耿衛(wèi)杰

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

心臟瓣膜置換術(shù)治療風(fēng)濕性心臟病可明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)，及時(shí)有效緩解臨床癥狀，目前已成為治療該病的一種有效手段。由于術(shù)后恢復(fù)緩慢，特別是機(jī)械化瓣膜置換的患者，術(shù)后需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物，與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥不同程度影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間[1]。由于部分患者對(duì)長(zhǎng)期服用抗凝藥的客觀認(rèn)識(shí)不足，治療依從性較差，導(dǎo)致心功能無(wú)明顯改善反而惡化，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)效果，因此，做好心臟瓣膜置換術(shù)后患者的科學(xué)護(hù)理，有效提高抗凝效果，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和提高生活質(zhì)量，已成為心胸血管外科專(zhuān)科護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)，我科對(duì)接受心臟瓣膜置換術(shù)的患者，術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，積極開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，并對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療的科學(xué)護(hù)理提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料抽取2017-01—2019-03間在本院接受心臟瓣膜置換術(shù)的98例患者作為本次觀察對(duì)象。依據(jù)病史、查體、胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查均符合風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)及心臟瓣膜置換術(shù)治療指征。術(shù)后均按醫(yī)囑服用華法林抗凝治療。排除：(1)存在認(rèn)知及語(yǔ)言交流障礙者。(2)合并糖尿病、肺功能不全、腦血管疾病和(或)肢體偏癱者。(3)術(shù)后隨訪資料不全者。將2017-01—2018-02間入院的48例患者作為常規(guī)組：男19例，女29例；年齡37～63歲，平均44.82歲。心功能Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)28例。二尖瓣置換術(shù)28例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)7例，雙瓣置換術(shù)13例。將2018-03—2019-03間入院的50例患者作為延續(xù)組：男18例，女32例；年齡36～62歲，平均43.90歲。心功能Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)29例， 二尖瓣置換術(shù)30例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)8例，雙瓣置換術(shù)12例。2組患者基線資料比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)，均衡可比。

1.2護(hù)理方法

1.2.1 2組患者術(shù)后均實(shí)施常規(guī)護(hù)理 (1)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓、左房壓、血氧飽和度等生命體征。嚴(yán)格記錄24 h出入量。按時(shí)聽(tīng)診，注意瓣膜開(kāi)閉音質(zhì)。如出現(xiàn)血壓降低，中心靜脈壓升高，末梢循環(huán)差，聽(tīng)不到機(jī)械瓣開(kāi)閉聲音時(shí)，應(yīng)考慮機(jī)械瓣膜功能障礙可能，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。定期行心臟超聲檢查監(jiān)測(cè)機(jī)械瓣功能及狀態(tài)。術(shù)后48 h或拔除心包、縱隔引流管后，遵醫(yī)囑開(kāi)始口服華法林抗凝治療。根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。出院前向患者及家屬說(shuō)明機(jī)械瓣置換術(shù)后終身服用抗凝藥物的重要意義，使其理解術(shù)后抗凝管理的重要性。囑出院后嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥和定期門(mén)診復(fù)查，平時(shí)發(fā)生出血傾向和栓塞等征象時(shí)， 應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診[2]。

1.2.2 延續(xù)組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合延續(xù)護(hù)理 出院前由手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)理人員組成延續(xù)護(hù)理小組。共同制定延續(xù)護(hù)理的計(jì)劃，選派專(zhuān)科和理論知識(shí)扎實(shí)、工作經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的護(hù)理人員具體實(shí)施。(1)出院前向患者及家屬介紹延續(xù)護(hù)理計(jì)劃的目的和方法：建立延續(xù)護(hù)理登記本，內(nèi)容包括手術(shù)情況、出入院日期、家庭地址、患者電話、QQ、微信號(hào)碼、出院時(shí)恢復(fù)及華法林用量等。通過(guò)QQ、微信交流平臺(tái)建立交流通暢的延續(xù)護(hù)理平臺(tái)。發(fā)放科室自編的機(jī)械瓣膜置換術(shù)后自我管理監(jiān)測(cè)日志，指導(dǎo)患者和家屬準(zhǔn)確記錄心率、血壓、尿量、服藥情況及不良反應(yīng)、飲食和運(yùn)動(dòng)情況、心理狀態(tài)等自我監(jiān)測(cè)方法。教會(huì)患者及家屬關(guān)于心率等指標(biāo)正確的監(jiān)測(cè)方法和掌握口服抗凝藥物的使用原則。做好葷素搭配、少量多餐等合理膳食及科學(xué)運(yùn)動(dòng)等康復(fù)知識(shí)的指導(dǎo)。及時(shí)解答患者疑惑。通過(guò)QQ、微信交流平臺(tái)建立出院后交流通暢的延續(xù)護(hù)理平臺(tái)。(2)出院后定期電話隨訪：隨訪時(shí)間為出院后1個(gè)月內(nèi)為1次/周， 3個(gè)月內(nèi)1次/2周，3個(gè)月后1次/月， 5～15 min/次。必要時(shí)增加隨訪次數(shù)或上門(mén)隨訪。通過(guò)QQ、微信交流平臺(tái)等形式為患者提供高質(zhì)量的咨詢服務(wù)(高年資專(zhuān)科醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督解答的科學(xué)性及準(zhǔn)確性)和獲得可靠的反饋信息，以便隨時(shí)了解患者是否知曉出血等抗凝治療的并發(fā)癥的觀察點(diǎn)及用藥依從性和飲食、運(yùn)動(dòng)、心理狀態(tài)變化情況。(3)定期推送抗凝治療相關(guān)的科普文章實(shí)施再教育等護(hù)理干預(yù)措施：講解煙酒、咖啡及刺激性食物影響抗凝治療的不良影響。囑取術(shù)后90 d內(nèi)活動(dòng)應(yīng)限量。避免自行隨意增減抗凝藥物或者不科學(xué)的飲食、運(yùn)動(dòng)方式而加重病情。已婚者服藥期間應(yīng)做好避孕措施，以避免華法林致胎兒畸形等風(fēng)險(xiǎn)。如欲懷孕須及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用其他抗凝藥。因其他疾病就診時(shí)要提前向接診醫(yī)生說(shuō)明有心臟瓣膜置換術(shù)史和口服抗凝藥物史等。盡量避免接受核磁共振等影響瓣膜功能的檢查。并嚴(yán)格控制拔牙、種植牙等有創(chuàng)治療[3]。(4)心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心各種訴求，對(duì)于存在負(fù)性心理的患者，耐心傾聽(tīng)并給予其行之有效的心理疏導(dǎo)。告知患者良好心理狀態(tài)更有利于其病情的恢復(fù)，應(yīng)以積極的態(tài)度面對(duì)疾病。(5)定期復(fù)查：預(yù)約下次復(fù)查及抽血檢測(cè)。按照制定的PT、INR復(fù)查時(shí)間安排，于每次復(fù)查前1日發(fā)送復(fù)查提醒短信，提醒和督促患者按時(shí)復(fù)查。統(tǒng)計(jì)INR并繪制變化趨勢(shì)圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和配合醫(yī)生給予患者個(gè)體化指導(dǎo)。亦可建議患者間相互監(jiān)督用藥、INR 值監(jiān)測(cè)情況，鼓勵(lì)同伴教育者分享成功治療的經(jīng)驗(yàn)[4]。

1.3觀察指標(biāo)(1)抗凝治療依從性采用8條目Morisky用藥依從性問(wèn)卷測(cè)定(MMAS-8評(píng)分)[5]?？偡?分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明抗凝治療依從性越好。完整記錄，問(wèn)卷結(jié)果由專(zhuān)病隨訪小組根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一評(píng)定。(2)抗凝治療知識(shí)掌握程度[6]。共5個(gè)條目：抗凝的目的、 測(cè)定凝血時(shí)間、抗凝期間的飲食要求、影響華法林抗凝效果的藥物種類(lèi)、抗凝過(guò)量的危險(xiǎn)信號(hào)。每個(gè)問(wèn)題分為“掌握” 和“不掌握”。了解5項(xiàng)、4項(xiàng)、3項(xiàng)及以下者分別認(rèn)為是“完全掌握”、“部分掌握”和“不掌握”。(3)隨訪6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.12組不同時(shí)間點(diǎn)抗凝知識(shí)掌握程度和抗凝治療依從性MMAS-8評(píng)分出院后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)延續(xù)組患者對(duì)抗凝知識(shí)的完全掌握程度高于常規(guī)組，不掌握程度低于常規(guī)組，抗凝治療依從性MMAS-8評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)抗凝知識(shí)掌握程度和抗凝治療依從性MMAS-8評(píng)分

注：組間比較，*P<0.05

2.2并發(fā)癥2組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，其間延續(xù)組出現(xiàn)月經(jīng)出血過(guò)量1例、鼻出血1例，下肢靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%(3/50)。常規(guī)組月經(jīng)出血過(guò)量2例、鼻出血2例、一過(guò)性腦出血2例、下肢靜脈血栓形成3例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%(9/48)。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

延續(xù)性護(hù)理是在“ 以患者為中心”理念為指導(dǎo)，將優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)延伸至出院后，從而滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)延續(xù)性、連貫性、科學(xué)性的要求。心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者需終身抗凝，而良好抗凝治療依從性和抗凝知識(shí)的掌握程度，是有效預(yù)防血栓形成和循環(huán)栓塞的發(fā)生、保證瓣膜功能正常的關(guān)鍵[7]。我們?cè)诨颊呖鼓委熎陂g通過(guò)延續(xù)性護(hù)理,持續(xù)對(duì)患者及家屬開(kāi)展知識(shí)宣教、心理干預(yù)，以及飲食、運(yùn)動(dòng)等行為指導(dǎo)和遵醫(yī)行為監(jiān)督等護(hù)理措施，提高了患者的治療信心，同時(shí)有助于增加其抗凝干預(yù)的依從性和客觀認(rèn)識(shí)度，減少抗凝不當(dāng)引起的并發(fā)癥，有效保證了個(gè)體化、規(guī)范化的抗凝治療的效果。