水平。