鄭莉萍 王 芳 楊俊行 毛水先 果海姣 蘇 容 郝玉芳 劉欣娟 郭海玲

（1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100102；3 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評(píng)中心業(yè)務(wù)管理處，北京 100000）

腦卒中后便秘是腦卒中后較常見(jiàn)且非常嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，腦卒中患者中30%～60%存在不同程度的功能型便秘，尤其是腦卒中急性期便秘發(fā)生率高達(dá)41.9%～75.6%[2]。顯著高于一般人群便秘發(fā)生率[3]。腦卒中后便秘會(huì)加重原始病灶的腦神經(jīng)損害[4]，從而嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5]，加重腦卒中后遺癥期病殘程度[6]，影響患者的生存質(zhì)量，進(jìn)而增加照護(hù)者負(fù)擔(dān)[7]。因此，對(duì)腦卒中后便秘采取積極的防治措施，對(duì)改善預(yù)后有著重要的意義。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的推進(jìn)，護(hù)理人員越來(lái)越重視患者的健康教育。然而目前臨床護(hù)理人員缺乏健康教育的專業(yè)知識(shí)和交流技巧[8]，健康教育缺乏個(gè)性化，多為條文式施教，流于形式[9]。且多停留在衛(wèi)生知識(shí)的單向傳播上[10]，事先沒(méi)有評(píng)估患者的學(xué)習(xí)需求，在改變患者及家屬的知識(shí)結(jié)構(gòu)、態(tài)度及建立健康行為上沒(méi)有起到應(yīng)有的效果。L.E.A.R.N.S模式是加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)組織發(fā)布的促進(jìn)患者自我健康管理指南《促進(jìn)以患者為中心的學(xué)習(xí)》中 推薦的健康教育模 式[11]。本研究以此模式為 指導(dǎo)對(duì)腦卒中便秘患者實(shí)施健康教育，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的學(xué)習(xí)并且促進(jìn)患者的自我健康管理，為護(hù)士提供健康管理程序參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》。診斷便秘需要滿足以下條件：癥狀必須包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①至少25%的排便感到費(fèi)力；②至少25%的排便為干球狀便或硬便；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法幫助（如用手指幫助排便、盆底支持）；⑥排便次數(shù)少于3次/周。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②診斷為腦卒中，住院期間發(fā)生便秘；③意識(shí)清醒，能正常交流；④自愿參加，并簽署知情同意。

1.3 一般資料：選擇2017年11～12月在東直門醫(yī)院腦病科一、二病區(qū)住院的腦卒中便秘患者67例。其中入住一病區(qū)35例為對(duì)照組；二病區(qū)32例為試驗(yàn)組。對(duì)照組男23例，女12例，平均年齡（78.13±9.42）歲，住院天數(shù)（15.72±3.11）d。試驗(yàn)組：男20例，女12例，平均年齡（76.37±10.05）歲，住院天數(shù)（14.37±4.22）d。兩組患者在性別、年齡、住院天數(shù)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.4 方法

1.4.1 干預(yù)方法：試驗(yàn)組和對(duì)照組均給予患者腦卒中后便秘的基礎(chǔ)治療和常規(guī)護(hù)理。對(duì)照組按常規(guī)給予健康教育指導(dǎo)。試驗(yàn)組則以L.E.A.R.N.S模式為指導(dǎo)實(shí)施健康教育，具體步驟如下：

1.4.2 傾聽(tīng)患者需求：采用半結(jié)構(gòu)訪談法，深入訪談腦卒中后便秘患者、臨床護(hù)士、醫(yī)師，聚焦腦卒中后便秘患者最關(guān)心的問(wèn)題，患者對(duì)疾病認(rèn)知，對(duì)目前采用的治療護(hù)理方式認(rèn)知及想法，患者對(duì)健康宣教的意見(jiàn)或建議，及患者對(duì)過(guò)程或結(jié)局預(yù)期相關(guān)的問(wèn)題等。通過(guò)訪談，結(jié)合文獻(xiàn)查閱自設(shè)腦卒中便秘患者學(xué)習(xí)需求評(píng)估表。在實(shí)施健康教育前，以此評(píng)估表皮調(diào)查腦卒中便秘患者健康教育需求。評(píng)估表內(nèi)容包含三個(gè)方面具體：①患者接納何種學(xué)習(xí)方法：當(dāng)面咨詢護(hù)士；小冊(cè)子/海報(bào)；自我導(dǎo)向平臺(tái)學(xué)習(xí)（微信公眾號(hào)）；小組學(xué)習(xí)（微信群）；其他形式。②患者意向的學(xué)習(xí)內(nèi)容：腦卒中后為什么容易發(fā)生便秘？腦卒中后便秘有什么危害？常用的通便藥物有哪些，不良反應(yīng)是什么？怎樣識(shí)別腦卒中后便秘？如廁注意事項(xiàng)；腦卒中后便秘的飲食療法；腦卒中后便秘的運(yùn)動(dòng)療法；腦卒中后便秘患者的心理調(diào)節(jié)方法；排便習(xí)慣的建立；耳穴埋豆及其注意事項(xiàng)；穴位敷貼及其注意事項(xiàng)；穴位按摩及其注意事項(xiàng)；針灸及其注意事項(xiàng)；其他內(nèi)容。③患者接納的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)反饋方式：護(hù)士提問(wèn)；小講課；書(shū)面匯報(bào)；其他。

1.4.3 與患者建立合作性伙伴關(guān)系：按照患者需求評(píng)估表初步制定患者個(gè)性化的學(xué)習(xí)計(jì)劃。在病區(qū)內(nèi)設(shè)置學(xué)習(xí)資源及意見(jiàn)反饋區(qū)，陳列宣傳冊(cè)、建議簿，便于護(hù)患溝通。

1.4.4 采用意向性干預(yù)方法實(shí)施自我健康管理：根據(jù)患者的選擇進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)計(jì)劃盡量與患者需求及選擇匹配。滿足患者學(xué)習(xí)方式的需求、學(xué)習(xí)反饋的需求。通過(guò)文獻(xiàn)檢索為患者查找和提供學(xué)習(xí)資源，監(jiān)督和指導(dǎo)患者完成自我健康管理。

1.4.5 提高患者的健康認(rèn)知能力：用通俗易懂的語(yǔ)言、圖片、實(shí)例來(lái)促進(jìn)患者健康認(rèn)知能力。避免信息的復(fù)雜化。限制每個(gè)部分的話題數(shù)量，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，采用書(shū)面材料、電話、錄音、光盤視頻、計(jì)算機(jī)多媒體等多種教育方式幫助患者理解和掌握健康信息。

1.4.6 評(píng)價(jià)患者學(xué)習(xí)效果：檢查和評(píng)估患者是否真正的理解了學(xué)習(xí)的內(nèi)容，通過(guò)測(cè)評(píng)考核、護(hù)患談話或者鼓勵(lì)患者組織知識(shí)小講課來(lái)反饋所學(xué)知識(shí)，重新理解和定義新的知識(shí)點(diǎn)。直到患者掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，能用自己的語(yǔ)言復(fù)述學(xué)到的知識(shí)而且可以描述這些知識(shí)如何應(yīng)用到生活中，掌握相應(yīng)的技能。

1.4.7 強(qiáng)化各類社會(huì)資源促進(jìn)患者自我健康管理：引導(dǎo)患者將學(xué)到的知識(shí)和技能應(yīng)用于自我健康管理中，并學(xué)會(huì)查找學(xué)習(xí)資源，給患者提供可以獲得學(xué)習(xí)資源的網(wǎng)站，圖書(shū)等。讓患者出院后可以繼續(xù)學(xué)習(xí)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 便秘癥狀改善評(píng)價(jià)指標(biāo)：在患者被確診為腦卒中便秘后，采用便秘癥狀自評(píng)問(wèn)卷 （PAC-SYM）[12]和便秘患者生活質(zhì)量量表（PACQOL）[13]對(duì)患者便秘程度及其生活質(zhì)量情況進(jìn)行基線審查；患者出院前再次采用這兩個(gè)量表評(píng)價(jià)患者便秘癥狀改善情況及生活質(zhì)量改善情況。

1.5.2 患者滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)：在患者入院時(shí)和出院前分別采用岡谷惠子“護(hù)患關(guān)系信任度問(wèn)卷”[12]測(cè)評(píng)比較干預(yù)方法是否有利于建立和諧護(hù)患關(guān)系；采用自設(shè)“患者被尊重、被傾聽(tīng)及對(duì)教學(xué)的滿意度”問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者對(duì)健康教育的滿意度。

1.5.3 護(hù)士知識(shí)技能評(píng)價(jià)指標(biāo)：在項(xiàng)目實(shí)施前后采用健康教育能力問(wèn)卷，測(cè)評(píng)護(hù)士健康教育能力提升情況，用自設(shè)的“以患者為中心的知識(shí)問(wèn)卷”測(cè)評(píng)護(hù)士對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 患者便秘癥狀改善情況：兩組患者干預(yù)后便秘癥狀自評(píng)得分較干預(yù)前均有明顯降低（P＜0.05），雖然干預(yù)前試驗(yàn)組患者便秘癥狀自評(píng)得分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），但試驗(yàn)組降低幅度較對(duì)照組更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表1。兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分均有明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組降低幅度更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 患者便秘癥狀自評(píng)問(wèn)卷比較

表2 便秘患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.2 護(hù)患關(guān)系改善情況：兩組患者實(shí)施干預(yù)前護(hù)患關(guān)系信任度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組組干預(yù)后護(hù)患關(guān)系信任度有明顯升高（P＜0.05），而對(duì)照組干預(yù)后護(hù)患關(guān)系信任度較前無(wú)明顯變化（P＞0.05），見(jiàn)表3。健康教育滿意度，試驗(yàn)組（24.47±5.12）明顯高于對(duì)照組（16.35±3.28）（P＜0.05）。

表3 護(hù)患關(guān)系信任度評(píng)分比較

2.3 護(hù)士知識(shí)和技能提升情況：兩個(gè)病區(qū)床護(hù)比基本相當(dāng)，干預(yù)前對(duì)照組跟試驗(yàn)組護(hù)理人員健康教育能力評(píng)分結(jié)果分別為（87.63±12.18）及（88.83±13.27），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后對(duì)照組護(hù)理人員健康教育能力（92.19±21.31）較前無(wú)明顯變化（P＞0.05），而試驗(yàn)組病區(qū)護(hù)士健康教育能力（110.3±19.15）較前有顯著提高（P＜0.05）。同時(shí)試驗(yàn)組護(hù)士“促進(jìn)以患者為中心”知識(shí)干預(yù)后（28.2±7.19）較干預(yù)前（8.24±5.01）有顯著提高（P＜0.05）。

3 討論

3.1 L.E.A.R.N.S模式可以促進(jìn)患者健康結(jié)局：通過(guò)健康教育幫助患者掌握管理腦卒中便秘的知識(shí)和技能，會(huì)很大程度上影響患者的健康結(jié)局[15]。“促進(jìn)以患者為中心學(xué)習(xí)”指南中推薦的L.E.A.R.N.S模式，按照聆聽(tīng)，建立，應(yīng)用，提高，命名，強(qiáng)化的健康教育程序，循序漸進(jìn)的開(kāi)展健康教育，采用適合于個(gè)體需求的教育形式；教育方式靈活多樣，切實(shí)可行，不流于形式，采用形象教育法，使之通俗易懂、易掌握[16]?！洞龠M(jìn)以患者為中心的學(xué)習(xí)》指南編制的宗旨即促進(jìn)患自我健康管理，編制團(tuán)隊(duì)包含了加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)組織實(shí)踐、教育及科研多方面專家 。該模式的構(gòu)建是基于最佳實(shí)踐證據(jù)的，對(duì)改善患者健康結(jié)局更具科學(xué)性。本研究試驗(yàn)組采用該模式實(shí)施健康教育，明顯的改善了腦卒中便秘患者癥狀，提高了患者生活質(zhì)量。

3.2 L.E.A.R.N.S模式可以促進(jìn)護(hù)患和諧關(guān)系建立：L.E.A.R.N.S模式強(qiáng)調(diào)健康教育應(yīng)該由護(hù)患共同參與?；颊呤菍W(xué)習(xí)主體，護(hù)士只是健康教育的規(guī)劃者和資源提供者，這樣的健康教育模式更加側(cè)重個(gè)體化和人性化護(hù)理，注重到每個(gè)患者的個(gè)體差異及感受和需求，并且護(hù)理人員與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系，充分尊重、體諒患者，滿足患者的合理需求，充分取得患者的信任和配合，有利于緩解護(hù)患關(guān)系。有研究顯示[17]以“患者為中心”的學(xué)習(xí)可以提高患者對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知，不但有利于疾病康復(fù)，也能促進(jìn)良好的護(hù)患關(guān)系形成。本研究試驗(yàn)組通過(guò)L.E.A.R.N.S模式健康教育后護(hù)患信任度較對(duì)照組有課明顯的改善（P＜0.05），患者滿意度大幅提升。

3.3 L.E.A.R.N.S模式可以提升護(hù)理健康教育能力：健康教育作為治療和預(yù)防慢性病的重要途徑，一直是臨床護(hù)理工作中的重要組成部分。尤其是隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開(kāi)展，臨床要不斷提高優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，健康教育服務(wù)是其中重要的突破口，因此近年來(lái)著力培養(yǎng)護(hù)士的健康教育能力，如糖尿病健康教育專科護(hù)士培養(yǎng)很是火熱。但是畢竟受專業(yè)局限。而L.E.A.R.N.S模式實(shí)施過(guò)程中，推動(dòng)護(hù)士去為患者做健康教育的整體規(guī)劃，并隨時(shí)評(píng)估環(huán)境調(diào)節(jié)計(jì)劃，推動(dòng)護(hù)患溝通，倒逼護(hù)士去檢索健康教育資源，篩選最佳證據(jù)，這既鍛煉了護(hù)士的整體護(hù)理規(guī)劃能力，有為護(hù)患溝通技能提升提供了實(shí)戰(zhàn)平臺(tái)，更是通過(guò)文獻(xiàn)檢索，資源學(xué)習(xí)拓展護(hù)士專業(yè)知識(shí)，以及檢索和挖掘知識(shí)的能力，全方位提升護(hù)士健康教育能力。

5 小 結(jié)

L.E.A.R.N.S健康教育模式，傳達(dá)和強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的護(hù)理理念，基于最佳循證實(shí)踐證據(jù)，系統(tǒng)的、科學(xué)的闡明了健康教育程序，關(guān)注每一位患者個(gè)體需求。本研究基于該模式實(shí)施健康教育，促進(jìn)了患者健康結(jié)局，建立了和諧護(hù)患關(guān)系，提升了護(hù)理服務(wù)能力。但是本研究樣本量較小，而且選擇目標(biāo)人群較為局限，L.E.A.R.N.S健康教育模式是否適用于所有的健康教育實(shí)踐，還需要更多大樣本、多中心的臨床實(shí)踐研究。