杜金鵬, 王利東, 劉文生, 常海志, 李帆, 姜琨

目前，CT結(jié)腸成像(CT Colonography，CTC)的診斷價(jià)值被越來越多的研究證實(shí)，CTC與結(jié)腸鏡在檢查前均需要進(jìn)行物理腸道準(zhǔn)備，并且相關(guān)研究表明充分且較為復(fù)雜的準(zhǔn)備過程是保證高質(zhì)量檢查的關(guān)鍵因素[1-2]，但多數(shù)存在認(rèn)知障礙、不能耐受等情況的患者在檢查前無法進(jìn)行劇烈的導(dǎo)瀉和清潔灌腸，故有限腸道準(zhǔn)備CT結(jié)腸成像具有重要的臨床意義[3]，本研究采用緩瀉藥比沙可啶作為糞便軟化劑，在減輕患者痛苦的同時(shí)輔助標(biāo)記腸內(nèi)容物。以往研究多單獨(dú)選擇碘化對比劑或稀釋硫酸鋇對比劑來標(biāo)記殘留的腸內(nèi)容物[4-6]，而本研究則綜合應(yīng)用非離子型對比劑碘海醇和稀釋硫酸鋇混懸液，目前國內(nèi)外以此種碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的研究鮮有報(bào)道。因此，本研究探討碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法應(yīng)用于有限腸道準(zhǔn)備CT結(jié)腸成像的標(biāo)記效果、所獲圖像的質(zhì)量、患者對該準(zhǔn)備方案的耐受程度，綜合評(píng)估碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案在CT結(jié)腸成像檢查中的可行性。

材料與方法

1.研究對象

本院于2016年7月-2018年8月間共招募25例志愿者，其中僅21例志愿者嚴(yán)格按照要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，其中男14例，女7例，年齡38～69歲，平均(53.8±8.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷結(jié)直腸疾病或存在結(jié)直腸疾病高發(fā)因素，非妊娠及哺乳期婦女，無肝腎功能異常，無對比劑過敏。本研究方案獲得所有志愿者的知情同意。

2.檢查方法

腸道準(zhǔn)備:檢查前3天內(nèi)均采用低渣飲食；檢查前第2天早餐后口服比沙可啶腸溶片1片(5 mg)，午餐后口服比沙可啶腸溶片1片(5 mg)和40%硫酸鋇混懸液40 mL，晚餐后口服40%硫酸鋇混懸液40 mL；檢查前1天早餐后口服40%硫酸鋇混懸液40 mL，午餐后口服比沙可啶腸溶片1片(5 mg)，晚餐后將30 mL濃度為37%的碘海醇混入500 mL水中并在2 h內(nèi)口服完。檢查當(dāng)天掃描前志愿者取左側(cè)臥位，導(dǎo)管經(jīng)肛門插入，注氣1000～1500 mL，以稍感不適但能耐受為度，多量為宜，使腸管充分?jǐn)U張。

掃描參數(shù)：采用64排寶石HDCT(Discovery CT 750HD，美國通用電器公司)進(jìn)行掃描，峰值電壓設(shè)定為120 kV，管電流100 mAs，層厚1.25 mm，螺距1.375，在一次屏氣期間完成全腹部掃描，患者取仰臥位，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

獲得的CT圖像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生采用盲法進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法對腸內(nèi)容物的標(biāo)記情況及圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，若兩者的評(píng)價(jià)結(jié)果存在分歧，則與另一位高年資影像科醫(yī)生共同協(xié)商后達(dá)成一致。

耐受程度：通過三個(gè)方面來綜合評(píng)估志愿者對于碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案的耐受程度。副反應(yīng)(如腹痛、腹脹等)程度：5分，未出現(xiàn)癥狀；4分，癥狀較輕；3分，中等程度；2分，癥狀較重；1分，癥狀極嚴(yán)重。腹瀉程度：5分，排便正常；4分，腹瀉較輕；3分，腹瀉較重但可耐受；2分，腹瀉較重且無法耐受；1分，嚴(yán)重腹瀉。主觀接受程度：5分，完全接受；4分，可以接受；3分，勉強(qiáng)接受；2分，不愿接受；1分，完全拒絕。三個(gè)方面均需≥3分才將該志愿者視為能夠耐受此種準(zhǔn)備方案，任一方面為2分或1分則為無法耐受。

標(biāo)記效果：基于胚胎發(fā)育、血液供應(yīng)、解剖和功能的差異，將結(jié)腸以脾曲為界分為左側(cè)結(jié)腸和右側(cè)結(jié)腸[7]。診斷醫(yī)生逐個(gè)腸段評(píng)估碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的標(biāo)記效果，分為5個(gè)等級(jí)：5分，效果很好，一段腸腔被標(biāo)記的腸內(nèi)容物達(dá)100%，且無對比劑偽影；4分，效果好，一段腸腔被標(biāo)記的腸內(nèi)容物達(dá)100%，存在少量對比劑偽影，但不影響診斷；3分，效果一般，一段腸腔被標(biāo)記的腸內(nèi)容物為90%～100%(不包含)，無對比劑偽影或存在不影響診斷的少量對比劑偽影；2分，效果差，一段腸腔被標(biāo)記的腸內(nèi)容物為75%～90%(不包含)，或存在影響診斷的對比劑偽影；1分，效果極差，一段腸腔被標(biāo)記的腸內(nèi)容物小于75%，或存在嚴(yán)重影響診斷的大量對比劑偽影。將3～5分視為碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的有效標(biāo)記，1～2分視為無效標(biāo)記。同時(shí)，分別計(jì)算每例志愿者左右側(cè)結(jié)腸的分?jǐn)?shù)均值。

圖像質(zhì)量：結(jié)直腸按照解剖部位分為5個(gè)腸段，包括升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸，診斷醫(yī)生通過三個(gè)方面來逐個(gè)腸段評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量。腸內(nèi)殘留物質(zhì)的量：5分，腸內(nèi)沒有殘留物質(zhì)；4分，腸內(nèi)少量殘留物質(zhì)，且最大殘留物平面<該腸段最大前后徑的25%；3分，腸內(nèi)中等量殘留物質(zhì)，且最大殘留物平面占該腸段最大前后徑的25%～50%；2分，腸內(nèi)較多殘留物質(zhì)，且最大殘留物平面占該腸段最大前后徑的50%～75%；1分，腸內(nèi)大量殘留物質(zhì)，且殘留物平面>該腸段最大前后徑的75%。腸道擴(kuò)張程度：5分，腸道充分?jǐn)U張；4分，腸道擴(kuò)張程度良好；3分，腸道擴(kuò)張程度尚可；2分，腸道擴(kuò)張程度較差；1分，腸道基本未被擴(kuò)張。圖像偽影及清晰程度：5分，組織結(jié)構(gòu)顯示非常清晰、對比良好、無偽影、完全滿足診斷要求；4分，組織結(jié)構(gòu)顯示清晰、存在微量偽影、能較好地滿足診斷要求；3分，組織結(jié)構(gòu)顯示欠佳、存在少量偽影但滿足診斷要求；2分，組織結(jié)構(gòu)顯示模糊、存在中等量偽影、無法滿足診斷要求；1分，組織結(jié)構(gòu)顯示非常模糊、存在大量偽影、無法滿足診斷要求。以上三個(gè)方面均需≥3分才將該腸段的圖像質(zhì)量視為可以接受，任一方面為2分或1分則不能接受。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法對左、右側(cè)結(jié)腸內(nèi)容物標(biāo)記效果的差異，升結(jié)腸與降結(jié)腸腸道擴(kuò)張程度的比較則采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)21例志愿者經(jīng)歷碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案的體驗(yàn)反饋進(jìn)行分析，認(rèn)為21例(100%)志愿者均能夠耐受此種準(zhǔn)備方案(表1)。

表1 碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案的耐受程度 [數(shù)量(%)]

應(yīng)用碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)殘留物質(zhì)的效果見表2。

表2 碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的標(biāo)記效果 [腸段數(shù)(%)]

5段乙狀結(jié)腸和5段直腸內(nèi)未發(fā)現(xiàn)殘留物質(zhì)，故無對比劑標(biāo)記，在評(píng)價(jià)時(shí)將其排除在外。合計(jì)總的結(jié)直腸內(nèi)容物的有效標(biāo)記為91.23%，碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的標(biāo)記效果良好，其中61.31%腸段為既被充分標(biāo)記又無對比劑偽影的最佳效果，27.73%腸段存在少量不影響診斷的對比劑偽影(圖1、2)。以志愿者為單位，分別計(jì)算每例志愿者左、右側(cè)結(jié)腸標(biāo)記效果的分?jǐn)?shù)均值，再計(jì)算按左、右側(cè)結(jié)腸分組后的平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，左側(cè)結(jié)腸為(4.56±0.56)分，右側(cè)結(jié)腸為(4.16±0.72)分，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.019，P=0.0502)，尚不能認(rèn)為左側(cè)結(jié)腸內(nèi)容物的標(biāo)記效果與右側(cè)不同。

通過碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備CT結(jié)腸成像獲得的圖像(圖3、4)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。合計(jì)92個(gè)腸段的三方面圖像評(píng)價(jià)均≥3分，故87.62%(92/105)腸段的圖像質(zhì)量可以接受。升結(jié)腸與降結(jié)腸腸道擴(kuò)張程度的差異情況見表4，升結(jié)腸的腸道擴(kuò)張程度優(yōu)于降結(jié)腸，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.501，P=0.00158)。

表3 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) [腸段數(shù)(%)]

表4 升結(jié)腸與降結(jié)腸的腸道擴(kuò)張程度比較 [腸段數(shù)(%)]

注：χ2=12.501，P=0.00158

討 論

由于腸內(nèi)殘留的糞便或液體會(huì)混淆對于結(jié)腸息肉的判定或遮蓋小型息肉，故傳統(tǒng)CT結(jié)腸成像通常在檢查前需要進(jìn)行嚴(yán)格的導(dǎo)瀉或清潔灌腸，目前常用的藥物如聚乙二醇、磷酸鈉、檸檬酸鎂等均會(huì)引起較為強(qiáng)烈的腹瀉，并且在短時(shí)間內(nèi)要求攝入量較大，使得多數(shù)患者對此耐受性較差[8-9]。本研究采用碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案，即不進(jìn)行劇烈的灌腸或?qū)a，利用鋇劑和碘劑共同標(biāo)記腸內(nèi)容物，并將比沙可啶用作使腸內(nèi)殘留糞便更加疏松的軟化劑來輔助提高標(biāo)記效果。Jensch等[10]將包括180 mL泛影葡胺、80 mL鋇劑和30 mg比沙可啶的CT結(jié)腸成像準(zhǔn)備方案與口服4L聚乙二醇溶液的結(jié)腸鏡準(zhǔn)備方案進(jìn)行了對比研究，結(jié)果證實(shí)受檢者更傾向于前者的方案。本研究與其準(zhǔn)備步驟和用藥劑量均不同，結(jié)果顯示，21例(100%)志愿者均能夠耐受碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案，其中17例(80.95%)志愿者未出現(xiàn)任何副反應(yīng)，15例(71.43%)志愿者沒有因?yàn)樵摐?zhǔn)備方案而影響正常排便規(guī)律，3例(14.29%)出現(xiàn)“腹瀉較重但可耐受”情況的志愿者中有2例存在多年慢性腹瀉的病史，此外，3例志愿者反饋該準(zhǔn)備過程時(shí)間較長，并且要求低渣飲食常會(huì)造成饑餓感，這也是其主觀接受程度未選擇5分等級(jí)的原因，總的來說，碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案的患者耐受程度良好。

鋇劑或碘劑作為CT結(jié)腸成像對比劑的有效性早已被廣泛證實(shí)，本研究采用綜合非離子型對比劑碘海醇和稀釋硫酸鋇混懸液的碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法，目前國內(nèi)外對于此種方法的研究較少，尤其是國內(nèi)更為欠缺。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸內(nèi)容物通過碘鋇聯(lián)合標(biāo)記后的有效標(biāo)記能夠達(dá)到91.23%，其中27.73%腸段存在少量不影響診斷的對比劑偽影，并且89.04%腸段內(nèi)殘留物質(zhì)的標(biāo)記充分性為100%，碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的標(biāo)記效果良好。Pollentine等[11]的研究也獲得了類似的結(jié)論，具體而言，第一組50例患者接受包括60ml碘劑、150 mL鋇劑和30 mg比沙可啶的CT結(jié)腸成像準(zhǔn)備方案，第二組50例患者僅接受100 mL碘劑準(zhǔn)備，結(jié)果顯示前者對于殘留糞便的標(biāo)記效果明顯優(yōu)于后者，獲得滿分5分標(biāo)記(75%～100%的殘留糞便被標(biāo)記)的腸段數(shù)占比分別為91.7%和71.3%，該研究未考慮對比劑偽影的影響。同樣，F(xiàn)letcher等[12]研究認(rèn)為采用鋇劑標(biāo)記時(shí)若結(jié)合碘劑可以提高檢查的特異性和標(biāo)記糞便的百分比。

左、右側(cè)結(jié)腸具有不同的胚胎起源，存在解剖組織、病理生理、致癌因素等方面的差異，故臨床中對于兩側(cè)病變的認(rèn)識(shí)與治療也相應(yīng)不同[7,13]。目前，對于CT結(jié)腸成像中左、右側(cè)結(jié)腸標(biāo)記差異的研究甚少。Neri等[14]研究顯示右側(cè)結(jié)腸(盲腸、升結(jié)腸)的標(biāo)記充分性優(yōu)于左側(cè)結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)，但將其歸因于攝入對比劑與CT檢查的時(shí)間間隔較短，故影響左側(cè)結(jié)腸的標(biāo)記。Keeling等[15]同樣得出結(jié)論，認(rèn)為右側(cè)結(jié)腸(盲腸、升結(jié)腸)的標(biāo)記充分性優(yōu)于左側(cè)結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)，且結(jié)腸近端的對比劑偽影更加顯著。本研究結(jié)果顯示左、右側(cè)結(jié)腸的標(biāo)記效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.019，P=0.0502)，尚不能認(rèn)為右側(cè)結(jié)腸內(nèi)容物的標(biāo)記效果與左側(cè)不同，考慮與以下因素有關(guān)：首先，本研究采用更貼近于臨床應(yīng)用的以脾曲為界區(qū)分左、右側(cè)結(jié)腸，而非將橫結(jié)腸排除在外；其次，將標(biāo)記的充分性與對比劑偽影情況結(jié)合在一起來制定評(píng)價(jià)標(biāo)記效果的等級(jí)；最后，21例志愿者樣本量較小，需擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步研究。

本研究通過三個(gè)方面來評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量，結(jié)果顯示81.90%腸段內(nèi)存留少量物質(zhì)即4～5分，其中9.52%腸段內(nèi)沒有殘留物質(zhì)，由此可見，碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備方案具有一定的腸道清潔效果。94.28%腸段能夠較好地被擴(kuò)張，其中升結(jié)腸、降結(jié)腸腸道擴(kuò)張程度在3～5分的腸段數(shù)占比分別為95.24%、85.72%，升結(jié)腸的腸道擴(kuò)張程度優(yōu)于降結(jié)腸，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00158)，Keeling等[15]的研究也得出同樣結(jié)論。在圖像偽影及清晰程度方面，92.38%腸段能夠達(dá)到3～5分，2.86%腸段存在嚴(yán)重影響診斷的大量偽影。總的來說，通過碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法有限腸道準(zhǔn)備CT結(jié)腸成像，87.62%腸段的圖像質(zhì)量滿足診斷要求，在臨床中可被接受。

本研究初步探討應(yīng)用碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的有限腸道準(zhǔn)備方案在CT結(jié)腸成像檢查中的可行性，存在以下局限性：①僅21例志愿者被納入研究，樣本量較小；②無法保證志愿者是否完全嚴(yán)格按照要求的腸道準(zhǔn)備步驟進(jìn)行配合；③評(píng)估志愿者對該方案的耐受程度時(shí)未將比沙可啶與對比劑分開討論，即未考慮比沙可啶與對比劑是否存在相互作用并影響受檢者的體驗(yàn)；④在腸道充氣擴(kuò)張前未對志愿者應(yīng)用解痙藥，獲得的擴(kuò)張程度數(shù)據(jù)可能會(huì)受此影響。上述局限性需要在今后的工作中進(jìn)一步完善研究。

綜上所述，應(yīng)用碘鋇聯(lián)合標(biāo)記腸內(nèi)容物法的有限腸道準(zhǔn)備方案在CT結(jié)腸成像檢查中具有可行性?；颊邔υ摲桨傅哪褪艹潭攘己茫⑶也捎玫怃^聯(lián)合的方法能夠較好地標(biāo)記腸內(nèi)容物，最終獲得高質(zhì)量的CT圖像來輔助診斷疾病，具有廣闊的應(yīng)用前景。