尹利 李彪 曲超

目前，對于無晶狀體囊膜或無足夠囊膜支撐的患眼，多采用鞏膜固定后房型人工晶狀體[1]的手術(shù)方式，包括鞏膜縫線固定術(shù)和鞏膜層間人工晶狀體固定術(shù)。國內(nèi)多采用鞏膜縫線固定術(shù)(懸吊術(shù))，但該手術(shù)線結(jié)的暴露可導致眼內(nèi)炎的發(fā)生，即使采取了多種保護性措施，與線結(jié)相關(guān)的并發(fā)癥依然存在。Szurman等[2]提出一種新式縫線固定術(shù)，即無線結(jié)鞏膜層間Z字縫合法。該術(shù)中縫針從睫狀溝穿出，縫線走行于鞏膜層間，形狀類似“Z”字或“之”字，它屬于縫線固定技術(shù)，最后卻不需打結(jié)，直接將穿出的縫線緊貼鞏膜壁剪去，因此避免了與線結(jié)相關(guān)的并發(fā)癥。此種縫合方法簡單易行，但Z字縫線在鞏膜層間的穩(wěn)固性遭到質(zhì)疑，有學者擔心縫線滑脫而致人工晶狀體偏位或脫位，因此我們通過病理及力學分析來驗證其穩(wěn)固性。

1 材料與方法

1.1 實驗材料與器械非吸收性外科縫線(PC-9；10-0聚丙烯，美國Alcon)，DS2-2N數(shù)顯推拉力計(負荷分度值：0.001 N，深圳市安睿特儀器有限公司)，30 g·L-1戊巴比妥鈉(美國Sigma公司)，手術(shù)顯微鏡(德國Carl Zeiss)，透明質(zhì)酸鈉凝膠(愛維，山東博士倫福瑞達制藥有限公司)，復方托吡卡胺滴眼液(美多麗，日本參天制藥株式會社)，人工晶狀體(德國Carl Zeiss)，其他白內(nèi)障手術(shù)器械等。

1.2 實驗動物及分組選取健康的日本大耳白兔50只，體質(zhì)量2.0～2.2 kg，雌雄各半，隨機分為A、B、C、D、E組，每組10只，均以右眼為實驗眼。本次實驗動物均由四川省醫(yī)學科學院動物研究所提供，生產(chǎn)許可證號：SCXK(川)2018-14。實驗動物的使用符合《實驗動物管理條例》的規(guī)定。

1.3 實驗步驟

1.3.1 拉力組(1)稱體質(zhì)量：將A、B、C、D組實驗兔放于體質(zhì)量計上稱公斤體質(zhì)量。(2)散瞳與固定：使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，5 min滴眼一次，共三次。專用兔固定夾固定實驗兔，20 mL注射器向其耳緣靜脈迅速注射空氣將其處死。(3)無晶狀體眼模型造模：開瞼器撐開眼瞼，于角膜緣3點鐘位做長約1.0 mm側(cè)切口，前房注入黏彈劑，于11點鐘位做長約2.2 mm主切口，撕囊鑷做前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約 5.0 mm；白內(nèi)障囊外摘出術(shù)雙套管吸出囊袋內(nèi)晶狀體。(4)睫狀溝預置縫線：取兩根聚丙烯(單針雙線)縫線，末端相互打結(jié)；于8點鐘位角膜緣外1.5 mm，由鞏膜外向睫狀溝垂直穿入，后平行于虹膜面前行；于對側(cè)2點鐘位角膜緣外1.5 mm處穿出。牽拉2點鐘位縫線，使線結(jié)位于瞳孔中央，從主切口將線結(jié)拉出，剪斷。(5)鞏膜層間Z字縫合：① 2點鐘位：第一針朝向12點鐘方向，于縫線穿出處進針，平行于角膜緣，長3.5～4.0 mm，縫線走行于鞏膜層間，厚度約為鞏膜厚度1/2；第二針于上一針出口處再次進針，與上一針呈10°～20°夾角；每一次Z字返折處結(jié)膜進針位置都必須位于原來縫針的出口處。第三、第四次反折即為第三、第四針。A、B、C、D組分別給予1針、2針、3針、4針的鞏膜層間Z字縫合。② 8點鐘位：第一針朝向6點鐘方向，其余和2點鐘位的縫合方法相同。(6)測力計與電腦相連：安裝測力軟件，專用連接線連接電腦與測力計。(7)測拉力：拉力計下端拉鉤與縫線末端連接，當其處于無張力狀態(tài)時歸零拉力計，向Z字縫合下一針的方向施加拉力，當縫線滑脫時結(jié)束測量。分別測量2點鐘位與8點鐘位拉力值，取其平均值。最終得到A、B、C、D組的拉力值。

1.3.2 病理模型組將E組實驗兔放于體質(zhì)量計上稱公斤體質(zhì)量。30 g·L-1戊巴比妥鈉耳緣靜脈麻醉，劑量為30 mg·kg-1。進行無晶狀體眼模型造模、睫狀溝預置縫線、鞏膜層間Z字縫合方法同拉力組，右眼均給予鞏膜層間Z字縫合(3針)。分別于術(shù)后1 d、7 d、14 d、30 d、45 d將其處死，每次2只，摘取右眼，取其鞏膜組織，病理組織切片，HE染色。顯微鏡觀察各時間段2點鐘位與8點鐘位鞏膜組織(炎性細胞)變化，以評估其愈合狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法實驗數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料的數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標準差表示，計量資料采用方差(ANOVA)分析，兩兩比較采用SNK法。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組縫線拉力A、B、C、D四組拉力分別為(0.038 8±0.006 4)N、(0.141 0±0.012 9)N、(0.242 3±0.024 2)N、(0.394 2±0.041 7)N,拉力隨著縫合針數(shù)增加不斷增大，差異有統(tǒng)計學意義(F=358.773，P<0.001)，組間兩兩比較結(jié)果示，四組間差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001)。其中C組1例實驗眼的拉力最大值0.216 0 N,最小值0.004 0 N,平均拉力0.080 0 N。見圖1。

圖1 C組1例實驗眼的拉力-時間圖

2.2 E組病理切片HE染色結(jié)果HE染色結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，縫線周圍有少量炎性細胞聚集；術(shù)后7 d，鞏膜組織內(nèi)可見大量炎性細胞，呈彌散分布；術(shù)后14 d，炎性細胞向縫線處聚集成簇；術(shù)后30 d，炎性細胞僅局限于縫線處；術(shù)后45 d，縫線周圍形成纖維結(jié)締組織包裹，幾乎不見炎性細胞。見圖2。

圖2 E組病理切片HE染色結(jié)果(×200) A:術(shù)后1 d;B:術(shù)后7 d;C:術(shù)后14 d;D:術(shù)后30 d;E:術(shù)后45 d

3 討論

對于外傷性、馬凡綜合征、醫(yī)源性囊袋缺失[3]等患者，如果人工晶狀體無法植入囊袋內(nèi)或睫狀溝，目前通常采用后房型人工晶狀體固定術(shù)，因為其更接近自然晶狀體的生理位置。而前房型人工晶狀體、虹膜夾等，由于中遠期可導致角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)下降和繼發(fā)性青光眼，逐漸被臨床淘汰。無縫線的黏合劑鞏膜層間人工晶狀體襻固定術(shù)[4-6]，避免了縫線相關(guān)的并發(fā)癥，如縫線侵蝕和線結(jié)暴露，以及由于縫線降解或斷裂引起的人工晶狀體脫位，且因其可穩(wěn)固于鞏膜層間，減少人工晶狀體的運動和對睫狀體的摩擦，理論上能減少虹膜炎-青光眼-前房積血綜合征[7]的發(fā)生。但黏合劑價格高昂，此項技術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展受到限制。因此，目前國內(nèi)多采用鞏膜縫線固定術(shù)。

鞏膜縫線固定術(shù)早期傳統(tǒng)的方式是將線結(jié)直接埋藏于結(jié)膜下，但此種方式常常導致結(jié)膜侵蝕。為了避免線結(jié)暴露，有學者提出將線結(jié)埋藏于鞏膜層間，如制作鞏膜槽將線結(jié)旋轉(zhuǎn)入鞏膜組織、縫線末端藏入鞏膜隧道，以及鞏膜瓣制作術(shù)[8]，鞏膜瓣逐漸成為掩埋線結(jié)的主流方式。但制作鞏膜瓣不僅增加了手術(shù)時間、對患者的創(chuàng)傷大，并且Solomon等[9]發(fā)現(xiàn)，鞏膜瓣下埋線只推遲了縫線暴露的時間，并沒有長期保護縫線使其不發(fā)生侵蝕的作用。而本實驗所采用的無線結(jié)鞏膜層間Z字縫合法，不僅降低了手術(shù)成本，其手術(shù)步驟簡單、學習曲線短，且能避免與線結(jié)相關(guān)的并發(fā)癥。無線結(jié)鞏膜層間Z字縫合法有諸多優(yōu)點：首先，這種鞏膜層間縫合技術(shù)操作簡單，縮短了手術(shù)時間。無需制作鞏膜瓣、鞏膜槽或鞏膜隧道，甚至無需剪開結(jié)膜，對患者造成的術(shù)源性創(chuàng)傷更輕微，有利于術(shù)后康復，符合微創(chuàng)理念。其次，鞏膜層間Z字縫合固定人工晶狀體安全、穩(wěn)固。本實驗中，每增加一針縫線，拉力隨之大為增強。本實驗中，我們使用Zeiss公司不同型號的人工晶狀體，其質(zhì)量為0.014 3～0.043 5 g,而3針縫線的平均拉力為(0.242 3±0.024 2) N。根據(jù)G=mg，F(xiàn)懸吊=2F拉-G，F(xiàn)懸吊>0，則表示拉力(F拉)能夠固定人工晶狀體。取人工晶狀體質(zhì)量最大值計算：F懸吊=0.242 3×2 N-0.043 5 g×9.8 N·kg-1=0.058 3 N，由此可知，雙側(cè)襻縫合3針(Z字縫合)所產(chǎn)生的拉力足以穩(wěn)固人工晶狀體。有人考慮眼球乃至整個身體運動所產(chǎn)生的動能會增加人工晶狀體對縫線牽拉力量，但這種動能的大小有限，遠遠小于縫線產(chǎn)生的拉力。并且在本實驗中，有兩只兔眼在第4針測量拉力時縫線斷裂，考慮原因為拉力過大、超過縫線自身所能承受的最大張力所致。Szurman等[2]提出，5針Z字縫合固定具有良好的穩(wěn)固性，而經(jīng)我們驗證，只需更少的縫合次數(shù)，即3針就足以起到穩(wěn)固的作用。最重要的一點，這項技術(shù)無需打結(jié)，可有效避免與線結(jié)相關(guān)的并發(fā)癥，如線結(jié)暴露、鞏膜瓣溶解和慢性炎癥反應等。

Z字縫合鞏膜固定技術(shù)的物理學基礎(chǔ)是：Z字縫合折返處成角，能在很大程度上增加縫線受到的摩擦力；解剖基礎(chǔ)是：鞏膜由致密的、相互交錯的、排列不規(guī)則的纖維組織組成，也能增加縫線受到的摩擦力。Z字縫合過程中的幾點體會：(1)鞏膜穿刺口應避開3點鐘位和9點鐘位，此處有睫狀后長動脈走行，誤穿極易導致大出血。一般選擇2點鐘位與8點鐘位，避開主切口位置，操作較為方便。(2)進針位置距離角鞏膜緣1.5 mm[10]。(3)進針深度在鞏膜厚度的1/3～1/2，不宜過深，過深則可能穿透鞏膜，甚至造成醫(yī)源性的眼球穿通傷，也不宜過淺，過淺則容易導致縫線暴露，微生物隨縫線進入眼內(nèi)導致眼內(nèi)炎。(4)下一針的進針點應位于上一針的出針點。將縫線拉起仔細尋找縫線的結(jié)膜出口，從上一針的結(jié)膜出口進針，避免將結(jié)膜組織嵌入其內(nèi)，以免造成縫線暴露。每一次Z字返折處進針位置都必須位于原來縫針的出口處。(5)最后一針出針后，剪去縫線末端前，拉緊縫線，緊貼結(jié)膜剪去縫線，以免縫線末端太長，線頭暴露，導致眼內(nèi)炎。(6)外路法[11-13]較內(nèi)路法定位更為準確,避免了內(nèi)路法時縫針在眼內(nèi)盲穿，來回尋找穿刺口而損傷睫狀體，從而引起眼內(nèi)出血。

本實驗尚未測量術(shù)后不同時間段各組間拉力變化，但由病理切片HE染色結(jié)果可以推測，隨著時間推移，縫線在鞏膜層間被炎性細胞浸潤，纖維結(jié)締組織包裹，其在鞏膜層間的穩(wěn)固作用隨著時間的推移是逐漸增強的。此次研究采用聚丙烯縫線，但Kanigowska等[15]研究發(fā)現(xiàn)，當聚丙烯縫線嵌入人體組織后，會與組織發(fā)生氧化反應及免疫反應而引發(fā)生物降解，最終導致縫線出現(xiàn)裂紋甚至斷裂。McAllister等[16]研究顯示，鞏膜縫線固定人工晶狀體，術(shù)后縫線斷裂的發(fā)生率約為6.1%。另外，Dimopoulos等[17]的一項長期觀察發(fā)現(xiàn)，16.7%的縫線會自發(fā)斷裂，平均觀察時間為7.5 a，考慮與縫線的材質(zhì)相關(guān)。術(shù)后時間越長，聚丙烯縫線發(fā)生斷裂的幾率也隨之增大。由此可知，Z字縫合技術(shù)的穩(wěn)固性和安全性還依賴于縫線的材質(zhì)。年輕的外傷或馬凡綜合征患者，其生存時間長，如果人工晶狀體脫位，可能需要再次進行人工晶狀體懸吊術(shù)。因此，不管是縫線材質(zhì)還是手術(shù)方式，都需要我們不斷嘗試和創(chuàng)新，尋找最優(yōu)解決方案。