盛麗琴，馬海蓉，楊一萍

（南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 昆山 215300）

磁共振的彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）序列對急性腦梗死較為敏感，已成為臨床診斷急性腦梗死的主要依據(jù)。臨床工作中，部分患者出現(xiàn)急性腦梗死的癥狀，且癥狀持續(xù)時間＞1 h，并排除其他可能引起相關癥狀的疾病，但DWI未見明確新發(fā)梗死病灶，臨床上稱為“DWI陰性的急性腦梗死”。近年，注射用阿替普酶（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）靜脈溶栓治療應用廣泛[1-2]，但rt-PA靜脈溶栓后急性腦梗死患者DWI陰性的發(fā)生情況及診治分析報道較少。目前“DWI陰性的急性腦梗死”尚無統(tǒng)一的影像檢查時間界定，考慮到腦梗死急性期為2 周，本研究選取行rt-PA治療且發(fā)病2 周內(nèi)DWI陰性的急性腦梗死患者，分析此類患者的臨床特點，以防漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2020年6月我科收治的急性腦梗死且單純行rt-PA靜脈溶栓治療的所有患者97例均列入研究對象，均符合第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準，發(fā)病時間≤4.5 h，符合rt-PA靜脈溶栓的標準，完善頭部DWI檢查，并排除Todd麻痹、精神疾病、低血糖、骨折等類卒中疾病。研究對象或家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 根據(jù)頭部DWI結(jié)果，分為DWI陰性組16例、DWI陽性組81 例。收集患者臨床資料：年齡、性別、1 年內(nèi)吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、房顫病史、后循環(huán)梗死分布等，記錄發(fā)病至DWI時間、溶栓藥物劑量（0.6 mg/kg，0.9 mg/kg）、入院至靜脈溶栓時間（door to needle time,DNT）、發(fā)病至靜脈溶栓時間（onset to treatment time, OTT）等，檢測空腹血糖、纖維蛋白原（fibrinogen, Fib）、同型半胱氨酸（homocysteine,HCY）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein,LDL）、溶栓前美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評分、溶栓24 h后NIHSS評分。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布者以（±s）表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；選擇單因素分析中P＜0.05的變量作為自變量，以是否DWI陰性為應變量進行多因素Logistic回歸；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 rt-PA靜脈溶栓后DWI陰性與DWI陽性患者臨床資料比較 本研究入組患者97 例，DWI陰性組16 例（16.49%）、DWI陽性組81 例（83.51%）。所有患者均在發(fā)病6 h后完善DWI。組間基本資料、發(fā)病至DWI時間、DNT、OTT、溶栓藥物劑量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（表1）

2.2 rt-PA靜脈溶栓后DWI陰性與DWI陽性患者臨床特點比較 DWI陰性組LDL、溶栓前NIHSS評分、溶栓24 h后NIHSS評分低于DWI陽性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.031、0.000、0.000），DWI陰性組未見顱內(nèi)出血，DWI陽性組并發(fā)顱內(nèi)出血4 例（4.94%）。（表1）

2.3 Logistic回歸結(jié)果 多因素Logistic回歸分析顯示，LDL、溶栓前NIHSS評分是DWI陰性的影響因素（OR＝1.906、1.421，P＜0.05）。（表2）

表2 DWI陰性急性腦梗死患者危險因素Logistic回歸

3 討論

DWI是診斷急性腦梗死敏感的成像方式，發(fā)病2 h內(nèi)即可顯示呈高信號的缺血病灶，敏感性為90%～97.85%[3-4]，特異性為97%[3]。盡管如此，仍有不少研究顯示部分高度懷疑急性腦梗死的患者DWI檢查結(jié)果顯示為陰性。一項Meta分析納入3 236 例急性腦梗死患者，其中DWI陰性患者占6.8%[5]。在非致殘性急性腦梗死患者中，DWI陰性比例甚至高達29%[6]。本研究急性腦梗死患者DWI陰性的比率為16.49%，介于前兩者之間。急性腦梗死患者出現(xiàn)DWI陰性的原因可能有以下三方面：小卒中、超急性期腦梗死、后循環(huán)梗死[7]。

既往研究表明DWI陰性的檢出與發(fā)病至DWI掃描的時間有關，彭濤等[8]認為DWI陰性與DWI獲取時間＜6 h有關。本研究中所有患者均在發(fā)病6 h后完善DWI，DWI陰性組發(fā)病至掃描時間中位數(shù)為55.85 h，DWI陽性組為62.85 h，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.918），故可排除超急性期病灶對本研究DWI陰性檢出的影響。一項對小卒中的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，這類患者DWI陰性率為33%，其NIHSS評分中位數(shù)為2[9]。另一研究認為腔隙性梗死是DWI陰性的重要原因，這些小病灶可能超出了平面回波序列的分辨率或是信號噪聲比不足以發(fā)現(xiàn)這些早期病變[10]。本研究顯示，DWI陰性組溶栓前和溶栓后24 h NIHSS評分均低于DWI陽性組（P＜0.001），與既往研究結(jié)果一致[11]，表明小卒中患者更容易出現(xiàn)DWI陰性。本研究多因素Logistic回歸顯示溶栓前NIHSS評分低的患者易出現(xiàn)DWI陰性（OR＝1.421，P＜0.05），臨床上應予重視。

本研究顯示，DWI陰性組LDL水平低于DWI陽性組[(2.33±1.00)mmol/L vs. (2.89±0.91)mmol/L，P＝0.031]，多因素Logistic回歸顯示有一定影響（OR＝1.906，P＜0.05），與既往報道相似，高LDL水平往往提示存在大動脈粥樣硬化，更容易發(fā)生DWI陽性的腦梗死[12]。

納入5 項研究共計1 023 例急性缺血性腦梗死患者Meta分析結(jié)果顯示DWI陰性與后循環(huán)梗死有關，且與前循環(huán)梗死相比，后循環(huán)缺血的DWI陰性的幾率是前者的5倍[4]。后循環(huán)梗死增加DWI陰性率可能是由于后循環(huán)腦組織對于缺血的耐受能力較前循環(huán)強，側(cè)枝循環(huán)更加豐富；此外，腦干梗死更容易出現(xiàn)DWI陰性也可能與磁敏感偽影及掃描層厚等技術原因有關[13]。本研究DWI陰性組后循環(huán)梗死率為31.25%（5/16），雖高于DWI陽性組后循環(huán)梗死率14.81%（12/81），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量較小有關。

本研究結(jié)果顯示，DWI陰性組房顫患者為6.25%（1/16），低于DWI陽性組房顫患者占比24.69%（20/81），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量較小有關，與2019年的一項研究結(jié)果類似，房顫（OR＝0.25，P＜0.01）預示了DWI陰性的可能性較低[14]，可能與房顫所致的心源性腦卒中往往梗死面積較大有關。

本研究為回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，因排除了體內(nèi)留置金屬等原因未行DWI檢查的患者，導致總體樣本偏少，有待增加觀察病例彌補。