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經(jīng)皮椎間孔鏡與改良PLIF手術治療老年性腰椎管狹窄癥的療效比較

2020-05-28 10:16朱現(xiàn)瑋周志平
中國血液流變學雜志 2020年3期
關鍵詞:孔鏡老年性微創(chuàng)

黃 群,朱現(xiàn)瑋,嚴 飛,徐 煒,徐 沁,周志平

(蘇州大學附屬張家港醫(yī)院,江蘇 張家港 215600)

腰椎管狹窄癥是一種常見的腰椎退行性病變,臨床多表現(xiàn)為長期反復腰腿痛、間歇性跛行,嚴重者可出現(xiàn)行走困難,甚至大小便困難、截癱等癥狀,嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。隨著老齡化社會的到來,腰椎管狹窄癥的發(fā)病率越來越高。對于病情較輕的患者,可采取非手術治療。對于保守治療無效,嚴重腰椎滑脫或腰椎側(cè)凸、后凸畸形的患者常需要手術治療。傳統(tǒng)的手術方式包括椎板切除、半椎板切除、椎間融合術,側(cè)重于完全減壓,臨床上取得了明顯的效果[2]。然而,椎板切除術可能會影響脊柱的穩(wěn)定性,并經(jīng)常伴隨不同程度的損傷和并發(fā)癥。而且術中出血多、創(chuàng)傷大、恢復慢,術后神經(jīng)粘連、脊柱損傷、肌肉損傷等其他并發(fā)癥也可能發(fā)生[3]。此外,老年患者通常合并嚴重的基礎疾病,身體耐受性差,手術風險大,而且術后患者需要長期臥床,不利于患者的術后康復。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展和手術器械的不斷更新,脊柱內(nèi)鏡也正在從椎間盤突出癥的治療轉(zhuǎn)向腰椎管狹窄癥的治療。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)已經(jīng)廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療并取得了良好的術后效果。與傳統(tǒng)開放性手術相比具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、患者滿意率高等優(yōu)點,越來越受到患者的青睞[4-5]。該手術技術穿過椎孔之間的自然間隙,對周圍組織創(chuàng)傷小,而且不需要切除椎板和破壞脊柱的穩(wěn)定性。本研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術和改良腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(PLIF)治療老年性腰椎管狹窄癥,比較兩種手術方式的臨床療效,為老年性腰椎管狹窄癥的治療提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月—2019年10月蘇州大學附屬張家港醫(yī)院收治的老年性腰椎管狹窄患者78 例,其中男性35 例,女性43 例;年齡50~85 歲。按照患者選取手術方式不同將其分為微創(chuàng)手術組(經(jīng)皮椎間孔鏡組,n=38)和開放手術組(改良PLIF組,n=40)。微創(chuàng)手術組男性14 例,女性24 例,年齡50~85 歲,平均年齡(68.39±9.23)歲。開放手術組男性21 例,女性19 例,年齡50~79 歲,平均年齡(65.48±8.27)歲。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。該研究經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會批準后實施。病例納入標準:(1)影像學診斷為腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療無效的患者,并以側(cè)椎管狹窄為主,主要狹窄節(jié)段在兩節(jié)以內(nèi);(2)診斷為以腰椎間盤突出為主要癥狀的單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者。

排除標準:(1)影像學顯示多節(jié)段狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎感染和腫瘤患者;(2)一般情況較差,合并有其他嚴重的慢性內(nèi)科疾病者;(3)合并精神狀態(tài)異常者,或合并認知障礙者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:開放手術組患者行椎板間開窗減壓內(nèi)固定術。患者全麻后取俯臥位,于病變節(jié)段后正中切口,長約8 cm,切開皮膚、皮下、深筋膜,沿腰背肌筋膜向兩側(cè)推移,縱行劈開后縱韌帶,沿棘突兩側(cè)切斷骶棘肌附麗,以電刀沿棘突、椎板、關節(jié)突骨膜下向兩側(cè)剝離,推移并顯露椎間小關節(jié),確認病變椎體無誤,于左右椎弓根開骨道,分別旋入椎弓根螺釘。切除病變節(jié)段椎板,鑿除下關節(jié)突,用槍鉗沿上關節(jié)突內(nèi)側(cè)減壓,仔細剝離黃韌帶和硬膜囊,處理并切除椎間隙間盤組織,取出髓核,檢查神經(jīng)根活動度好,根管及中央管無髓核殘留,椎間隙前方植入碎骨粒,Cage內(nèi)置入碎骨粒,置Cage 1 枚行椎體間植骨融合。安裝連接桿,緊固各連接系統(tǒng)。沖洗切口,止血,檢查硬膜囊周圍無骨粒,神經(jīng)根松解,切口內(nèi)各置入負壓引流管1枚,逐層縫合切口。

微創(chuàng)手術組患者行椎間孔鏡下減壓治療。(1)患者取側(cè)臥位,癥狀嚴重側(cè)在上,采用C臂機透視,定位腰椎棘突中線及手術節(jié)段,在距中線8~14 cm范圍內(nèi)進行體表定位,局部麻醉。(2)進行側(cè)路穿刺:采用關節(jié)突定位滑移技術,用20 G穿刺針,沿上關節(jié)突尖部方向穿刺,碰到骨性結(jié)構后,將針尖逐漸向下移動,出現(xiàn)落空感時,提示到達椎間孔,退回穿刺針至關節(jié)突位置,再次行正側(cè)位X線透視,追加少量局麻藥物。置入導絲后擴張管道逐級擴張后,將擴張管沿關節(jié)突再次向下滑移至椎間孔內(nèi),放入保護套管,利用保護套管尖部滑入椎間孔內(nèi),再次透視確認,調(diào)整保護套管的角度和方向,依據(jù)不同擴張管道應用配套環(huán)鋸去除上關節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)直至椎管外邊界。(3)置入工作通道并減壓:置入工作管道后應用內(nèi)窺鏡探查,如關節(jié)突骨性結(jié)構仍對神經(jīng)根顯露構成阻礙,內(nèi)窺鏡監(jiān)視下動力磨鉆對其適度擴大,切除部分纖維環(huán)及黃韌帶后探查神經(jīng)根,摘除突出的髓核組織。(4)進一步對椎管減壓:在側(cè)路內(nèi)窺鏡監(jiān)視下可見穿刺神經(jīng)根背側(cè)黃韌帶的塌陷并突破黃韌帶至神經(jīng)根背外側(cè),利用咬骨鉗去除增生肥厚的黃韌帶并對肥大的上關節(jié)突內(nèi)側(cè)進一步減壓,應用動力磨鉆打磨骨性增生結(jié)構,操作時側(cè)路內(nèi)窺鏡監(jiān)視下用舌形套筒尖端擋住神經(jīng)根,減少對神經(jīng)的刺激。最后探查硬膜囊或神經(jīng)根的腹側(cè)、背側(cè)均獲得減壓,上下移動內(nèi)鏡有1.5~2 cm長度的減壓范圍,減壓完成的標志為硬膜囊恢復正常搏動及外膜血管充盈;硬膜囊、神經(jīng)根恢復正常的形態(tài)和路徑;硬膜囊、行走神經(jīng)根和出口神經(jīng)根的全程減壓;硬膜囊神經(jīng)根周圍恢復有效空間;無明顯出血。縫合傷口后結(jié)束手術。

1.2.2 觀察指標:

1.2.2.1 圍手術期指標:觀察患者手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間及術后并發(fā)癥等指標。

1.2.2.2 疼痛程度評估:術前、術后3 d及術后3、6、12 個月記錄視覺疼痛擬評分(visual analogue scale,VAS)(0 分無痛,10 分劇痛);術前及術后3、6、12 個月評估Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[6]。

1.2.2.3 ODI評分:總分=(所得分數(shù)/5×回答的問題數(shù))×100%,分數(shù)越高表明功能障礙越嚴重。

1.2.3.4 手術效果評估:末次隨訪采用改良Macnab標準對治療效果進行評價:優(yōu),無疼痛及活動受限,恢復正?;顒蛹肮ぷ?;良,癥狀大部分緩解,偶爾疼痛,不影響工作及生活;可,癥狀改善,影響工作與生活;差,手術前后無變化甚至加重,需要再次手術治療。優(yōu)良率(%) =(優(yōu)+良)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 微創(chuàng)手術組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間均明顯低于開放手術組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表1)

表1 兩組患者手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后引流量比較(±s)Tab.1 Comparison of length of incision, intraoperative hemorrhage, volume of drainage after operation of patients from the two groups

表1 兩組患者手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后引流量比較(±s)Tab.1 Comparison of length of incision, intraoperative hemorrhage, volume of drainage after operation of patients from the two groups

組別 n 手術時間(min) 切口長度(cm) 術中出血量(mL) 住院時間(d)開放手術組 40 200.00±45.32 8.79±0.67 275.00±24.10 14.55±4.55微創(chuàng)手術組 38 124.10±35.43 0.86±0.62 32.76±12.50 7.82±1.96 t值 8.21 54.18 55.34 8.41 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者手術效果比較 微創(chuàng)手術組術后優(yōu)23例,良11 例,可4 例,優(yōu)良率為89.47%。開放手術組術后優(yōu)17 例,良15 例,可6 例,差2 例,優(yōu)良率為80.00%。微創(chuàng)手術組術后優(yōu)良率明顯優(yōu)于開放手術組,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.38,P<0.05)。

2.3 兩組腰椎疼痛程度、腰椎功能比較 兩組患者術前VAS評分、ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);微創(chuàng)手術組術后3 d、3 個月、6 個月VAS評分、ODI評分均優(yōu)于開放手術組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但術后1 年時,兩組患者VAS評分、ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表2、表3)

表2 兩組患者術前、術后VAS評分的比較(分,±s)Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative VAS scores from the two groups

表2 兩組患者術前、術后VAS評分的比較(分,±s)Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative VAS scores from the two groups

組別 n 術前 術后3 d 術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月開放手術組 40 7.47±0.63 4.68±0.35 3.57±0.33 2.29±0.25 1.51±0.40微創(chuàng)手術組 38 7.49±0.81 3.75±0.41 2.74±0.37 2.11±0.30 1.43±0.51 t值 0.12 10.79 10.47 2.88 0.77 P值 0.90 <0.05 <0.05 <0.05 0.44

表3 兩組患者術前、術后ODI評分的比較(分,±s)Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative ODI scores from the two groups

表3 兩組患者術前、術后ODI評分的比較(分,±s)Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative ODI scores from the two groups

組別 n 術前 術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月開放手術組 40 52.93±1.87 26.98±2.62 16.55±2.45 11.65±1.19微創(chuàng)手術組 38 53.21±2.00 19.42±1.95 15.74±1.39 11.50±1.35 t值 0.64 14.40 1.78 0.52 P值 0.52 <0.05 0.079 0.60

2.4 兩組術后并發(fā)癥 微創(chuàng)手術組術后并發(fā)癥發(fā)生率2.63%;其中1 例出現(xiàn)術后小腿內(nèi)側(cè)疼痛、麻木,給予脫水劑、地塞米松治療后,癥狀消失。開放手術組術后并發(fā)癥發(fā)生率12.50%;其中3 例出現(xiàn)患肢疼痛、無力情況,經(jīng)保守治療3 個月后癥狀緩解;2例出現(xiàn)術后切口感染、愈合不良,經(jīng)換藥、抗感染治療2 周后,恢復正常,切口愈合。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.67,P<0.05)。

3 討論

腰椎管狹窄癥的病因復雜,通常由腰椎間盤突出、黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生和骨贅形成引起[7]。腰椎管狹窄癥可分為中央性狹窄、椎間孔狹窄和側(cè)隱窩狹窄。腰椎管狹窄癥的合理手術方案是在不破壞脊柱穩(wěn)定性的情況下充分減壓,同時減少對韌帶和肌肉等軟組織的損害。擴大開窗、后路腰椎間融合術、全麻下經(jīng)椎間孔腰椎間融合術是治療腰椎管狹窄癥的常用手術方式[8]。對于不能耐受全身麻醉的老年患者,局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡減壓可有效提高手術安全性[9]。同時,患者在局部麻醉下保持清醒,這使得外科醫(yī)生能夠立即從患者獲得反饋。此外,老年患者常合并有骨質(zhì)疏松,術后椎弓根螺釘松動或椎間融合器移位的發(fā)生概率較高。經(jīng)皮椎間孔鏡技術是在局部麻醉下進行的,對后部結(jié)構的損傷較小,而且不需要額外的輔助內(nèi)固定,已經(jīng)成為腰椎管狹窄的首選治療方式。

Nellensteijn等[10]對經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡手術治療腰椎管狹窄癥的系統(tǒng)回顧顯示,69%~83%的患者報告結(jié)果令人滿意,并發(fā)癥發(fā)生率為0%~8.3%。本研究采用PTED治療腰椎管狹窄癥,比較PTED與傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術的療效和安全性。結(jié)果顯示,與開放手術組相比,微創(chuàng)手術組各項手術指標均有明顯改善。PTED治療老年性腰椎管狹窄患者,可明顯縮短手術時間、減少術中出血量、縮短患者住院時間,說明PTED具有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血少、術后并發(fā)癥較少等微創(chuàng)優(yōu)勢。對比兩組患者不同時期VAS評分和ODI評分發(fā)現(xiàn),術后兩組患者的疼痛程度和日常生活能力均較術前有明顯改善,且隨著隨訪時間的延長逐漸好轉(zhuǎn),隨訪12 個月時,兩組患者疼痛情況基本消失,日常生活能力基本正常;但是組間比較微創(chuàng)手術組術后各時間段VAS評分、ODI評分仍優(yōu)于開放手術組,且微創(chuàng)手術組術后優(yōu)良率明顯優(yōu)于開放手術組,說明經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療老年性腰椎管狹窄,可明顯改善患者疼痛癥狀,促進術后日常生活能力恢復,這與其他研究報道類似[11]。這些結(jié)果證明經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年性腰椎管狹窄癥,患者術后日常活動功能恢復快,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放式手術。在這項研究中,微創(chuàng)手術組沒有嚴重的并發(fā)癥,如腦脊液滲漏、出血或神經(jīng)損傷與文獻的結(jié)果基本一致[12-13],表明PTED治療腰椎管狹窄癥是安全有效的。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術與傳統(tǒng)的開放手術相比具有以下優(yōu)點:(1)PTED只需要局部麻醉,減少了麻醉劑對身體造成的損害。此外,由于局部麻醉使患者在手術過程中保持清醒,外科醫(yī)生可以隨時與患者溝通。(2)創(chuàng)傷小,皮膚切口僅需8 mm就可滿足手術要求。手術過程中不破壞椎旁肌肉或韌帶,也不影響脊柱的穩(wěn)定性。(3)受損的纖維環(huán)可以使用射頻消融技術進行修復。由于PTED是在纖維環(huán)之外進行的,因此可以最大限度地保持纖維環(huán)的完整性和脊柱的穩(wěn)定性[14]。此外,使用低溫等離子射頻技術,止血效果好,還能有效地降低術后神經(jīng)根黏連,減少術后復發(fā)幾率;(4)術后恢復快,由于手術創(chuàng)傷小,不破壞脊柱的穩(wěn)定性,術后第1天即可下地行走,可降低靜脈血栓形成、急性心腦血管疾病等并發(fā)癥的風險?;颊咝g后1 個月即可恢復正常工作生活。在同類手術中,PTED對患者造成的創(chuàng)傷最小,治療效果最好。

但該手術也存在明顯的不足:(1)經(jīng)皮椎間孔鏡手術視野有限,術中操作難度較大,不能有效地減壓中心狹窄性病變。(2)對施術者要求較高,學習曲線明顯陡峭。(3)在某些情況下,在經(jīng)椎間孔入路過程中,出口神經(jīng)根可能會受到刺激,導致術后感覺障礙[15]。部分患者術后仍有反復的下肢疼痛發(fā)生。因此,經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年性腰椎管狹窄應嚴格把握手術適應證,術前進行X線片、CT、MRI等檢查,明確責任椎體節(jié)段。而對于中央椎管狹窄、多節(jié)段狹窄椎管、腰椎間盤嚴重鈣化、腰椎滑脫與不穩(wěn)定的患者,由于手術視野受限等因素,療效欠佳,不建議使用該術式。

此外,在經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年性腰椎管狹窄癥過程中需要注意,老年性腰椎管狹窄常伴有神經(jīng)根管狹窄,手術應重點行神經(jīng)根管擴大成形術,術中應切除增厚的黃韌帶、部分上關節(jié)突及增生的椎體后壁骨贅,使神經(jīng)根管得到充分減壓。去除病灶后即可觀察到硬膜囊自主搏動,患者自覺癥狀得到改善。術中需注意手術區(qū)域充分止血。

本研究有一定的局限性。這是一項回顧性研究,隨訪時間較短,樣本量較小。評估PTED治療老年性腰椎管狹窄癥的確切療效需要較長的隨訪期和較多的病例數(shù)。

綜上所述,PELD減少了手術創(chuàng)傷,為脊柱提供了充分的減壓,改善了手術效果,改善了患者的生活質(zhì)量,是治療腰椎管狹窄癥的一種有效且有前景的治療方法。但需要嚴格把握手術適應證,術前必須明確責任節(jié)段,術中充分減壓,以獲得良好的手術效果。對于PTED和椎間孔成形術治療效果的長期維持,還需要進一步的研究。

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